秦浩，王耀光

（天津中医药大学第一附属医院肾病科，天津 300381）

王耀光教授是第一批“全国优秀中医临床人才”，第四批全国名老中医药专家学术经验继承人，第六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，北京中医药大学第一批临床特聘专家，天津市中青年名中医，博士研究生导师。师从于黄文政、张伯礼、薛伯寿、吕仁和等多位国家级名老中医，从医30余载，具有扎实的中医、中西医结合理论功底和丰富的临床经验，在中医药治疗慢性肾脏病、肾病综合征、糖尿病肾病等肾系疾病以及内科疑难杂症方面积累了丰富的临床经验，形成了一套独特的治疗体系。

“升提法”针对气虚下陷证而设立，临床上中气下陷证最为常见。肾性血尿、便血、妇人带下崩漏的虚证均可用此法治疗，气陷证不仅出现气虚症状，更以气机下陷，无力升举为主要临床表现，因此临床选方遣药时，需在补气药物中寓于升提之意。使用具有补气升阳功效的黄芪，配伍具有升阳举陷功效的升麻、柴胡，构成了升提法的基本框架。

1 “升提法”源流概述

升提法始见于《素问·至真要大论》云：“下者举之，衰者补之。”《素问·阴阳应象大论》云：“气虚宜掣引之。”王冰注：“掣，读为导，导引则气行条畅。”明朝张介宾则认为：“[制牛]，《针灸甲乙经》作掣，挽也。”[1]《黄帝内经》仅提出了升提法的理论，但没有对临床具体应用进行阐述，更没有提出具体治疗方剂。金元时期，张元素提出了“风生升”的理论，风药气味辛薄、药性升浮，具有发散上升的作用，因此张锡纯提出临床应用风药如升麻、柴胡升阳举陷。李东垣秉承张元素“风生升”学术思想，结合临床经验，创立了益气升提法的代表方—补中益气汤。明朝张介宾将气虚分为上气虚、下气虚、中气虚3种，并提出益气升提法是其共同治法。《类经》云：“上气虚者升而举之，下气虚者纳而归之，中气虚者温而补之，是皆掣引之义。”故张介宾将升举、纳归、温补都归为益气升提之法，拓展了升提法的范畴。明朝李中梓在《内经知要》释义云：“提其上升，如手掣物也。”明确将“掣”解释为“升提”，至此升提法已逐步完善。清末民国初张锡纯提出大气下陷证，张锡纯认为“大气”即《黄帝内经》所言“宗气”。因此张锡纯在《医学衷中参西录》中将“呼吸不利，轻者气短、胸闷，重者呼吸将停、不能言，脉象沉迟微弱不起”的临床症状总结为大气下陷证。并创立了以升陷汤为主方来治疗大气下陷证[2]。

2 辨治经验

2.1 益气升提，升提有力 王教授认为治疗下陷性疾病使用升提药物的同时配合黄芪人参等益气药物疗效颇佳，王教授在选用益气药物上黄芪优于人参，张锡纯认为黄芪虽为甘温之物，但平补肺、脾、肾三脏。且《汤液本草》中述黄芪为上中下内外三焦之药，故临床上常常使用大剂量黄芪取其补肾益气健脾之功治疗肾脏疾病。然唯独治疗下陷疾病时，王教授认为黄芪、升麻等益气升提药物用量宜小，取其轻清升发之义，故能升提下陷之气机。

王教授指出升麻、柴胡作为对药在下陷性疾病中发挥着重要作用，升麻为脾胃引经药，柴胡为肝胆引经药，升麻配柴胡，取其引阳明清气上升之功。张锡纯认为“黄芪善补气，又善升气，其质轻含氧气，与胸中大气有同气相求之妙”。“柴胡为少阳之药，能引大气之陷自左上升；升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升”[3]。又如清代名医陈士铎认为“升麻与柴胡，同是升提之药，然一提气而一提血”。但是性升的药物必配伍益气药以升提，如用人参升提时配伍升麻和柴胡，又如补中益气汤中人参和黄芪助升麻柴胡提气于至阴中[4]。吴周烨等[5]实验证明单用益气药组或者单用升提药组疗效不显著，益气合升提药组治疗效果最佳，验证了益气配伍升提药对的治疗有效性。

2.2 调补脾胃，升提有源 脾胃居中，脾主升清，胃主降浊，为人体气机升降运转之枢纽，脾气不升反降则中气下陷而发生脱肛、便血、久泻等症[6]。下陷性疾病根本上是气机升降失调，尤其是中焦脾胃中气下陷。脾气以升为健，胃气以降为和，王教授在临床上治疗气机失陷疾病时多采用黄芪、白术与升麻、柴胡等药组方，组方思路效仿李东垣之补中益气汤，黄芪、白术配伍补气健脾，另外助升麻、柴胡以提气。少佐升麻、柴胡协助升提下陷清阳，方用柴胡疏肝以助脾胃运化，故肝木不克脾土，土气更易升腾。桔梗为药中舟楫，载诸药之力上行。诸药合用，寓升于补中，可使脾胃健运，气虚得补，气陷得升。若清气不升，浊气不降，宜升降并用，配以麦芽升脾、鸡内金降胃，于降中求其升之意。又如李中梓言：“湿为土病，风为木病，木可胜土，故风亦胜湿”[7]，若脾胃虚损或脾胃为寒湿所困，清气不升，加用防风、荆芥、藿香、紫苏叶等风药之品助脾气上升。风药亦适用于肝郁乘脾者，肝气得风药之升散调达，则郁自止[8]。临证多选用李东垣之升阳除湿汤或清神益气汤每获奇效，另外加用枳壳、苍术、川芎之品使气机补而不滞，升提有方。

2.3 疏利三焦，气机畅通 《难经·三十八难》言三焦：“主持诸气，有名无形。”指出三焦主持人体诸气运行功能。王耀光教授认为三焦作为气机升降出入的通道，唯有通畅三焦，气机乃行。若少阳三焦枢机不利，则气化功能受阻，各脏腑功能失司，脏腑气机失调[9]。三者均可导致气机下陷升举无力，故王耀光教授秉承黄文政老师“疏利少阳三焦”理论与张介宾等医家观点，认为治疗气机下陷，必须明辨病变部位，协调各脏腑。上焦重视肺脏的宣发，中焦重视脾胃的运化，下焦重视肾脏的气化。上气虚者，涉及肺、心两脏，王教授常用防风、荆芥、牛蒡子、桔梗等辛散轻扬之品治疗，取其升陷之功，另外也暗含“治上焦如羽，非轻不举”之意。临床运用张锡纯之升陷汤加减治疗，若伴随心气虚者，合用生脉散补益心气。中气虚者，涉及脏腑为脾、胃，补中益气汤化裁治疗，另外配合山药、炒薏苡仁、白扁豆、茯苓兼以化湿健脾。下气虚者，涉及脏腑为肾、膀胱。王教授多应用杜仲、补骨脂、沙苑子等补肾固涩之品合举元煎加减治疗。以肺、脾、肾为中心的三焦气化系统正常运行尚离不开肝气的协作[10]，肝性条达疏泄，对全身气机的升降输布具有促进作用，如李东垣治脾胃之补中益气汤、升阳散火汤，张锡纯之升陷汤中善用升麻、柴胡，其用意正是疏肝。协调三焦与肺脾肾肝等脏腑的关系对于全身气机升降出入起到了重要调节作用，通畅三焦气道，气机运行通利。

2.4 滋阴和阳，升提有根 王教授认为调补阴阳，两者不可偏倚，气虚为阳虚之渐，为升提下陷之气机，尤需温阳，大肆温阳之剂恐化燥伤阴，宜于温阳之品中酌加滋阴之品，使阴阳并补，水火互济。肾主藏化，为“升降之本”，肾阴肾阳是调节人体全身阴阳的枢纽，故调节人体阴阳重在调节肾阴肾阳[11]。若辨证上见阴虚之象，专滋阴补肾，恢复甚慢，辅以补肾阳之品，则阳生阴长，奏效迅速，乃张景岳言：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，生化无穷；善补阴者，当于阳中求阴，则阴得阳升，源泉不竭。”升提法中应用黄芪益气升提，升麻、柴胡升阳举陷，而长期使用黄芪、升麻之类性温之品，温燥之品定会损伤阴液，最终出现阴阳失调。为防止阳热过盛或燥热伤津，因此王教授在方药中添加二至丸，二至丸中的女贞子和墨旱莲，既补益肝肾之阴损，又可滋补阳盛所伤之阴，且两药合用又能止血。从而达到促进阴阳平衡和止血两者之功。又因升提法擅用风药，风药其性偏燥，易竭阴耗血，临证之时多添加熟地黄、枸杞子、山药等缓风药之峻功。

气机各阶段是由相应脏腑所主，其阴阳互变则是由脾胃土气所主。阳土之气由胃所主宰，阴土之气由脾所主宰。脾胃相辅相成，故能气机畅通[12]。脾为阴土，主升清而喜燥恶湿；胃属阳土，主降浊喜润恶燥。一阴一阳，互根互用。李东垣论治脾胃重在升发脾阳，用药偏刚；叶桂注重滋养胃阴，用药偏柔。王教授注重调节人体阴阳平衡，强调脾胃并重，阴阳并举，故组方善用脾胃阴阳平补之品。白术性温偏燥，擅治水湿困脾之证；山药甘平，擅补气阴亏虚之证。用白术健脾助阳，脾土健运，助胃降纳；山药滋补胃阴，胃阴充足，助脾升运。脾升胃降，阳升阴降，中焦气机畅通，自能升提有度。

3 典型病案

3.1 病案1 患者男性，48岁，痔疮术后，便血4月余，刻下症见：肛门下坠，偶有灼热感，伴有黑便排出，时而大便黏腻，纳差，乏力。舌质红苔稍黄，脉弦数。诊断：便血，辨证：肠道湿热，气机下陷。治疗：凉血止血，升提气机。方药：黄芪20 g，升麻6 g，柴胡10 g，地榆 30 g，荆芥 10 g，槐花 30 g，枳壳 20 g，防风 10 g，海螵蛸 20 g，蒲黄炭 10 g，艾叶炭 20 g，侧柏炭 30 g，血余炭 20 g，女贞子 20 g，墨旱莲 20 g，鸡血藤30 g，熟地黄20 g。7剂，水煎服，每日1剂，每日2次。

2诊：患者自述服用汤药第4剂时大便未再便血，肛门重坠之感较前稍缓，身体乏力症状也有所缓解，饮食仍欠佳，舌淡红苔薄白，脉弦细。原方去地榆、侧柏炭、蒲黄炭、槐花，加上山药20 g，白扁豆10 g，薏苡仁20 g。后随访患者大便畅通，便血未再发作。

按语：朱丹溪对血证的病机有非常独到的见解，他提出“便血日久要予以升提”等要则，主张上窍清降下窍升举，对后世“上血必降气，下血必升举”的理论影响极大。患者初诊时，由于痔疮术后大便带血，自觉肛门重坠，外加平素纳差，身体乏力，王教授考虑患者中焦脾虚气机下陷，选用升提法常用方药搭配止血药物治疗。根据急则治标，止血为第一要义，又因患者肛门灼热感，故选用凉血止血之地榆、槐花；炭类药大多具有止血或者增强止血作用，另外也有血见黑则止之意，故选用化瘀止血之侧柏炭、蒲黄炭、血余炭；温中止血之艾叶炭恐防凉血药过伤正气。选用质地轻升浮之防风、荆芥配合升麻、柴胡升提气机。2诊时，患者肛门重坠和灼热感减轻，便血症状消除，身体乏力状态有所改善，说明下陷之气有所回升，热象减轻，故在原方基础上去地榆、槐花、侧柏炭、蒲黄炭，加上山药、白扁豆、薏苡仁重在补中益气。脾胃为气机转运之枢纽，脾胃健运，下陷之气自能升举。

3.2 病案2 患者女性，39岁，2019年8月23日于天津中医药大学第一附属医院就诊，自诉月经量大如崩，血色淡红，多有血块，月经淋漓不断15日余，伴少腹陷痛，面色白，神疲乏力，睡眠欠安，查舌淡苔薄白，脉弦细。诊断：崩漏。证属脾虚气陷，统摄无权，治宜益气升提，健脾滋肾，固冲止血。方药：黄芪 20 g，炒白术 10 g，鸡血藤 30 g，女贞子 20 g，墨旱莲 20 g，炒酸枣仁 10 g，山药 20 g，五味子 10 g，五倍子 10 g，熟地黄 15 g，艾叶炭 20 g，盐杜仲 20 g，升麻 6 g，葛根 20 g，柴胡 10 g，龙骨 30 g，珍珠母 30 g。14剂，水煎服，每日1剂，每日两次。

2诊：患者诉睡眠状况有所改善，依旧乏力、腹部坠痛，原方去龙骨、珍珠母、炒酸枣仁，加炙何首乌 10 g，芡实 10 g，菟丝子 10 g。

3诊：患者诉本次月经量正常，血块减少，月经期回归正常，少腹未再疼痛，故守前方继续巩固。

按语：患者年岁渐长，故肾气天癸渐竭，冲任渐虚，又见面白神疲，腹部陷痛，足见脾虚日久。脾虚中气无处生化，肾虚下焦无力升举。肾失封藏、肝失疏泄、脾胃虚弱、冲任不固等脏腑功能失调均可导致。治此者必标本兼顾，脾肾同治。漏下日久冲任受损，补肾以调冲任固肾气，健脾以升提，疏肝以畅通气机。药用黄芪、白术、升麻、山药补中益气升提固摄。五味子、五倍子、艾叶炭收涩止血，搭配熟地黄、杜仲、女贞子、墨旱莲补肾调冲，鸡血藤行气活血，使补而不滞。气血亏虚，髓海失养，故见患者睡眠欠安，稍加生龙骨、珍珠母、炒酸枣仁助眠安神。2诊见患者睡眠有所改善，乏力依旧，说明气血得固，未有新生气血满足机体需求，去生龙骨、珍珠母、炒酸枣仁安神之品加炙何首乌、菟丝子等补肾之品，配合原方黄芪、山药、杜仲之品培补脾肾，故气血生化有源。既失之气血渐充，而后冲任得固。临证见冲任受损，经血非时而下终成崩漏，王教授未见血止血，而是考虑脾肾两虚气化不固为根本，因此选用升提法为主要治法。

4 小结

升提法在临床上多应用于治疗中气下陷证，根据其治法的特点，尚可应用于大气下陷证、肾气下陷证等众多以气机下陷为主的病症。现代临床研究证实升提法不仅针对脏器下垂类病例具有很高的治愈疗效，而且对于重症肌无力患者、蛋白尿和尿血等肾系疾病、直肠痔疮术后等肠系疾病具有极高的治愈作用。众多实验证明单用益气药或者单用升提药治疗气机下陷疗效不佳，而益气药搭配升提药物疗效优于单用。

王教授指出气陷证虽与中焦脾胃关系最为密切，从脾论治为治疗首选，但气陷病机不能局限于脾，与肺肝肾等脏腑息息相关。脏腑的气机运动虽各有偏重，但整体配合才能平衡。王教授主张多脏腑调节气机升降，三焦作为气机升降的通道，疏利三焦使气机通道畅通，另外也可发挥三焦系统的整体疏导调节作用。笔者有幸在王教授身边侍诊，总结王教授在各种因气机下陷为病机的疾病中应用升提法的临证经验，以供同仁参考。