【作 者】 沈磊，梅国江，徐纪庆

上海中医药大学附属龙华医院，上海市，200032

0 引言

精细化的医用耗材成本核算是院内医用耗材运营管理的重要组成部分，近年来医用耗材带量采购、可另行收费耗材“零加成”等改革政策一一落地，医用耗材的运营压力陡增；随着科学技术的飞速发展和新技术临床应用的加速，医用耗材的临床使用、投入量逐年攀升。相对于药品管理，医用耗材的管理起步较晚，投入较低，产品规格繁多，应用场景多样，结算模式更加特殊，故医疗机构对医用耗材的成本核算管理压力较大[1]。以精细化的成本核算为目标，通过调整相关系统及业务流程，实现实时且精准的医用耗材成本核算，避免因医用耗材成本核算中的跨周期运营数据偏差，影响管理层运营战略决策，下面针对存在的管理问题，结合实际情况，提出精细化医用耗材成本核算模式的思考。

1 药品管理与医用耗材管理成本核算模式的对比分析

药品与医用耗材一样，作为院内重要的临床诊疗物资，两类物质有很多的共同点，并且药品的精细化管理起步较早，资金占用更高，以至于传统的医用耗材成本核算管理方式大多参考药品的成本核算管理来进行，但因产品的特殊性差异，医用耗材如单纯地照搬药品的成本核算方式，无法满足日益增长的管理要求。

（1）出入库模式对比：医用耗材与药品一样，在医疗机构内一般都设中心库房，但在二级库房管理方式中有着明显的差异，药品二级库房一般由药剂科管理，有着严格的二级库房领用出库登记制度及标准的“进、销、存”管理方式，而传统的医用耗材的二级库管理一般都由临床科室自行保管，中心库房记录消耗，以领代耗模式严重。

（2）临床使用：相对于药品的医嘱化管理，医用耗材的临床使用，特别是高值医用耗材有着较大的随机性，无法完全像药品那样通过医嘱预先计划后再领取使用。

（3）仓储模式对比：医用耗材与药品相比，规格、型号更加繁多，而且高值医用耗材的单价相对高，再加上临床使用的随机性，故难以实现全品类的仓储。

（4）患者结算方式对比：首先，医用耗材与药品相比，缺少“商品名”这个项目，同类耗材的名称几乎一致，只在规格型号中有略微的差异，如一次性使用静脉留置针产品，不同生产企业生产的产品，注册证上产品名称一般都一致，但产品的医保编码信息、采购价格与结算价格、医保结算办法可能有较大差异，临床使用人员执行结算项目时极易发生错误；其次，医用耗材的临床使用有更大的随机性，无法像药品那样完全依靠医嘱、计划使用，往往是通过“补记账”方式进行，虽然差别只是一个“事前”、一个“事后”执行项目结算，但对于使用物资执行结算的准确性影响极大。

（5）成本核算方式对比：相对于药品管理标准的“进、销、存”成本管理方式，医用耗材的成本核算方式就显得多样。不拘泥于传统的“进、销、存”方式，经过多年的发展，医用耗材以领代耗、用后结算、零库存等方式不断出现，常常会出现成本核算周期前置/后置等问题，从而产生成本核算中的跨周期、成本核算的不精确等问题。药品管理与医用耗材管理成本核算模式对比分析如表1所示。

表1 药品管理与医用耗材管理成本核算模式对比分析Tab.1 The comparative analysis of cost accounting between drugs and medical consumables management

2 不同临床场景下医用耗材分类核算模式的思考

医用耗材在临床使用中往往会面临使用场景及产品特性的不同等因素，如要精细化的成本核算，就必须根据其场景及特性进行科学分类管理。在医疗机构内，根据医用耗材的使用场景一般可以分为住院、门诊；根据产品的收费特性可分为可另行收费医用耗材及不可另行收费医用耗材。可另行收费医用耗材中根据产品的临床使用风险及产品的价值又可分为高值医用耗材与一般医用耗材。不可另行收费医用耗材根据其使用的方式可大致分为可配套治疗项目使用的医用耗材与直接消耗医用耗材。将这些分类一一解析，找到合适的成本核算方式，思考与探索可实现、可复制、全覆盖的医用耗材分类成本核算模式。

2.1 住院场景

2.1.1 可另行收费医用耗材

在住院场景下，高值医用耗材大多在手术室内使用，使用环境比较集中，目前大多数医疗机构已经开始对高值医用耗材采取寄售制的用后结算方式，通过术后追溯、医疗器械唯一标识[2]（unique identification of medical equipment,UDI）扫描及电子标签（radio frequency identification,RFID）追踪等管理技术的实施及高值医用耗材智能管理柜的投入使用，高值医用耗材收费项目的准确性已接近100%。这种管理方式虽然避免了库存物资的成本占用，提升了执行收费项目的准确性，但因为采用寄售制的用后结算方式，通常会带来结算周期后置等问题，致成本核算出现跨周期的问题，影响成本核算的准确性。而通过临床结算点的调整，将临床高值耗材的使用成本在执行收费后实时扣除、记录成本，并以“预出库”方式记录，月底结算时再以院采购中心提交的高值耗材“出库”数据及患者住院号为单元进行“勾销”（见图1）。这避免医用耗材的管理特性，即高值耗材在临床使用中的随机性、临床执行收费项目的准确性、用后结算模式供货商开票时间的滞后性、成本核算周期前置等问题，导致医用耗材成本核算中的跨周期、成本核算不精确等问题的发生。

一般医用耗材与高值医用耗材相比，虽然单价相对较低，但使用量巨大、规格繁多且场景分散在各个病区中，目前很多医疗机构已经如火如荼地开展一体化供应链（supply processing distribution,SPD）项目建设，在二级库管理中投入病区条码医用耗材智能柜设备，配送采用“定数包”方式，结算方式则采用“定数包”的用后结算，但本质上依旧是“以领代耗”，只是通过“定数包”缩小了二级库的库存量，缩小了成本核算的差异值，而在成本核算管理中，“零加成”制度的执行，导致结算后置，出现了损耗率的盲区，收费项目执行的差错率提高了，因使用量较大，单价较低的一般医用耗材反而成为影响成本核算准确性的重要因素（见图2）。

2.1.2 不可另行收费医用耗材

根据财务及医保部门规定，医用耗材可分为“不可另行收费医用耗材”及“可另行收费医用耗材”。不可另行收费医用耗材不可向患者收取材料费，医用耗材的成本包含在治疗项目内，通过对医用耗材使用范围的分类，可将部分诊疗项目开展必须使用消耗的医用耗材进行归类，此类耗材参照“可另行收费”的一般医用耗材进行管理，同样执行UDI的扫描消耗，通过用后扫描识别本体的UDI标识与患者住院号记录消耗，以使用消耗记录进行科室成本核算的依据购销支付票据，以“定数包”的配送领用消耗数据作对比，进行固定周期的损耗数据统计、分析，经临床科主任及医务处核准后再进入相关科室的成本支出项，将相关货款支付给配送企业。

除配套治疗项目使用的不可另行收费医用耗材外，剩余无法归类的不可另行收费医用耗材可归类为直接消耗医用耗材，此类耗材多为灭菌棉球、检查手套、纱布敷料块等基础类产品，该类产品虽金额占比不高，但为纯成本支出项目，关系到成本率，也应加强管理。该分类产品多为病区住院患者护理所用，可考虑以单元科室、病区的每个结算周期住院人次或床位数为核算单位，以每个临床科室或病区为范围，通过同比或环比形成床单位或住院人次的平均消耗金额，根据该金额与院内管理及运营的目标作对比，制订下一周期绩效考核的目标来给予管控。

2.2 门诊场景

2.2.1 医嘱与自助设备结合的医用耗材成本核算管理

门诊场景下医用耗材的使用大多集中在一般医用耗材这个类别，并且品种相对单一，虽然也存在可另行收费与不可另行收费的支付类型差异，但可以将耗材与治疗项目进行关联，参考药品的开具和发物方式，门诊医师在医嘱执行操作时选择适合的医用耗材，结算系统根据医用耗材的支付属性进行分类核算，形成出库信息。患者在门诊收费处完成支付后，持卡或二维码凭证在“医疗器械自助取货机”领取医用耗材至医师处治疗使用。

2.2.2 科室直接领用的医用耗材成本核算管理

与病房一样，也存在无法归类的不可另行收费医用耗材，只是在门诊场景此类耗材的使用量已极少，在配合“定数包”的配送方式下，应尽量压缩门诊二级库的备货量，缩小单次消耗的领用量，按原有的以领代耗的成本核算方式，这对全院的成本核算影响极小。

3 医用耗材成本核算精细化管理的成效

通过对相关业务系统及流程的调整和再造，不断对医用耗材精细化管理模式进行改进和完善，进一步优化了工作流程，规范了业务操作，在很大程度上减少了医疗成本，降低了医疗风险，进而切实保障医疗安全，其成效主要表现为以下两个方面。

3.1 提高了医用耗材成本核算管理水平

结合使用场景、产品特性不同等因素，对医用耗材进行科学分类管理，找到合适的成本核算方式，探索更有针对性的医用耗材分类成本核算模式，能提高医用耗材成本核算管理水平。以高值医用耗材为例，通过调整临床结算点，将临床高值耗材的使用成本在执行收费后实时扣除、记录成本，并以“预出库”方式记录，月底结算时再以院采购中心提交的高值耗材“出库”数据及患者住院号为单元进行“勾销”，可减少高值耗材在临床使用中的随机性，提高临床执行收费项目的准确性，避免出现成本核算周期前置等问题，提高了成本核算的精确性。针对一般医用耗材，通过科学设置“定数包”有效减少了临床科室内医用耗材的备货量，提高了配送工作效率；通过开展医疗器械唯一标识（UDI）扫描收费，有效提高了收费项目执行的准确性；通过调整与设置结算节点，解决了成本核算跨周期的问题；通过避免损耗发生，降低损耗率，定期将院内认可损耗的医用耗材货款支付配送企业。

3.2 促进流程优化和程序规范化，降低成本

医用耗材的使用场景及产品特性不同，其成本核算模式也存在一定差异，针对不同医用耗材实施精细化管理能进一步优化耗材管理模式，促进采购程序规范化，并可实现数据的自动传输及系统联动，使耗材管理更加灵活，提高运转效率。同时，耗材管理水平提升后有助于降低耗材采购成本，缩减耗材字典目录数量，降低耗材使用量及耗占比指标，并能使临床医务人员有更多的时间用于照顾病患，降低医院人力开销及管理成本。

4 对存在问题的思考及对策建议

目前，医用耗材成本核算精细化管理仍然存在成本意识薄弱、部分人员知识储备不足、缺乏相关监督机制、信息系统落后、部门间衔接混乱等问题，导致医院管理难度加大，管理水平不高，耗材领用较随意，出现耗材浪费、丢失或损坏、采购成本增加甚至无法对耗材实施精准管理等现象。针对上述问题，应从以下途径解决。

（1）树立成本意识，提升专业素质。由院领导牵头，明确职责，充分调动各环节工作人员的积极性，认识到医用耗材成本控制的必要性，提升其责任感和参与感；引入单病种耗材管理模式，将耗材管控细化至具体科室及病种，减低耗材使用比例，减少不合理损耗。

（2）建立评估体系，与预算和绩效挂钩。建立并完善内部控制体系，对高耗占比科室实施专项治理，制订有针对性的量化指标，探索最佳分配方案；开展预算控制，进一步完善与绩效挂钩的考核机制。

（3）开展信息化建设，并与财务管理结合。建立兼顾采购、入库、使用、财务核算等功能的一体化信息系统，将多部门信息数据整合至一个平台上，建立医用耗材精细化管理信息平台，实现医用耗材的科学化管理，降低医院运营成本，提高经济效益。

5 结语

实现精细化成本核算管理，首先要实现临床收费项目执行的准确性，现阶段将高值医用耗材作为管理试点，通过临床结算点的调整，将临床高值耗材的使用成本在执行收费后实时扣除，并以“预出库”方式记录，月底结算时再以采购中心提交的高值耗材“出库”数据及患者住院号为单元进行“勾销”，避免医用耗材的管理特性，即高值耗材临床使用中的随机性，临床执行收费项目的准确性，用后结算模式供货商开票时间的滞后性，患者出院结算时间的不确定性，成本核算周期前置/后置等问题，从而导致医用耗材成本核算中的跨周期、成本核算的不精确等问题发生。待试点实施成功后，配合医疗器械唯一标识UDI系统全面推广，技术上可以保证一般医用耗材的收费准确性，将向全场景、全品类的医用耗材推广，且随着医疗器械唯一标识（UDI）最小销售单元定义逐步明确[3]，可实现全面的医用耗材精细化成本核算管理。