葛正好 夏嘉蔚 刘 琦 冉青青 朱静芬 杨永彬

1 上海交通大学公共卫生学院，上海市 200025； 2 上海交通大学附属第一人民医院妇产科

目前，世界范围内宫颈癌发病率已逐渐下降，但不同国家和地区间仍有较大差异。研究表明，筛查覆盖率较高、有明确筛查指南的国家宫颈癌发病率与死亡率显著降低[1]。宫颈癌筛查项目的有效开展可提高筛查覆盖率和进行有效的随访管理，我国于2017年颁布的《子宫颈癌综合防控指南》对我国宫颈癌的三级防控、政策制定和项目管理具有重要的指导意义[2]。但目前我国宫颈癌筛查覆盖率(21.4%～28.5%)仍显著低于发达国家和地区(52.1%～87.0%)，成为阻碍宫颈癌发病及死亡率进一步降低的原因之一。因此，本文通过对国内外宫颈癌筛查实施状况及其影响因素的分析，从筛查服务的供方与需方两个角度进行探讨，并提出相应的建议与对策，以期为我国建立更加完善的筛查体系及提高宫颈癌筛查率提供参考。

1 宫颈癌筛查的供方障碍因素

1.1 政策管理层面的障碍 研究发现，国家推行医疗福利制度和全民筛查计划可推进宫颈癌筛查的实施。目前世界各国大多制定了本国的宫颈癌筛查指南用于人群的筛查指导，发达国家宫颈癌筛查体系大多较为完善，国家通过立法保障筛查顺利实施，主要分为项目主导型和医疗保险主导型两种运作模式[3]。目前我国宫颈癌筛查防控项目以国家政策主导为主，2009年起推行农村女性两癌筛查计划，对筛查的普及有重要意义。此外，医疗资源分配不均或匮乏也导致筛查服务无法有效开展。与发达国家相比，我国宫颈癌筛查及疫苗接种的财政投入还明显不足[4]，如“两癌筛查项目”主要针对农村女性，在一定程度上限制了筛查覆盖率的提高，还面临医疗机构基础设施缺乏，如筛查活动空间不足、筛查医疗设备匮乏等问题，且在农村地区尤其突出。

1.2 网络信息化系统的障碍 信息技术的发展使互联网与医疗地结合在全球范围内日益成熟。目前在高收入国家，统一的筛查信息登记系统与完善的筛查后续服务已成常态，筛查对象的信息与病史通过网络快捷查询与转移[5]，此外，针对宫颈癌筛查项目的应用程序在持续开发试验，对地区差异性大、医师资源缺乏的中国有较大借鉴意义。目前我国已有的宫颈癌防控信息收集渠道包括女性宫颈癌筛查信息系统、癌症登记、慢性病危险因素监测、医保系统、网络直报系统等[3]，但各渠道间信息不互通，全程化信息管理无法实现，制约着筛查服务的有效提供。

我国目前宫颈癌筛查的网络信息化系统障碍主要表现在：(1)各卫生机构间信息沟通不足且信息利用率低，未形成电子化可溯源的随访体系和平台，难以支撑转诊记录或后续治疗的追踪；(2)尚未建立完备的、多层次的邀请系统，无法有效对目标人群进行宫颈癌筛查的筛选及日程提醒。(3)各地区的网络信息化系统差异性大，上下级医院远程会诊项目较少，且部分偏远地区工作人员难以掌握网络系统操作方法。

1.3 筛查机构层面的障碍 提供宫颈癌筛查服务的医疗机构对项目的宣传推广、筛查服务能力、地理位置、筛查方式及各医疗机构间的协作水平都会对筛查服务的提供产生影响。在筛查准备阶段，项目的宣传推广对女性参与筛查的积极性有较大影响，如对筛查项目信息及筛查服务的可获得性宣传力度不够导致女性无法有效利用医疗资源。医疗机构地理位置偏远、服务提供时间有限、筛查预约及结果等待时间过长等也影响筛查的可及性，尤其对农村女性[6]。在筛查实施阶段，筛查方式的安全性、可靠性及准确性影响筛查效果。我国目前大多采用巴氏涂片法，部分经济较发达的地区使用TCT筛查，收集的标本有部分外包给专业检测机构进行细胞学检测，而检测公司制片染色、标本保存等制度不规范、细胞学医师阅片水平不达标等均会影响筛查准确率[7]。而美、英、加、澳等发达国家筛查指南中针对不同年龄段女性的推荐筛查方式不同，且认证指南中都有关于质控的严格要求[8]。 除各机构独立筛查能力外，基层卫生服务中心、专科医院、综合医院之间的有效协作如初筛机构是否及时记录和上报数据信息、医疗机构间提供技术指导和业务合作的程度及转诊通道是否通畅等都会影响宫颈癌筛查的覆盖率及治疗率[9]。

1.4 筛查人员层面的障碍 研究表明，筛查人员的专业能力、性别、服务态度等也是影响筛查服务的障碍因素。如医护人员缺乏专业培训会降低参与者的信任感，医护人员尤其护士对筛查对象态度粗鲁或不尊重会造成参与者的负性情感体验而降低参与率[10]。此外，男性医师检查会让女性感到尴尬或不适[11-12]。国外研究发现，通过自我收集样本的HPV检测方法可消除与临床医生采样相关障碍因素，为提高宫颈癌筛查参与率提供了新手段[13]。研究也发现项目宣传人员及筛查医师主观认同度低，或项目提供方缺乏适当的激励机制会降低项目实施者的工作主动性，从而影响筛查覆盖率[14]。此外，有些医疗机构经营理念不当，为提高经济效益在筛查过程中变相收费，也降低参与者的信任度与积极性[6]。

2 宫颈癌筛查的需方障碍因素

宫颈癌筛查需方对象主要是社区适龄女性，已有研究用健康信念模式 、保护动机理论及生态学模型[15]等理论模型探讨女性宫颈癌筛查行为的影响因素及其相互关系和作用方式。研究发现，人口社会学因素、个体认知因素、心理因素等均是女性接受筛查的障碍因素。

2.1 个体一般障碍 研究发现，不同年龄女性宫颈癌筛查的参与度存在差异，年龄偏大者主动采取预防措施保持身体健康的倾向性更高，但农村的高龄女性观念保守使筛查意愿降低。文化程度较高的女性对疾病和筛查相关知识认知程度较高而更愿意参加宫颈癌筛查[16]。而未婚和丧偶的女性比已婚女性参与筛查的可能性更小[12]，其原因可能是作为决策者的男性伴侣的态度影响了女性寻求筛查服务的意愿[17]。家庭经济水平、医疗保险等经济原因也影响宫颈癌筛查的参与。研究发现，低收入人群筛查参与率较其他人群更低，当筛查并非免费时，不同社会经济地位的女性在参与方面差异更显著[12]。暂住人口、流动人口的女性筛查率比常住人口低，其原因与前者的教育程度低、经济状况差、对宫颈癌及筛查知识的知晓水平低有关[18]。此外，宗教信仰也是影响因素之一，这可能与筛查行为违背某些信仰有关，如肯尼亚一些宗教信仰还反对接种疫苗[17]。

2.2 筛查对象的认知障碍 对疾病的认知、对筛查益处的感知及自我效能等认知因素会影响女性参与筛查的积极性。对宫颈癌认知程度高或曾患过宫颈疾病的女性参加筛查的可能性更大[12]，而对宫颈癌防治知识了解不足会降低患者的筛查主动性，当女性感知到宫颈癌筛查作为常规检查项目的有效和必要性时，其筛查主动性也会显著提高。此外，女性在参与筛查前，对自身能否完成宫颈癌筛查行为所具有的自我效能，也影响筛查的主动性。不能主动克服前往筛查过程中的障碍(如路程、经济与时间负担)或认为筛查障碍成本大于筛查带来的益处时，个体就难以主动完成筛查。提高自我效能需要宫颈癌筛查服务的良好可及性、外界正确的引导鼓励与个体坚实的认知基础支撑，不同个体的自我效能具有差异性，因此需对不同特征的对象采取针对性的措施。

2.3 筛查对象的心理障碍 研究显示，部分女性由于宫颈癌防治知识的缺乏，担心“癌症”是一种难治性疾病，或者担心潜在不良后果，从而产生焦虑与恐惧，阻碍其参与筛查。此外，女性可能对疼痛的耐受性低或受到羞涩、传统观念的影响,不愿意进行定期妇科检查,导致宫颈癌筛查不能有力推行。如挪威一项研究[12]发现，医生的性别、年龄与病人的尴尬心理有关，部分筛查者不愿接受男性医生筛查，从而影响筛查参与率。

3 对策建议

3.1 健全制度建设，保障医疗资源的投入 国家应持续完善宫颈癌筛查指南，选择具有更高成本效益的筛查方式，并将疫苗纳入常规免疫计划。同时保障筛查项目的医疗资源投入，在“两癌筛查”项目如期实施的基础上，开展规模更大、覆盖面更广的宫颈癌筛查项目，并规范筛查项目管理制度，提高筛查覆盖率。还需建立完备的资质考核机制，提高医疗人员尤其是细胞学医师的专业性，并采取有效奖惩措施调动基层医务人员的积极性。加强宫颈癌筛查的现场和检测质控，以提高宫颈涂片取样质量及检测水平，提升筛查准确率。在条件允许的地区，可选择TCT检测代替巴氏涂片法，降低假阴性率，提高筛查灵敏度，对30岁以上妇女可采用联合筛查的方式，提高病变检出率[19]。

3.2 提高宫颈癌筛查的网络信息化水平 加快完善宫颈癌筛查信息系统的建设，实现从目标人群邀请、筛查实施、阳性召回到后续跟进及监控等各环节的信息化。如通过网络数据平台筛选目标人群，向被邀请者发出提醒函和电话通知[20]，在实施环节建立可共享的电子医疗数据库，在追踪环节及时向参与者进行结果反馈并对筛查阳性或疑难病例全程跟踪，根据筛查结果智能通知患者复诊或转诊，构建“患者—平台—医院”的交互式联系，提高筛查有效率与覆盖率[21]。此外，探索通过远程会诊和共享平台等策略，改善边远地区医院技术与资源的局限，提高基层医院业务水平。并可将移动医疗与社区教育相结合，针对目标人群的健康素养水平定制筛查宣传方式，增加相关信息对用户的覆盖率。

3.3 优化服务提供，增加筛查可及性，提高筛查效率 成立多部门联合的宫颈癌筛查领导小组并制定筛查方案，统筹协调、合理分配筛查任务，加强机构之间协作水平。同时，联合各级医院对筛查阳性者建立健全复诊及后续治疗体系，如完善医联体内双向转诊制度、建立阳性高危群体复诊快速通道、加强复诊督促等，提高阳性者复诊的卫生服务可及性及覆盖面。加大对宫颈癌筛查服务可获得性的宣传力度，通过上门访问、短信通知等形式深入社区和家庭进行告知，医务人员也可在门诊、筛查现场等鼓励适龄女性参与筛查。还可采取如完善的筛查网络预约流程、增设筛查点或提供免费交通服务、减少筛查的等待时间及地理交通障碍等措施加强筛查可及性，同时通过增加免费筛查名额或完善医疗保险，缓解目标人群经济压力[15,20]。

3.4 加强宣传教育，提升女性的认知水平和改善心理障碍 通过多途径媒体宣传筛查的益处，去除污名化，实现妇女对宫颈癌筛查的正确认识，并注意对不同民族、文化水平、职业、地域的人群采取针对性策略。在开展宫颈癌宣传时同时兼顾男性，以便其激励和支持女性参与，可与妇联等组织合作，提高参与筛查的社会支持水平(伴侣、家人、朋友对参与筛查的支持认可)。

改进筛查方法，尽量采取无痛或疼痛较轻的筛查手段，降低女性对疼痛的恐惧，同时，筛查时医护人员应注意言行举止，减少参与者的尴尬与不适，从而帮助目标人群克服心理因素导致的筛查障碍。并在对筛查人群进行宫颈癌防治知识与健康信念的教育干预的同时，针对特定的心理障碍采取相应心理干预[22]。