王慧，周全

（1.河南中医药大学，河南 郑州 450000；2. 河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000）

0 引言

干燥综合征（Sjogren syndrome, SS）是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫性疾病，临床以口、眼、皮肤干燥、腮腺肿大等外分泌腺体受损为特点[1]，可累及呼吸、消化、血液等系统[2]，严重危害患者身心健康。目前SS病因尚不明确，且尚无满意的治疗措施，现有的治疗方案均不能持久性缓解SS患者临床症状。中医古籍中无该病的具体记载，根据患者口干、吞咽食物需服水送服，皮肤干燥等津液缺少特点，现代医家将其命名为“燥痹”，并提出“滋阴润燥”的治疗大法[3]，中医治疗SS频传捷报[4]。然非所有SS患者均属阴虚津亏证候，文献调查显示，SS患者存在脾虚络瘀[5]、脾虚湿胜[6]、脾虚津亏[7]等脾虚相关证型，单纯滋阴润燥对其疗效欠佳，周乃玉[8]教授、寇秋爱教授[9]亦从脾入手治疗SS。周全为河南中医药大学第一附属医院副教授、副主任医师、博士、硕士生导师，有着丰富的风湿免疫疾病治疗经验，其认为SS脾虚证型临床常见，其病机往往错综复杂，常涉及胃、肺、肾，治疗当以补脾为本，从脾胃、脾肺、脾肾论治，随证加减，方能整体调治从而改善SS临床症状。笔者有幸可跟随周教授学习，获益匪浅，现介绍如下：

1 SS病机

《内经》言“燥胜则干”，燥性干涸，易耗伤津液，脾为湿土，故易被燥邪所伤。喻嘉言曰“脾胃者土也，土虽喜燥，然太燥则草木枯槁”，《医醇剩义》[10]亦云：“脾本喜燥，但燥热太过，则为焦土，而生机将息，令人体疲便硬，反不思食。此如亢旱之时，赤地千里，禾稼不生也” 。SS患者燥邪顽固，往往超出脾土承担的范畴，燥邪持续不解，不断耗灼脾土阴液，日复一日，终损及脾阴，严重可由阴及阳，致脾土虚弱，津亏土燥。

燥的本质为津液亏虚，津液代谢离不开脾胃、肺、肾的作用，其中脾位居中焦，承担着呈上启下的重要作用。《素问·经脉别论》[11]云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，水谷在胃中初步受纳腐熟，在肾温煦下经脾、小肠运化后产生水液，水液由小肠分清泌浊、大肠传化后产生对机体有营养作用的津液。脾运化津液，津液经脾传送于肺，通过肺的宣发之能散布全身，或经脾“灌溉四方”之功，直接扬布五脏六腑。脾承担着运化水谷、传送津液的任务，故若脾失健运，津液代谢则发生异常。同时津液代谢亦离不开胃、肺、肾的作用。若脾胃健运，枢枑得利，水谷运化正常，则津液生成源源不断；脾肾温煦之力适宜，水液气化正常；脾肺通条，水道运行通利，则津液可经水道遍布全身，从而五脏筋骨肌肤得以滋养。若脾胃、脾肺、脾肾功能异常，一则津液生成不足，津亏则燥；二则不能化生津液之水谷或留于胃肠，日久生热化湿；三则已生津液散布异常，或气化不足，或散布异常，留滞之津液或聚痰成饮，变生他病。

SS的发生不仅与津液缺少相关，亦与气血不足、气机失调相关。脾与在气血生成及气机运行中承担重要作用。李东垣言“脾胃不足，百病之始生”，脾为后天之本，称为太阴湿土，土湿则滋生万物，脾气健旺，则“四季脾旺不受邪”。临床有1/3的SS患者伴随着不同的系统受累，可见发热、乏力、消瘦等全身症状，严重者可见肺间质纤维化、肾功能不全、脑血管意外、恶性淋巴瘤等并发症[2]，严重危害患者健康。因SS患者脾气不足，气血生化乏源，故肌肉筋骨不充，日渐出现乏力、消瘦症状，同时五脏六腑不得秉水谷气，五脏之气渐虚，人体处于羸弱的状态，则易反复外感，并渐而出现咳嗽、皮肤紫癜、失眠、关节疼痛等各种内生杂病，减演变为各种并发症。同时脾位居中央，调五脏之气机。《丹溪心法》[12]言“脾具坤静之德，而又乾健之运，故能使心肺之阳降，肾肝之阴升，而成天地之交泰”，若脾气亏虚，则气机升降失调，初为气滞，进而气郁，随之化热生火，遇水则停饮聚痰，遇血或淤或溢，变化多端。SS并发症多有不同，其发生发展多与脾的功能失调密切相关。周教授常根据脾的功能特点及在津液代谢中的重要意义，从脾入手辩治，着重调理脾胃、脾肺、脾肾，临床多有疗效。

2 辩证论治

2.1 健脾通胃，守源枑机

治脾需顾胃，一因燥邪伤脾亦伤胃，二因脾胃相互影响，三因脾胃共同承担着气血津液生成的重任，脾胃不运或加重SS病情。胃喜润恶燥，故燥邪过胜则亦伤及肠胃，临床表现为胃阴亏虚，胃火旺盛，受纳失常等证。胃与脾两者互为表里，其生理病理相互影响。《脾胃论》[13]言“饮食不节，则胃先病，脾无所禀而后病；劳倦则脾先病，不能为胃行气而后病”，故而燥邪伤胃或患者饮食不节、外感邪气导致胃气折损，胃受纳不佳则导致其互为表里之脾则无水谷可运，气血与津液生成不足，日久五脏亏虚，五体乏津。脾胃不运或加重病情，《内经》言“脾主为胃行其津液也”，若脾虚不能运化水谷，水谷壅滞于胃，则胃“满”而不通，可见不思饮食、反酸、腹胀、满闷等证候，同时，水谷久聚不化可化热生火，阳明为十二经之海，胃中火热随阳明流入十二经脉，耗灼津液，可进一步加重SS患者津亏火旺之相，若热邪与停滞之水液交缠，或成湿热之势，使病情更加缠绵。故SS脾虚证患者补脾应当通胃，胃安则脾安，脾健则胃得通利，脾胃健运，气血津液生成有源，气机升降有条，津液代谢才能正常。

病案举隅：吕某，女，84岁，于2021年12月3日就诊，诉“口眼干2年余，反复口腔溃疡伴多饮多尿半月”。2年前，患者无明显诱因出现四肢关节肿痛，伴口干、眼干，于某三甲医院就诊，诊断为“干燥综合征”，现症见：口眼干燥，口腔溃疡反复发作，多饮多尿，夜间明显，腰部及双膝关节疼痛间作，遇寒加重，休息后减轻，咽喉不利，咯痰难处，纳、眠差，夜眠2小时左右，大便不成型，日1次，小便频，舌质淡红，苔薄少，脉细弱。诊断：干燥综合征，周全教授予方：党参10g，黄芪10g，白术9g，茯苓9g，龙眼肉10g，炒酸枣仁10g，制远志10g，煨木香10g，当归10g，桑叶10g，南沙参15g，麦冬15g，

玉竹15g，炒白扁豆15g，烫水蛭10g，桑白皮15g，炙甘草6g。水煎服，共6付，每日1付，分2次。

6天后来诊：大便较前成形，小便次数减少，口腔溃疡愈合，仍有咽喉不利，咯痰难出，膝关节疼痛减轻，上方加天花粉15g，赤芍10g，6天后症状进一步缓解。

按语：脾虚不运，水液流注，生化乏源，津少阴亏，胃阴亏虚，纳而不受，虚火内生，扰心灼窍，虚生瘀滞，留而为痛。患者脾虚为本，予“四君子”、黄芪、白扁豆健脾益气，助水液运化，沙参、麦冬、玉竹滋阴益胃，养阴祛虚火，木香调摄气机，助纳健运，配伍当归、水蛭化瘀之物以通利筋脉止痛，配伍龙眼肉、酸枣仁补血安神改善睡眠。病机错杂，首当健脾顾胃，守生化之源，护气机之枢，后随症治之。

2.2 脾肺同治，气转津布

治脾需利肺，一因燥邪伤脾易伤肺，二因脾肺相互影响，三因脾肺共同承担着气机升降、气血津液输布的重任。《医门法律·秋燥论》云：“草木菁英可掬，一乘金气，忽焉改容，焦其上首”，提示燥邪易伤肺气。而肺气充盈依靠脾的生化作用，《医宗金鉴》[14]载“脾胃一虚，肺气先绝”，若脾虚土薄，载物无力，运化不及，气血乏源，则肺金生成不足，故而在SS疾病中，肺承受着“燥”之损害与脾虚所致的肺气生成不足的双重威胁，肺脏受损临床可见咳嗽、干咳、胸闷、呼吸困难、易外感等症状。故而临床SS患者往往需要脾肺同治。叶天士[15]言：“上焦不行，下脘不通，周身气机皆阻……肺主一身之气化，气舒则开胃进食”，肺主一身之气，脾为气机升降之枢纽，肺气不利，或影响脾之升降，临床可见纳少，满闷，大便困难等证候，此时可通过调肺之气机来调理脾之升降。脾肺两者共同承担着津液输布的重任，若两者功能受损，津液则不能随气之宣降散布全身，则皮肤、九窍不得滋养而干燥，同时津液停聚，变生痰饮，脾恶湿，湿邪停滞，会加重脾的负担，导致脾土受累，使津液代谢功能进一步减退。故SS治疗中应脾肺同治，肺气通利，气机宣降正常，则水液散布正常，脾无所困，津液代谢正常。

病案举隅：魏某，女，64岁，于2021年3月9日就诊，诉“口、眼、皮肤干燥12余年，发热2小时”。12年前患者无明显诱因出现口、眼、皮肤干燥，伴皮肤瘙痒，全身融合性暗红色皮疹，无泪，无唾液，于我院就诊，诊断“干燥综合征”，服用激素、雷公藤治疗，病情控制可，定期规律门诊复查及治疗。2小时前出现发热症状，最高体温39.5℃，伴头晕、恶心、呕吐，精神疲惫，双手肿胀，僵硬，双下肢轻度水肿，纳差，进餐后胃脘部胀满不适，眠差，二便正常。舌质红，苔剥脱，脉弱。检查：抗核抗体1:320，核斑点型，抗SS-A/60kd (+)，抗SS-A/52kd (+)，抗SS-B(+)；血沉：90mm/h，球蛋白：43.8g/L，血红蛋白：109g/L，C反应蛋白：63.4mg/L，肺CT示：右肺多发支气管扩张伴感染，双肺多发钙化灶，结节纤维化。住院积极予抗感染治疗，周全教授予方：桑白皮15g，陈皮10g，清半夏10g，茯苓10g，浙贝母10g，知母10g，煅蛤壳10g，桔梗10g，白前10g，荆芥10g，紫菀10g，款冬花10g，山药15g，炒牛蒡子10g，麸炒枳壳10g，炙甘草6g，水煎服，共3付，每日1剂，分2次。

3d后随诊：体温正常，恶心、呕吐缓解，双下肢轻度水肿较前改善，饮食睡眠改善，双手肿胀，僵硬较前缓解，守方继服。3d后缓解。

按语：脾脾气虚，外失护卫，内失宣降，感邪难愈，津液难散，液贮为痰，水溢为肿，津生不足，布亦不足，津亏燥胜。脾虚则肺虚，肺虚则脾困，当解肺之忧，健脾之本，以陈皮、半夏、浙贝母、煅蛤壳理气化痰开水之上源，桔梗、紫菀、款冬花等宣肺降气，辅肺之宣降，山药健脾，枳壳理气，荆芥解表，白前止咳，知母制陈皮、荆芥之温燥，防伤津液，同清阴虚之火。肺宣降正常，则津液代谢正常，痰饮无以生无地贮。

2.3 脾肾互资，其本无虞

治脾需顾肾，脾肾在津液代谢中作用重要，同时二者分别为先后天之本相互资生，脾肾亏虚易加重SS临床症状并引发多种SS并发症。肾为先天之本，主一身之阴阳，SS燥邪顽固，津液亏虚，日久可伤及肾阴，肾阴损失，一则五脏不能的肾精滋养，二来阴损及阳，或使一身之元气亏虚，从而引发腰膝酸软、耳鸣、头晕头痛等、畏寒怕冷等证候。脾肾互相滋养，补肾需健脾，《脾胃论》[16]云：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气；若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”，明代张景岳创左归丸、右归丸补肾之阴阳，其中亦有山药等补脾之药[17]，故而补肾离不开补脾。脾为后天之本，其运化水谷、水液需肾阳的温煦作用，津液经肾阳温煦气化，清者归于脾，浊者注于膀胱，若肾温煦不足，脾无力运化水液，则津液布生，故补脾亦需补肾，南宋许叔微既有“补脾并补肾 ”之说[18]，故治脾需补肾，补肾需治脾，两者均相安，一身之阴阳可化生无虞。

病案举隅：朱某，女，58岁，于2021年2月22日就诊，诉：反复腮腺肿胀8年，口干、眼干1年加重1周。8年前患者无明显诱因出现腮腺肿胀，至某三甲医院就诊，完善检查后诊断为干燥综合征。1周前，患者口干，眼干加重，无关节疼痛，遂来 就诊，查ESR 25mm/h，C反 应蛋 白：0.7mg/L，IgG:17.9， IgM:0.77，IgE:19.1，精神可，纳可，眠差，二便正常，舌质红，苔薄白，脉沉弱。周全教授予方：桑叶10g，南沙参30g，麦冬20g，玉竹15g，石斛15g，炒白扁豆15g，熟地黄30g，酒萸肉10g，山药15g，枸杞子15g，茯苓15g，石菖蒲10g，煅磁石30g，炒决明子15g，榼藤子5g，炙甘草6g，共6付，每日1剂，分2次。

6d后随诊：左膝口干眼干减轻，左踝关节疼痛，双手多关节疼痛，失眠。周全教授予方：地黄15g，熟地黄15g，枸杞子15g，茯苓9g，山药15g，酒萸肉30g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，浮小麦30g，北沙参30g，麦冬20g，川楝子6g，当归10g，榼藤子5g，白芍20g，防风10g，白芷9g，威灵仙20g，炒僵蚕10g，炙甘草6g。共6付，每日1剂，分2次。随诊关节疼痛缓解。

按语：脾阴亏虚，胃虚不纳，日久及肾, 真火不充, 真阴不足，当脾肾同治, 先后天互资, 以熟地黄、酒萸肉、枸杞子填肾之精，山药、茯苓、白扁豆健脾之气，麦冬、玉竹、石斛、南沙参资胃之阴，有源方有溪，以溪养其源，补肾精益需旺脾之气，益体之阴。脾肾同治，不至顾下失上。

3 小结

SS以口、眼干燥等干燥症状为主要表现，严重者常伴随系统受累，西医治疗有限，中医治疗有效。周全教授根据脾的功能和其在津液代谢中的作用，结合患者具体情况辩证论治，着手于脾胃、脾肺、脾肾，通过调理脾，求改善患者整体气血生成、津液代谢、气机运行情况，调气机，化水液，资五脏，安阴阳，从而减缓SS干燥及全身症状，以达到治病求本，临床多有疗效。值得我等后辈学习借鉴。