郑 硕 吴雅萱 王鑫媛 曹雅冰 宋洁露 张卫青

随着医疗模式的改变以及新技术和新理论在护理实践中的不断丰富和应用,护理观念得到更新,护士在临床工作中所面临的伦理道德问题也日益突出,其中重要的问题之一就是道德困境[1]。道德困境可导致职业倦怠、护患间关系破裂和离职率的上升，最重要的是影响护理的安全性和质量，并导致不良的结果[2]。既往研究显示道德韧性可为抵抗道德困境提供新的思路，因此其研究具有一定现实意义。而作为正在形成与发展的概念，国内对道德韧性的有关研究较少，因此本文对国外有关护士道德韧性的概念发展、特征、测量工具、影响因素、作用进行综述，旨在为国内护士道德韧性的深入研究提供参考。

1 道德韧性的概述

1.1 道德韧性的概念发展

韧性是一种已在生物学、心理学和社会学等背景下研究过的概念。从广义上讲，韧性被定义为“在逆境中成功反弹或成功应对的能力”[3]。而道德韧性是一个新兴的概念，它以韧性的概念和研究为基础，来解决临床实践中出现的道德困境，是一种将道德困境从消极经历转变为希望的能力[4]。道德韧性不仅涉及建立和培养个人驾驭道德困境的能力，还涉及建立道德实践文化的环境体系。

最早Oser等[5]认为道德韧性意味着在风险条件下表现良好。Lützén等[6]把道德韧性定义为一种独特的感觉，在任何情况下都觉得生活是有意义的。Monteverde[4]对道德韧性的操作性定义是在给定时间轴内道德痛苦的减少(经工具测量)。Lachman[7]对道德韧性的观点是“面对本质上是道德/伦理的逆境时，表达并采取正确和良好行动的能力和意愿。常运立等[8]在其研究中将道德韧性定义为成功应对道德逆境的高尚道德操守。Sala等[9]认为可以把道德韧性理解为一种美德并作为护理实践中的一种指导，是指护士能够在不损伤其道德完整性的情况下，对自己所面临的特定情况保持开放态度。基于以上观点，本文将护士的道德韧性定义为护士在护理实践中面临道德困境事件时，能够忠于其道德价值观的信念和能力。

1.2 道德韧性的特征

道德韧性包括6个概念特征[10]：(1)个人正直：道德韧性的一个重要特征就是坚持自己的信念来照顾患者。在面对具有挑战性的临床道德困扰事件时，保持自己的正直/价值观是至关重要的。(2)关系正直：它反映了个人正直与职业价值之间的动态关系，在承认他人价值观的基础上保持个人正直。(3)适应力：即抵御道德威胁来保持个人正直的能力。适应力是一种资源，可以减轻因道德痛苦或面对正直的威胁而被痛苦压倒和破碎的感觉，以便在整个过程中度过痛苦、学习和成长。(4)自我调节：能够注意到自己的身体、心理和情绪状态，并从焦虑、不安和困惑中恢复平静。(5)自我管理：在解决复杂伦理道德问题时能够保持个人正直是必要的。(6)道德效能：通过充分利用道德能动性和有效方式来识别和应对道德挑战的能力和信心。道德效能允许个人通过有效途径来驾驭道德困境。

2 护士道德韧性的测量工具

Rushon道德韧性量表(Rushton Moral Resilience Scale，RMRS)是由美国约翰斯·霍普金斯大学(Johns Hopkins University，JHU)的学者Rushon及其团队[11]于2021年编制而成，以跨学科医护人员为研究对象。此量表共包含17个条目、4个维度：对道德困境的反应(5个条目)、个人正直(3个条目)、道德效能(4个条目)和关系正直(5个条目)。采用Likert 4级评分法，部分条目反向计分，以量表总分作为道德韧性的评分，分数越高代表道德韧性越高。RMRS已经过包括护士在内的723名医疗相关专业人士验证，该量表的总Cronbach's α系数为0.84。目前所检索到可测量道德韧性的只有此量表，且还未有汉化版本。

3 护士道德韧性的影响因素

3.1 社会人口学因素

3.1.1 性别

在Spilg等[12]的研究中发现男性的道德韧性更强，这可能是因为护士行业以女性居多，而女性护士在面对道德困境事件时会有额外的风险。

3.1.2 年龄

Gibson等[13]对本科护生的调查发现年龄与道德韧性呈显著正相关。年轻的护士道德韧性更容易降低，他们可能特别容易受到道德困境的不利影响。随着年轻护士在临床护理的能力不断提高，所面临的复杂的道德伦理挑战也会更多[14]，如果自身无法有效调节这种情况，他们的道德韧性就会逐渐降低。

3.2 协调联系

Sala等[15]通过对16名重症监护病房(Intensive Care Unit，ICU)护士进行15次深度访谈，旨在了解如何实现ICU护理的道德韧性。共获取了3个主题，即自我意识、尊重和欣赏与道德生活，并发现协调联系性是道德韧性的核心。自我意识在评估日常护理实践中所面临的道德事件时发挥作用。尊重和欣赏为道德韧性的培养创造了条件。护士有私人生活和职业生活，私人生活与职业生活的交汇点以护士的道德生活为代表。协调联系发生在护士的道德生活中，表现为职业生活和私人生活的交集，而护士与患者和周围世界的协调联系为积极的生活体验创造了有利条件。这一结果说明对于道德韧性的培养，需要护士与患者及周围环境的协调联系，共同创建良好的道德实践文化。

3.3 同伴支持

Spilg等[12]调查发现护士的道德韧性与工作单位和同事间的支持相关，融洽的关系与高水平的支持可增强护士的道德复原力。因此，促进同事间关系发展，在尊重他人价值观的同时忠于自己的价值观，可能是在临床团队或组织的背景下提升个人道德韧性的方法。除了加强同事间的支持，也可以通过改善医院制度结构来培养护士道德韧性，创造对话和讨论空间、关于重点道德困扰事件的结构化汇报，以及由接受过道德实践培训的领导讲授课程等途径来增强护士道德韧性。

3.4 道德困扰与道德勇气

Gibson等[13]对护理本科生的道德困扰、道德勇气和道德韧性进行调查，旨在探索其中的相互关系，研究结果显示本科护生的道德勇气与道德韧性呈显著正相关，且具有较高程度道德韧性的护生较少受到道德困扰。Talebian等[16]通过调查144名重症加强护理病房(Intensive Care Unit，ICU)护士，发现护士的道德困扰与道德韧性之间存在正相关关系，当道德困扰增加时ICU护士会越来越多地使用韧性防御机制，这与 Gibson等[13]的研究结果较为一致。也说明道德韧性在面对道德困扰时很重要，培养与道德韧性相关的能力可以帮助护士减轻其工作中面临的道德挑战[17]。

4 护士道德韧性的作用

4.1 促进护士心理健康水平

高水平道德韧性与较低压力、焦虑和抑郁等相关心理问题水平有关，对心理健康结果产生有益影响[12]。Spilg等[12]在调查开始前做出假设模型，结果也验证了这一假设：道德韧性显著缓解了潜在道德困扰事件(potentially morally distressing events，PMDEs)所带来的道德痛苦，而PMDEs是道德困扰和不良心理健康状况的触发因素。在另一项研究中[18]，作者采用RMRS和Maslach职业倦怠—人性化服务量表(The Maslach Burnout Inventory Human Services Survey，MBI-HSS)分析道德韧性与职业倦怠的关系，其中的数据表现出RMRS中对道德逆境的反应和关系正直分量表与MBI-HSS中的情绪衰竭分量表相关。随着对道德逆境反应与关系正直分量表得分的提高，护士情绪衰竭也在下降。

4.2 抵抗道德困境的途径

2016年8月，美国JHU护理学院举办了一场名为“科学现状：将护理中的道德困境转化为道德韧性”的研讨会[19]。研讨小组就解决道德困扰和在4个领域建立道德韧性达成共识：实践、教育、研究和政策。Lachman[7]和Rushton等[20]也指出面对道德困境制定应对策略来发展道德效能的重要性，这与Young等[21]对道德韧性文献的概念分析一致。逆境是韧性的一个决定性特征，与其将道德困境视为消极因素或需要消除的事件，不如在道德困境中学习并逐渐建立道德韧性。培养道德韧性以减少道德困扰和倦怠的有害影响，已被提议作为一种有效的方法，通过培养护士的道德韧性可以来增强他们的道德信心和能力。

4.3 缓解职业倦怠及降低离职率

护士的职业倦怠率在35%～45%[22-23]，尤其是在高风险科室工作会增加职业倦怠的风险，如急诊和ICU。护士在这些科室将面临更强的工作压力，增加倦怠症状[24]。在Antonsdottir等[18]对医护人员(其中75%为护士)的职业倦怠与道德韧性关系的研究中可以发现，道德韧性对于职业倦怠和离职意愿具有保护性作用，这一结果可用于评估或改变护士在临床工作中所面临的风险。也说明对于在高压下工作的护士，制定干预措施和培养道德韧性有利于增强其工作适应力。这也需要个人与组织共同努力创建临床实践环境，以减轻职业倦怠和增强道德韧性，同时减轻导致道德困扰的因素。

5 总结及启示

Guzys[25]在美国重症监护护士协会(American Association of Critical-Care Nurses,AACCN)“4A”模型的基础上结合社会学中的微观、中观和宏观概念开发了一个新的道德困扰理论模型，旨在为护理实践中道德韧性干预措施的发展提供理论框架。本文将根据此理论模型对道德韧性的研究进展作出总结与启示。

5.1 宏观——政策制定与组织支持

道德韧性不太可能在不强调道德实践文化的环境中蓬勃发展[26-27]，因此不仅是在临床护士之间，组织与行业都需要认识和培养道德韧性。改善护士间整体道德氛围包括建立护理伦理委员会、道德论坛、专业的咨询机构等[28-29]，以及提高管理人员与从业人员之间的沟通透明度。护理伦理委员会需要采取各层护理人员的意见来制定政策与改革，鼓励护士积极参加有关研讨会。在面对复杂的伦理道德问题与实施干预措施时，护理伦理委员会可以帮助和支持护士并督促他们积极进行跨学科间的交流。未来，国内由护士主导的道德韧性质量改进项目还可以包括具体流程的设计、对护士道德韧性的常规评估、确定影响因素、制定有针对性的干预措施，而这些发展需要政策与组织支持。我们也可以着眼于支持性网站的构建、营造基于信任与开放的工作环境以及消除跨学科交流的障碍。同时开发针对临床道德韧性培养环境的评价体系，并广泛吸纳临床医护人员意见。

5.2 中观——护士道德韧性的培养

道德韧性的培养可通过了解其特点来进行针对性干预，Rushon[30]提出“重新布线”大脑的方法，有关“神经可塑性”的研究证明为了适应不熟悉的情况或环境的变化，大脑有能力通过创造新的神经连接来重新组织[31]。而正念冥想可增强大脑调节情绪的能力，生物反馈、瑜伽、太极及呼吸训练等也可以帮助大脑更好地适应道德困境[32]。然而这些方法需要进一步的干预来评估它们在道德韧性培养中的有效性。美国JHU护理学院和医院发起了名为关于道德教育的MEPRA项目(the Mindful Ethical Practice and Resilience Academy,MEPRA)的项目，结合正念、道德胜任力、沟通、韧性的培训来帮助护士更好地应对道德挑战，此项目还包括高仿真模拟训练。Baker-Townsend等[33]建议将道德韧性纳入本科护理教育中，对学生进行道德困扰和道德韧性的概念教育是帮助学生理解和发展应对模式的一种方法，并提出可以采用道德痛苦事件的模拟体验、心理健康急救课程、心理训练、在线道德压力管理计划、健康生活课程等方法进行训练。护生的压力和潜在的道德困扰会对他们的学习、幸福感和护理能力产生不利影响，这也凸显出了培养护生道德韧性的重要性。对护生道德韧性的培养可为其进入临床工作做出铺垫，提前开发关于提升道德韧性技能的课程，可使在护生真正走入临床后更自如地面对护理实践中的困境，减少职业倦怠与离职的机会。

5.3 微观——护士道德韧性研究发展

近年来，Rushon及其团队对道德韧性的发展做出了很大贡献，从概念分析[21]、定性分析[10]到量表的研制[11]及横断面调查[12,18]等在一步步完善。发展护士道德韧性是必要的，尤其是在急诊和ICU,护士的心理健康水平也出现了变化,所面临的道德伦理事件的几率也更高，关文洁等[34]通过调查发现74.9%的急诊护士存在不同程度的心理健康风险,心理健康的受损程度明显高于普通人群。我国护士道德韧性的研究还处于初步阶段，需借鉴外国经验，并且国内目前并未有关于护士道德韧性的量性研究，归其原因我们缺乏有关量表的汉化与研制。未来，相关学者可探讨RMRS在中国护士群体中的应用效果或研制本土化量表，在了解其现状及影响因素的基础上进一步制定干预措施，帮助护士培养与增强道德韧性。