吕 鸣 王秀波 张士靖 邹立君 侯胜超

随着健康素养研究的不断深入，越来越多的学者意识到健康素养不仅是个体层面的能力表现，还受到组织、社会文化和情境需求等多方面的综合影响。个人健康素养水平高低与其周围的组织环境有着密切的关系，拥有高健康素养特征的组织可以使人们能够更轻松地浏览、理解和使用健康信息和健康服务[1]。提升健康素养不仅仅要解决个人的认知和能力问题，还应该解决个人能力与医疗卫生系统对个体的要求之间的平衡问题。于是健康素养被赋予了新的内涵，即组织健康素养(organizational health literacy，OHL)的概念，考虑到中国语境问题，本文将其译为“健康素养促进型组织”。2020年美国卫生与公众服务部发布了“健康人2030”国家健康素养战略规划，其对健康素养提出了同时涉及个人和组织两个层面的全新定义，其中组织层面是指组织使个人能够公平地发现、理解、使用健康信息和服务，从而为自己和他人提高健康决策和行动的程度[2]。这表明让组织具备促进群众健康水平的能力正成为健康素养领域新的研究方向。然而，查阅文献发现，国内关于OHL的研究较为匮乏，我国相关研究尚未起步。为此，本文拟从OHL的概念产生背景、测量工具以及影响因素三个方面系统梳理相关研究，并对其未来发展进行展望，以期引起国内学者和实践者的关注，为我国OHL研究提供借鉴。

1 OHL的概念及其产生背景

1.1 个人健康素养到OHL的演变

健康素养于1974年首次提出[3]，美国国家医学图书馆对其定义为个体获得、理解和处理健康信息和健康服务，并做出正确的健康相关的决策能力[4]。健康素养的概念主要涉及临床和公共卫生两个视角。前者主要指患者在医疗环境下完成基本的阅读和计算任务的能力[5]。后者则被认为是一种个人资产，强调的是环境和社会因素与个体健康素养的联系，着眼于提高社会健康水平。虽然定义视角不同，但都聚焦于个体本身。2004年美国医学研究所发布的《健康素养：终结混乱的处方》指出，健康素养不仅仅是个体有关健康的综合能力，还涉及教育、卫生服务以及社会影响等系统因素[6]。在此背景下，2006年Rudd[7]提出了“医疗机构健康素养环境”的概念，意味着健康素养的研究开始由需求侧向供给侧拓展。组织和环境对公众个体健康素养具有重要的赋能作用。因此，如何让个人健康素养水平与组织对个体的要求之间相适应成为一个重要的研究问题。因为医疗机构通过优化组织环境，如提供简化的医疗系统界面、易于理解的专业医疗信息等，可以弥补患者有限的健康素养[8]，也有利于提高医疗质量。《健康中国行动(2020年～2030年)》将提升健康素养水平作为首要目标，也指出医疗卫生服务机构要提供优质高效的医疗服务，但遗憾的是未对OHL的价值和意义予以应有的重视。

1.2 OHL概念的提出

提升健康素养对以患者为中心的医疗服务具有重要意义，个体有限的健康水平使得医疗机构逐渐认识到需要通过调整医疗机构内部的因素以保证患者参与，2012年Brach等[9]随即提出了“健康素养型医疗组织”的概念，解释为“让公众更加容易搜索、理解和利用健医疗卫生服务来照顾自身健康的医疗机构”。后续逐渐发展形成了OHL这一术语，指一个组织使人们能够方便地获取他们所需的信息，有效地为其就医提供引导，并做出符合其特定健康需求的适当和及时的健康相关决策的能力和意愿[10]，这与健康素养型医疗组织所具备的特征基本一致。因此，可以认为健康素养型医疗组织的出现代表了OHL概念的首次提出。随着相关研究的深入，OHL发展出了多达19种术语，在含义理解和用法上也不完全一致。虽然这些术语侧重点不同，但大多数在内涵上与Brach观点基本相同，本质都是为了使个体能力与医疗机构的服务两者间达到平衡，其中也有部分术语突破了医疗机构的边界，延伸至青年工作中心等非医疗环境下组织[11]。OHL术语的演变具体可划分为三阶段，由早期的健康素养型医疗卫生组织演变为健康素养型组织[2]，再逐渐发展成OHL。目前OHL的定义尚未达成共识，综合上述分析，笔者将OHL定义为，提供医疗健康服务时，拥有不同健康素养水平的个人都能更加容易地搜寻、理解并且获取相关医疗服务及健康信息的意愿和能力的组织。

2 OHL测评工具

最早的OHL测评研究开展于2006年，Rudd[7]开发了一个健康素养环境(health literacy environment，HLE)测评工具，包括导医、书面交流、口头交流、技术、政策5个方面，管理人员和医务人员等可通过此工具识别、分析及降低医疗环境和医疗信息的复杂性[12]。2007年Jacobson等[13]针对医院的门诊药房开发了药房健康素养测评工具(pharmacy health literacy assessment tool，PHLAT)，主要从审核员、药房员工以及患者三个不同视角出发，分别评估药房环境、员工与患者互动状况、药房文字材料的可及性和易理解性、患者体验等，以判断药房是否具备为低健康素养患者提供服务的能力。2010年美国医学协会研制了沟通环境评估工具包(communication climate assessment toolkits，C-CAT)[14]，从专业医疗人员和患者的角度出发对领导承诺、信息收集、员工发展、社区参与、服务对象参与、健康素养、语言服务、跨文化服务和效果评估9个维度进行测评，侧重于医疗组织与患者的沟通交流环节。随后，Schillenger等[15]提出了健康素养型医疗卫生组织应具备的18项特征。但这些特征在当时过于超前，绝大多数医院都不具备。于是2012年Brach等[9]将其整合修订为10项特征：(1)具有将健康素养整合至其使命、组织结构和业务运行中的领导力；(2)将健康素养整合至规划、评价指标、患者安全和质量改进中；(3)使工作人员具备健康素养并监督其进步；(4)有专业人员进行健康信息和服务的设计、实施和评价；(5)满足人群对于一系列健康素养技能的需求；(6)将健康素养策略应用于人际交流中并确保所有节点的交流准确无误；(7)为患者提供容易获得的健康信息和服务，以及指引辅助帮助患者更好地适应医疗环境；(8)设计并在机构内投放易于理解且易于使用的医疗健康视听材料和社交媒体内容；(9)能够处理高风险情况下的健康素养问题，包括转诊和有关用药的交流；(10)能够清楚地表达医疗保险的涵盖范围以及患者需自付的医疗服务。其中评估重点集中在组织提供的健康信息、医患沟通培训以及为解决患者健康素养不足而采取的领导活动三个方面。基于上述的10项特征，Kowalski等[16]开发了健康素养医疗机构10题问卷(health literate health care organization 10 item questionnaire，HLHO-10)，可评价组织是否符合健康素养型医疗机构的要求，从而确定需要改进的领域；Ernstmann等[17]开发了健康素养敏感型沟通(health literacy-sensitive communication，HL-COM)问卷，强调从患者视角出发，将书面信息和口语信息作为测度的核心要素。Trezona等[18]开发了组织健康素养响应力测评工具(organizational health literacy responsiveness，Org-HLR)，从外部政策和资助环境，领导力和组织文化，系统、程序与内部政策，服务和项目的可及性，社区参与，交流实践和标准，组织人力资源7个维度进行测评。Org-HLR包含反思、自我评级和优先事项设定活动三项评估流程，评估会更加全面。上述测评工具中，HLE测评工具、PHLAT等未经过信效度检验，而C-CAT、HLHO-10测评工具等均得到了信效度的检验。综合而言，其中多数工具的开发和设计是基于健康素养促进型组织相关的10项特征框架进行的，且导医、渠道、书面口头交流三方面属性框架包含在了所有的评估工具中。

3 OHL的影响因素

面向OHL改变是一个复杂的过程，促进和阻碍医疗机构向OHL过渡的影响因素对医疗机构服务质量改进工作至关重要[19]。

3.1 组织文化因素

Brach等[9]认为在医疗卫生服务组织中，健康素养应成为一种组织文化，由领导树立榜样，并且把这种文化整合到组织未来规划和行动的各个方面。研究表明将健康素养视为文化的组织会更加重视患者在就医过程中的反馈，通过患者调查等方式了解诸如医疗环境中的导医指示、书面材料、医疗术语等方面是否容易理解，同时组织会明确把解决自身机构健康素养问题以满足低健康素养能力的患者需求作为持续改进其医疗服务质量的重要部分[8]。

3.2 人力资源因素

医疗机构人员健康素养意识薄弱、缺乏健康素养培训等也是影响OHL的重要因素。健康素养对医疗结果以及医疗系统持续性发展都有重要影响，但医疗机构往往缺乏这种认识，因此健康素养通常没有被整合到组织的使命、愿景和战略规划中[20]。对医疗机构人员进行健康素养培训能显著提高其健康素养认知，强化与患者进行有效沟通的认识，提升对不同患者的健康素养需求的识别和响应能力[21]。

3.3 组织支持因素

组织支持是组织实施健康素养变革的必要条件[22]。积极的组织氛围以及强有力的领导支持有利于实现OHL的构建。将健康素养活动纳入到组织计划、政策等重要文件中，组织内人员严格遵守这些文件中有关健康素养部分的规定，积极开展相关实践工作，同时对OHL相关能力提升活动保持充分的热情，均有利于提升组织健康素养。

3.4 患者参与因素

医患沟通应以患者为中心对患者的个人需求、偏好等作出及时反应，沟通的效果会更好[23]。重视患者参与的医疗机构会重视患者指引、患者沟通等，例如：在临床信息系统上采取用户友好型界面方便其进行交互；在患者决策上使用图片或其他视觉辅助工具等鼓励患者参与共享决策；在护理服务上提前安排翻译服务以及进行访谈以确保患者对治疗方案的理解等[8]。鼓励患者参与到医疗服务的设计和评估中，可以使这些专业的医疗服务信息更易于阅读和理解，从而提高服务质量。

4 总结与建议

OHL是一个较新的研究领域，其概念、测评工具和影响因素等研究正在多个国家快速发展。OHL从概念不一、发展到逐渐趋同，且均以Brach的定义为轴心，强调改变医疗机构的组织结构或医疗服务方式以满足患者、服务患者。在测评方面，多数研究立足于OHL的10项特征框架，结合各机构特征及实际状况对维度进行调整构建专门的测评工具，从医疗机构视角、服务人群视角以及综合视角丰富了测评工具的数量。在影响因素方面，主要涉及组织文化、人力资源、患者参与和组织支持等。明确OHL的影响因素有利于制定相关的干预策略，但当前研究尚不充分。

我国的基本国情与欧美发达国家不同，提升全民健康素养面临着巨大的人口和投入压力，笔者认为在强调提升个体健康素养水平的同时，还应从供给侧发力，通过构建OHL，以适配普遍较低的个人健康素养，可能是低成本且高效率促进社会健康水平的有效途径和策略。因此我国应借鉴国际经验，积极探索适应我国医疗卫生情境的OHL理论以及实施路径，鼓励医疗组织、患者等利益相关人员的参与，推动医疗机构向OHL的变革。

4.1 构建OHL落实健康中国战略

提升全民健康素养水平是《“健康中国2030”规划纲要》的重要战略目标，而构建OHL是实现这一目标的新思路。我国健康素养干预措施一直把重点放在提高公民的个人能力上。国外相关研究指出，高水平的OHL有利于提高患者就医体验，减少患者医疗支出，改善医患关系。在促进社会健康水平方面，以高水平的组织健康素养适配普遍偏低的个人健康素养可能是一个低成本且高效率的有效策略。因此，推进建设OHL成为落实健康中国战略的一项重要工作。建议转变工作思路，由单独的公众个体需求侧干预，转向需求侧和医疗机构供给侧联合干预，共同发力。坚持深化医疗供给侧结构性改革，以高质量供给服务不同健康素养水平的国民需求，提升医疗服务供给体系的韧性和对国内健康需求的适配性，同时将成为OHL作为高质量医院建设的重要理念，把打造健康素养促进型医院作为医院高质量发展的重要评价指标之一。

4.2 开展适应我国情境的OHL研究

当前国外OHL研究多集中于西方发达国家，发展中国家的研究较少，我国OHL研究也处于尚未起步的阶段，契合我国背景的OHL理论亟待探索。首先必须以临床医学和公共卫生视角兼具的方向对我国OHL内涵以及结构进行本土化探索。其次，在测评工具方面我国学者可汉化国外成熟的OHL测评工具或者进行跨文化的调试。由于受到经济、民族、语言等众多因素的影响，还需研制适用于我国医疗卫生体系背景以健康中国行动思想为指导的实体医院以及互联网医院机构OHL快速测评工具。最后在上述基础上积极探索构建OHL的有效策略。

4.3 推进我国医疗机构的OHL建设

OHL应成为医院高质量发展的重要标识。医疗机构应转变为OHL，在医疗活动中降低对患者具备健康素养水平的要求，患者的需求可能会得到更好的满足，医疗质量也会有所提高。因此，我国医疗机构应以战略高度将构建OHL落实到自身的发展规划之中，建议：(1)加强管理层到一线医务人员对健康中国行动等政策文件的学习，增强医务人员的使命认识，以形成医院内部的组织文化；(2)以提升医疗机构促进群众健康素养的能力为指导，加大对医务人员尤其是门诊人员的健康素养培训，进一步加深其对OHL概念的了解和价值认知，培养员工有效沟通能力，以提升医疗机构对低健康素养患者的响应力；(3)医院通过对推进构建OHL为目标的活动进行宣传以形成院内积极的组织氛围，建立激励机制，动员全体员工参与OHL建设；(4)鼓励患者参与到OHL建设活动中，例如，在改进导医指示、口头交流等环节时，邀请不同健康素水平的患者参与改进活动的讨论、设计和效果评估，充分重视其真实需求和就医体验。