王 付

自王怀隐《太平圣惠方》和张子和《儒门事亲》提出“十八反”配伍禁忌以来，诸多医家的诊疗思维受到该言论的禁锢，客观上导致了本应取得显著疗效的诸多常见病、多发病和疑难病的中医治疗受到遏制。医者当反思张仲景在《伤寒杂病论》的治病用方、用药中为何不存在所谓的中药“十八反”配伍禁忌，只有做到不受该理论的限制，才能取得更佳的疗效。笔者总结数十年临床中运用经方合方“十八反”配伍用药辨治各科杂病的经验，不仅没有发现“十八反”配伍用药有不良反应，反而在临床中取得了预期最佳治疗效果[1-3]，于此试举骨关节疾病的辨治案例介绍如下。

1 赤丸、乌头汤、黄连粉方、附子花粉汤与藜芦人参汤合方辨治颈椎管狭窄症案

夏某，男，38 岁，河南人，2017 年12 月3 日初诊。患者有多年颈椎管狭窄症病史，服用中西药未能有效控制症状，遂前来诊治。刻诊：上肢麻木疼痛，时时全身皮肤瘙痒，四肢无力，全身僵硬不灵活，肌肉沉重，行走不利，大、小便无力，夜间尿频，手足不温，倦怠乏力，口苦，舌质淡，苔白厚腻，脉沉弱。西医诊断：颈椎管狭窄症。中医诊断：痹证，辨为寒痰夹虚，风痰夹热证。治当温阳化痰，益气降逆，息风化痰。予赤丸、乌头汤、黄连粉方、附子花粉汤与藜芦人参汤合方，药用：制川乌10 g，生半夏12 g，茯苓12 g，细辛3 g，黄芪10 g，白芍10 g，麻黄10 g，黄连12 g，制附子10 g，天花粉12 g，红参10 g，藜芦1.5 g，生姜10 g，大枣12枚，炙甘草12 g。6剂，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮50 min，去滓取药液，每日分早中晚3次服。

2017年12月10日二诊：上肢麻木疼痛减轻，仍全身皮肤瘙痒，以前方变藜芦为3 g，6剂。

2017 年12 月17 日三诊：上肢麻木疼痛进一步减轻，仍四肢无力，以前方变红参为12 g，6剂。

2017 年12 月24 日四诊：上肢麻木疼痛较前又有减轻，仍肌肉沉重，以前方加白术24 g，6剂。

2017年12月31日五诊：上肢麻木疼痛明显减轻，仍大、小便无力，以前方变制附子为12 g，6剂。

2018年1月7日六诊：上肢麻木疼痛基本消除，口苦明显减轻，仍全身肌肉僵硬，以前方变天花粉为24 g，6剂。

2018 年1 月14 日七诊：诸症基本缓解，又以前方治疗150 余剂，诸症悉除；之后，又以前方120 余剂巩固治疗效果。随访2年，一切尚好。

按根据上肢麻木、手足不温辨为寒；根据全身僵硬、肌肉沉重辨为湿；因苔白厚腻辨为痰；又因全身皮肤瘙痒、苔腻辨为风痰；因倦怠乏力、脉沉弱辨为气虚；因口苦辨为热。以此辨为寒痰夹虚，风痰夹热证。方以赤丸温化寒痰；以乌头汤温阳通经，补益气血，缓急止痛；以黄连粉方清热燥湿；以附子花粉汤温通散结，清热和阴；以藜芦人参汤益气息风化痰[4]。方药相互为用，以取其效。

2 当归四逆汤、乌头汤、附子半夏汤、附子花粉汤与藜芦人参汤合方辨治股骨头缺血性坏死案

郑某，女，49 岁，河南人，2018 年2 月24 日初诊。患者有多年股骨头缺血性坏死病史，服用多种中西药物未能有效控制症状。刻诊：髋关节及膝僵硬疼痛如针刺，骶髂关节活动受限，手足不温，脚麻木，怕冷，不思饮食，大便溏泄，口干欲饮热水，舌质淡红夹瘀紫，苔腻黄白夹杂，脉沉弱。西医诊断：股骨头缺血性坏死。中医诊断：痹证，辨为寒痰夹瘀，气虚夹风证。治当温化寒痰，活血化瘀，益气息风，兼清郁热。予当归四逆汤、乌头汤、附子半夏汤、附子花粉汤与藜芦人参汤合方，药用：当归10 g，白芍10 g，桂枝10 g，细辛10 g，通草6 g，制川乌10 g，麻黄10 g，黄芪10 g，生半夏12 g，制附子10 g，天花粉12 g，红参10 g，藜芦1.5 g，生姜10 g，大枣25 枚，炙甘草10 g。6 剂，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮50 min，去滓取药液，每日分早中晚3次服。

2018 年3 月3 日二诊：髋关节僵硬疼痛略有减轻，仍不思饮食，以前方加山楂24 g，6剂。

2018 年3 月10 日三诊：髋关节僵硬疼痛较前减轻，仍怕冷，以前方变制附子为12 g，6剂。

2018年3月17日四诊：髋关节僵硬疼痛较前又有减轻，仍大便溏泄，以前方变红参为12 g，6剂。

2018年3月24日五诊：髋关节僵硬疼痛进一步减轻，仍不思饮食，以前方变山楂为30 g，6剂。

2018 年3 月31 日六诊：髋关节僵硬疼痛明显减轻，仍有轻微痛如针刺，以前方变白芍、桂枝为各15 g，6剂。

2018年4月7日七诊：诸症基本缓解，又以前方治疗150余剂，诸症基本悉除；之后，又以前方继续巩固治疗效果。随访1年，一切尚好。

按根据髋关节僵硬疼痛、手足不温、怕冷辨为寒；根据关节僵硬、脚麻木、苔腻辨为风痰；因疼痛如针刺辨为瘀；因不思饮食、倦怠乏力、大便溏泄、脉沉弱辨为气虚，以此辨为寒痰夹瘀，气虚夹风证。方以当归四逆汤温阳通经，益气补血，缓急止痛；以乌头汤温阳散寒，益气补血，缓急止痛；以附子半夏汤温阳化痰[5]；以附子花粉汤温通散结，兼清郁热；以藜芦人参汤益气息风化痰。方药相互为用，以取其效。

3 乌头汤、桂枝人参汤、赤丸、附子花粉汤与藜芦人参汤合方辨治骨关节炎案

许某，男，49岁，河南人，2017年12月16日初诊。患者有多年骨关节炎病史，近由病友介绍前来诊治。刻诊：全身关节肿胀疼痛如针刺，活动后或天气变化时加重，晨起关节僵硬，关节活动受限，肌肉时时如虫行状，手足不温，自汗，倦怠乏力，大便溏泄，口淡不渴，舌质淡红夹瘀紫，苔白厚腻夹黄，脉沉弱。西医诊断：骨关节炎。中医诊断：痹证，辨为阳虚寒瘀夹风痰证。治当益气温阳，活血化瘀，息风化痰。予乌头汤、桂枝人参汤、赤丸、附子花粉汤与藜芦人参汤合方，药用：制川乌10 g，白芍10 g，黄芪10 g，麻黄10 g，桂枝12 g，干姜10 g，白术10 g，红参10 g，生半夏12 g，茯苓12 g，细辛3 g，附子10 g，天花粉12 g，藜芦1.5 g，生姜10 g，大枣12 枚，炙甘草12 g。6 剂，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮50 min，去滓取药液，每日分早中晚3次服。

2017年12月23日二诊：关节肿胀疼痛减轻，仍晨起僵硬，以前方变细辛为6 g，天花粉为24 g，6剂。

2017年12月30日三诊：关节肿胀疼痛较前减轻，仍自汗，以前方变白术、白芍为各20 g，6剂。

2018 年1 月6 日四诊：关节肿胀疼痛较前又有减轻，仍大便溏泄，以前方变白术、茯苓为各24 g，6剂。

2018 年1 月13 日五诊：关节肿胀疼痛进一步减轻，关节僵硬基本消除，仍倦怠乏力，以前方变红参为12 g，6剂。

2018年1月20日六诊：大便正常，仍倦怠乏力，以前方变红参为15 g，6剂。

2018 年1 月27 日七诊：倦怠乏力明显好转，以前方6剂继服。

2018年2月3日八诊：诸症基本缓解，又以前方治疗130 余剂，诸症基本消除；之后，又以前方150 余剂巩固疗效。随访1年，一切尚好。

按根据关节疼痛、天气异常变化加重辨为寒；根据疼痛如针刺辨为瘀；因手足不温、自汗辨为阳虚；因关节时时如虫行走辨为风；因倦怠乏力辨为虚。以此辨为阳虚寒瘀夹风痰证。方以乌头汤温通阳气，益气补血，缓急止痛；以桂枝人参汤益气温阳通经；以赤丸温化寒痰；以附子花粉汤温通散结，兼清郁热益阴；以藜芦人参汤益气息风化痰。方药相互为用，以取其效。

4 桃核承气汤、白虎汤、附子半夏汤、附子花粉汤与藜芦人参汤合方辨治感染性膝关节炎案

孙某，女，57 岁，河南人，2018 年6 月1 日初诊。患者有2年感染性膝关节炎病史，服用中西药未能有效控制症状，近由病友介绍前来诊治。刻诊：膝关节肿胀灼痛（体温38.9 ℃左右），活动受限，关节僵硬，时有肌肉痉挛，大便干结，倦怠乏力，口渴欲饮水，舌质淡红夹瘀紫，苔腻黄白夹杂，脉沉弱。西医诊断：感染性膝关节炎。中医诊断：痹证，辨为瘀热气虚，风痰夹寒证。治当泻热祛瘀，益气温通，息风化痰。予桃核承气汤、白虎汤、附子半夏汤、附子花粉汤与藜芦人参汤合方，药用：桃仁10 g，桂枝6 g，大黄12 g，芒硝6 g（冲服），石膏50 g，知母20 g，制附子10 g，生半夏12 g，天花粉12 g，藜芦1.5 g，红参10 g，生姜10 g，大枣12枚，炙甘草12 g。6剂，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮50 min，去滓取药液，每日分早中晚3次服。

2018 年6 月8 日二诊：灼痛减轻，仍关节僵硬，以前方变天花粉为24 g，6剂。

2018年6月15日三诊：大便正常，仍倦怠乏力，以前方变红参为12 g，6剂。

2018 年6 月22 日四诊：灼痛较前又有减轻，仍关节活动受限，以前方变生半夏为15 g，制附子为12 g，6剂。

2018 年6 月29 日五诊：关节活动受限较前减轻，大便略溏，以前方变大黄为9 g，6剂。

2018年7月6日六诊：关节灼痛基本消除，体温正常，仍口渴，以前方变天花粉为30 g，6剂。

2018 年7 月13 日七诊：关节灼痛未再发作，体温正常，仍肌肉痉挛，以前方变石膏为24 g，知母为10 g，藜芦为3 g，6剂。

八诊：诸症基本消除，又以前方治疗60 余剂，诸症悉除；之后，又以前方30余剂巩固治疗效果。随访1年，一切尚好。

按根据关节肿胀疼痛、口渴辨为热；根据肌肉痉挛、苔腻辨为风痰；因大便干结、舌质红夹瘀紫辨为瘀热；因舌质淡红、苔腻黄白夹杂辨为寒热夹痰；因倦怠乏力辨为虚，以此辨为瘀热气虚，风痰夹寒证。方以桃核承气汤泻热祛瘀，益气通经；以白虎汤清泻郁热；以附子半夏汤温通燥湿化痰；以附子花粉汤温通散结，清热益阴；以藜芦人参汤益气息风化痰[6]。方药相互为用，以取其效。

5 半夏泻心汤、乌头汤、黄连粉方、附子半夏汤、附子花粉汤与藜芦人参汤合方辨治腰椎骨质增生、增生性颈椎炎案

程某，男，57 岁，河南人，2018 年5 月4 日初诊。患者有多年腰椎骨质增生、增生性颈椎炎病史，服用中西药未能有效控制症状，近由病友介绍前来诊治。刻诊：腰部酸软困重，左下肢麻木、灼痛，时时抽搐，颈背疼痛，手指麻木，四肢无力，行走活动受限，恶心，呕吐，食凉加重，手足不温，时时抽搐，怕冷，倦怠乏力，口苦，舌质淡红，苔厚腻黄白夹杂，脉沉弱。西医诊断：腰椎骨质增生、增生性颈椎炎。中医诊断：痹证，辨为湿热夹寒，气虚风痰证。治当清热燥湿，温阳散寒，益气降逆，息风化痰。予半夏泻心汤、乌头汤、黄连粉方、附子半夏汤、附子花粉汤与藜芦人参汤合方，药用：生半夏12 g，黄芩10 g，红参10 g，黄连24 g，制川乌10 g，黄芪10 g，白芍10 g，麻黄10 g，制附子10 g，天花粉12 g，藜芦1.5 g，生姜10 g，大枣12枚，炙甘草12 g。6 剂，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮50 min，去滓取药液，每日分早中晚3次服。

2018年5月11日二诊：腰部酸困、颈背疼痛减轻，仍灼热，以前方变黄芩为20 g，6剂。

2018 年5 月18 日三诊：腰部酸困、颈背疼痛较前又有减轻，灼热好转，仍抽搐，以前方变藜芦为3 g，白芍为30 g，6剂。

2018 年5 月25 日四诊：腰部酸困基本消除，口苦减轻，仍四肢无力，以前方变红参为12 g，6剂。

2018 年6 月1 日五诊：手指麻木较前减轻，仍恶心、呕吐，以前方变生半夏为15 g，6剂。

2018年6月8日六诊：手指麻木较前又有减轻，手足较前温和，行走活动受限较前明显好转，以前方6剂继服。

2018 年6 月15 日七诊：诸症基本缓解，又以前方治疗120 余剂，诸症基本悉除；之后，又以前方100 余剂巩固治疗效果。随访1年，一切尚好。

按根据腰部酸软困重、灼热辨为湿热郁结；根据手足不温、怕冷辨为寒；因恶心、呕吐辨为气逆；因手足麻木抽搐、苔腻辨为风痰；因倦怠乏力、脉沉弱辨为气虚，以此辨为寒热气虚风痰证。方以半夏泻心汤清热温通，益气降逆[7]；以乌头汤温阳通经，补益气血，缓急止痛；以黄连粉方清热燥湿；以附子半夏汤温通燥湿化痰；以附子花粉汤温通散结，清热和阴；以藜芦人参汤益气息风化痰。方药相互为用，以取其效。