左金辉 ，谢红霞 ，廖冬颖 ，孔凡铭 ，贾英杰

（1.天津中医药大学第一附属医院肿瘤科，天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381）

天地以阴阳五行化生万物，一物各具一五行，人身亦以阴阳五行，盈虚消长之道，寓生克乘伏之机。“阴阳”乃中医学哲学基础，本质属关系论[1]。“实在关系”的阴阳是对人体系统相对关系的描述，现代科学表明，“关系实在”先于“实体实在”发生，“关系失调”是比“实体异常”更深刻、基本的病变机理，肿瘤发生离不开严重的“关系失调”与异常的“实体存在”[2]，现代肿瘤学受限于实体主义哲学思想影响，对瘤体的认识偏向于静止空间维度，忽略了在时间尺度上功能状态流变[3]，中医阴阳观兼顾空间维度功能属性与时间维度过程阶段，描述了事物系统性、动态性变化。基于阴阳关系论本文试图从“体阴用阳”的角度做出既符合经典原意又可与现代研究相通约的新阐释，并探讨该理论的价值，为中医辨析肿瘤梳理新思路。

1 “体阴用阳”理论的阐述

1.1 “体用”哲学发展过程 体用作为哲学基本范畴，萌芽于先秦。《道德经》载“体用”，如“道冲，而用之或不盈”。《周易·系辞上》更有“故神无方而易无体”“显诸仁，藏诸用”的观点[4]。此时“体用”已初具哲学范畴基本定义。受魏晋玄学发展影响，《老子注》载：“万物虽贵以无为用，未能全无以为体。”其体，根本上指形体，其用，指一般功用、作用。崔憬解《系辞》云：“形而上者谓之道，形而下者谓之器，凡天地万物皆有形质，就形质之中，有体有用，体者即形质也，用者即形质上之妙用也。”[5]到宋明理学昌盛，“体”和“用”得到广泛应用，程颐更是发“体用一源、显微无间”观点[6]，指有体便有用，体用相即不离体现了体用相互关系。朱熹上承“体用一源”学说[7]，从“无极而太极”角度以太极之理为体，阴阳五行万物为用，至此日臻成熟的体用理论便渗透到中医学理论之中。

1.2 “体用”在中医学中的应用 《素问·五运行大论》最早引入体用学说，其曰：“东方生风……在体为筋……其用为动。”“南方生热……在体为脉……其用为躁”等，其“体”指人体及其相应组织器官，“用”指六气作用自然万物生长变化而产生的表象[8]。把体用学说与脏腑阴阳结合见于《景岳全书》，其曰：“心肺……阴体而阳用也，大肠小肠……阳体而阴用也。”古代医家在体用学说与藏象、阴阳理论相融合的长期发展中提出五脏皆体阴用阳[9]，正如《素问·金匮真言论》曰：“言人身之藏府中阴阳，则藏者为阴，府者为阳。”《道德经》亦云：“万物负阴而抱阳。”指出物质结构是静态的、凝集的，其体阴；功能作用是动态的、弥散的，其用阳。世间万物皆为结构与功能相结合，万物皆体阴而用阳。“体阴”与“用阳”对立统一、性质相反、互根互用、涵养抱持、相互转化，共同促进物质动态发展。

2 宏观辨析“体阴用阳”与肿瘤形成

古代医家视瘤为可见可触之物，将其描述为“积聚”“癥瘕”“石痈”等。《圣济总录》曰：“瘤之为义，留滞不去也。”如《诸病源候论·积聚病诸候》曰：“诸脏受邪，初未成积聚，留滞不去，乃成积聚。”痰、毒、瘀等病理产物停滞互结有形之体，其体属阴，异常活跃的增殖特性与富有转移和侵袭的特点，其用为阳。兼顾体阴与用阳相辅相成的对立关系形成肿瘤异于正常机体活动的特征。故基于“体阴用阳”理论探讨肿瘤发生、发展对于临证颇具意义。

2.1 “阳化气”与“阴成形” 阳动散，促气化；阴静凝，促成形。阳旺动，借阴凝之性动散不亢，阴自凝，赖阳热之性静凝不滞，化气与成形对立统一、相辅相成，构成物质变化发展。然人体受外感六淫、内伤情志、饮食劳倦等病理因素影响致机体阳气受损，故《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”阳气虚衰，化气失常，温煦失调致水谷精微输布障碍，日久阴津凝敛过度成肿瘤，是阴成形太过，其为“垃圾阴精”积聚[10]。阴邪凝滞，瘤体郁热，生病理之火，此火乃非其位所生之火，是为“阴火”[11]，“少火生气、壮火食气”，病理壮火掠夺并蒸腾精微化无形之气促养瘤体，其自立门户、肆虐生长。彼离经变道之物，丧平和之性，如迅猛之兽，负极阴之寒且抱极阳之性[12]。体阴静，用阳躁，积阴用阳成妄动之势；待瘤体渐成型、羽渐丰。亢阳动、破袭流窜在前，静阴凝、留滞随阳后行，终成阳杀阴藏之态，是为转移也[13]。故用“体阴用阳”描述兼阴寒之体又有阳动之性的瘤体是恰当的。

2.2 “癌毒”致病论 杨士赢《仁斋直指方》载：“癌者上高下深，岩穴之状……毒根深藏，穿孔透单。”“毒根深藏”示癌毒具潜伏之性[14]，癌毒与《温疫论》中“杂气”具相似性：既“非风、非寒、非暑、非湿”亦“无形、无象、无声、无臭，”但发病隐匿，致病严重，又具“一气一毒、一气一病”特点[15]，毒邪易客极虚之地，伏而深藏属阴，易量增势张、变逆作乱、流窜乖戾，亦属阳。国医大师周仲瑛认为癌毒异于六淫邪气，是各种致病因素长期刺激，综合作用，胶着互结而化生的特殊毒邪[16]。癌毒易与血瘀、痰浊等邪相互搏结为致肿瘤产生的病理产物，性潜伏、隐匿；势黏滞、缠绵，故为肿瘤发病之基、恶化之本、复发之根。癌毒性凶顽、流窜；癌毒以阳热之性为触角，传舍流窜，肆掠机体精微以自养，作为致病因子、始动因子亦为肿瘤生长之源、流注转移之因[17-18]。从象形思维角度考虑，将癌毒特性概括为“岩”和“燚”，“岩”就其体坚硬如山岩；“燚”就其性亢烈似邪火[19]，从唯物主义哲学角度考虑，癌毒是物质，物质根本属性是运动，物质世界运动是绝对的，综合参考以“体阴用阳”来概括亦是合适的。

2.3 “浊邪”致病论 《说文解字》“浊”引申意为液体浑浊，其指出“浊”与“清”是相对概念[20]。“浊”首见于《灵枢·阴阳清浊》中载：“受谷者浊，受气者清……清者上注肺，浊者下走于胃。”又若《素问·阴阳应象大论》谓：“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发凑理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”“浊”既有营养物质之义，亦有正常代谢产物之分。“浊”作为病理产物亦有外感、内生之分，此时浊是病理性邪气。“阴浊之邪”不仅为污秽、黏腻、重着、有害、混乱的病理产物或致病因素，更是一种黏腻、混乱的致病状态。浊毒之邪与癌毒既是致病产物又是致病始动因子，浊邪化毒害清、缠绵淹久；性秽浊、形黏滞、势胶着，易导致病证复杂性、病程迁延性、预后不良性[21]。浊毒异与一般浊邪，其贪嗜、搜刮机体精微以自养，性烈善变、流窜增生，可导致各种危象。是异于机体的“新生命物质”，其积“垃圾阴精”为体阴，以“病理性妄动”为阳用，实为“体阴用阳”之范畴。

3 微观探析“体阴用阳”与肿瘤的形成

3.1 糖代谢重编程 肿瘤细胞为适应微环境、自身生长需求而形成具有重新编程、自主选择代谢方式的能力，即使在有氧条件下依旧选择糖酵解产能[22]。糖酵解作为癌细胞引擎，是确保快速产生三磷酸腺苷（ATP）并支持不受控制增殖的代谢方式。有氧糖酵解能力是正常细胞20～30倍，糖酵解的增强与肿瘤生长速度及肿瘤侵袭转移密切相关[23]。高效代谢模式使肿瘤细胞快速汲取葡萄糖等营养物质为生长所用，是异常活跃增殖和变动状态的体现，中医把一切运动、向上、变化的过程视为阳，把有形、沉积、凝滞的过程视为阴，病理“阳动”是肿瘤生长源动力。葡萄糖跨膜转运需借葡萄糖转运体（GLUT）才能引入胞内，而这种“转运泵”在肿瘤细胞表面是过量表达的（用阳）[24]。快速生长癌细胞葡萄糖成瘾和糖酵解速率的增加消耗了周围微环境营养物质，诱导形成低葡萄糖和低营养缺氧及高乳酸浓度区域。此区域中M1型巨噬细胞易分泌大量活性氧（ROS），其诱导细胞恶性转化，增加基因组不稳定，导致抑癌基因突变。从中医角度分析，糖酵解产生活性氧类似“用阳”，作为始动因子活跃于肿瘤细胞凋亡、增殖、迁移、侵袭、血管生成等多个生物学过程。有氧糖酵解物质基础是“葡萄糖”，其属阴，为人体精微物质，赖精微物质充养赋予瘤细胞旺盛的生命力，才有“阳动”的体现，有氧糖酵解这异常能量代谢体现了阴阳互根的理论，正所谓：“阳根于阴，阴根于阳，体阴以化阳用，用阳以滋体阴，是为体阴用阳也。”

3.2 肿瘤及其相关细胞 细胞自噬分解受损及多余细胞蛋白、细胞器和其他细胞质成分，从而在细胞和组织更新、维持细胞稳态和细胞生命活动中发挥重要作用，笔者将其形容为“自我进食”现象[25]。肿瘤及相关细胞为适应低营养和生长因子紊乱、氧化应激、内质网压力、缺氧或慢性炎症等微环境，以亢盛的“自我进食”使肿瘤细胞形成自我保护或适应性能力，使其能免于凋亡及在压力条件下存活。在肿瘤干细胞（CSCs）干性维持中，线粒体自噬起到降解受损线粒体、降低胞内ROS水平、降解清除线粒体上抑癌基因等促癌作用。线粒体自噬可助CSCs抵抗由化疗药物导致的细胞凋亡，进而产生耐药。研究表明CSCs耐药与较高的自噬通量及线粒体自噬水平呈正相关[26]。肿瘤相关成纤维细胞（CAFs）以直接或旁分泌方式分泌多种介质促肿瘤进展，在肿瘤生长、转移和耐药等方面发挥重要作用，而分泌活动的基础是CAFs高水平自噬现象。CAFs以增加自噬和增强代谢来减轻治疗的损害达到耐药[27]。肿瘤细胞及其微环境已独立于机体形成“自稳态”，根据生长需求及外界刺激而做出适应性变化-细胞自噬，以达到自我修复、生长目的。亦符合阳气主动、防御、修复的特点，把肿瘤及其相关细胞自噬视为有目的“用阳”以形成抵抗外界不利因素损伤、自我不断更新生长的新局面。但“用阳”对机体及治疗是负面的、阻碍的，对肿瘤细胞却是一种“进化式的推动力量。”

4 把握“体阴用阳”理论对治疗肿瘤具有指导意义

4.1 注重动态辨治 阳虚不化，阴毒积聚，邪气留于阳气薄弱之地，日久成积阴之体。然机体阳气衰弱呈递减性，有形之邪积聚呈递增性。以“阳化气不足、阴成形太过”概括肿瘤病机具片面性、笼统性，未能体现其形成过程的流变。因肿瘤具阴阳双重特性决定其病机变化具复杂性、多变性。痞积之下，必有伏阳，是故“积阴”化“雏阳”，其内蕴含重阴必阳、阴阳互助的现象，实为肿瘤脱离机体形成“阴阳自稳态”。初期正气尚可，瘤体蛰伏待机以积阴为体，孕育雏阳，瘤体得病理少火温煦，阳生阴长。中期积阴之体赖雏阳化生日趋成型，雏阳得益于积阴滋养愈发旺盛，故阳动之势涨表现为肿瘤侵袭、流窜、增生。晚期机体气血衰微成欲脱之象，瘤体喧宾夺主且愈发肆虐，机体大衰。纵观全程，阴阳发展呈动态演变，证候亦复杂多变。临证辨析病机不可拘泥于一般疾病，是故《素问》载“善言化言变者，通神明之理”“病必传行”“治于传”的观点，强调把握疾病动态演变的重要性。贾英杰教授提出动态辨治恶性肿瘤新理念，指出精准把握病机变化节点，深谙病机变化规律，动态全面辨识病证的复杂性，以期精准用药靶准病机，扭转病情，切断病机转化，达到截断病势目的[28]。

4.2 把握扶正与祛邪的关系 肿瘤是整体属虚、局部属实、虚实夹杂的全身性疾病。整体阳不化气，致阴寒积聚。局部瘤体固定不移、深伏内潜是体阴敛于内，转移扩散、局部浸润是用阳于外。内伏为阴，外传为阳，寒邪内积隔阳于外使阳气不得通达，阴寒固而不化，阴阳相隔而积，同时产生热、毒、瘀等形成肿瘤局部病理状态。机体日渐衰落，局部日渐亢盛，其处于动态演变、失衡的变化之中。故单纯补益恐助邪势，一味攻伐又虞伤正。治疗当虚实兼顾，协调扶正与祛邪关系。投温热属阳之药益损扶正，强化衰弱的“阳化气”功能，抑制亢进的“阴成形”运动，加速气的弥散以消散凝聚状态。局部配体阴用阳之药，这一类药因其体阴既有清热解毒之效，又兼有阳用之辛散而具攻毒散结之能，多指半枝莲、白花蛇舌草等药，其具清热解毒和攻毒散结之效可清肿瘤局部热毒。遣温热药破阴通阳，引药直达病所，克服肿瘤局部热毒对温热药物抗拒。把握扶正与祛邪力度亦同样重要，贾英杰教授提出“黜浊培本”理论，其指出中晚期肿瘤，根除病因非上策，亦不耐攻伐，当权衡“培本”与“黜浊”的比重，倡“旺气磨积”“时时扶正”，兼顾局部毒邪亢烈的治法。贾教授提倡攻邪当衰其大半而止，培植本元使“阴平阳秘”是肿瘤治疗的根本追求。临证擅投重剂黄芪以匡扶正气，亦不忘“阴中求阳”，伍生脉散以畅化源。响应了祛邪勿尽理念。

5 小结

“体阴用阳”是对肿瘤发生发展过程中阴阳变化的高度概括，也是中医辨证治疗的有效指导，本文从宏观角度辨析了肿瘤发生、发展及机体阴阳动态的变化，分析了机体与瘤体的阴阳趋势的走向，明辨了瘤体阳生阴长、阴静阳燥、阳杀阴藏的核心变化，亦从微观的角度通过中医“取象比类”的方法分析了“体阴用阳”理论与肿瘤能量代谢及其相关生物学特性的关系，为中医“微观辨证”开辟了新思路，清晰的认识瘤体实质，在充分把握“动态辨治”阴阳变化的前提下，有目的调养机体阳气，消散瘤体阴气和兼顾局部遏制瘤体阳气，从而达到扶正与祛邪兼顾的目的。临证方能做到固本澄源、直中要害，达到带瘤生存的阴阳平和之态。