首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

北京市朝阳区小红门社区卫生服务中心 吴红刚 张欢

对于主动脉瘤，以往人们认为这种疾病比较少见。先天性心脏病、大血管炎如多发性大动脉炎、巨细胞动脉炎，或Behçet综合征及马凡氏综合征可导致动脉瘤的形成。在临床上人们对于主动脉瘤多关注升主动脉瘤，因为它十分凶险，一旦破裂可危及患者性命。而胸、腹主动脉瘤临床较为少见，动脉瘤形成及发展较慢，对患者威胁小，故临床上关注较少。过去的教科书及相关学术讲座也较少提及腹主动脉瘤。随着超声影像学的发展及普及，腹主动脉瘤的检出率越来越高，人们逐渐认识到对于腹主动脉瘤同样不可小视，它的危害性不亚于升主动脉瘤。

病例

刘某，男，83岁。高血压病史30年，血压最高值194/110mmHg，一直服用盐酸特拉唑嗪4mg，1次/日；硝苯地平30mg，2次/日；卡维地洛12.5mg，2次/日降压治疗，血压控制尚可。5年前做常规体检时发现腹主动脉瘤3cm大小，但无任何症状，故未行相应治疗。3年前体检发现肌酐持续升高，在某三甲医院诊断为高血压肾病5期、肾衰竭，给予腹膜透析治疗，因反复腹膜感染，2年前改为血液透析。近年来做腹部腹主动脉超声示腹主动脉瘤约6cm×4cm×4cm大小，患者仍无任何症状，医生也未做任何干预。1月前骑自行车摔倒，就诊于某三甲医院，诊断为：右股骨颈骨折。做腹部CT示双肾动脉水平以下腹主动脉管腔局限性扩张，最宽处约7.9cm。腹部超声示腹主动脉中段局部呈瘤样扩张，范围10.1cm×7.0cm×6.7cm，上缘与下缘均与正常管壁相连续，内壁不光滑，表面可见强回声，范围7.4cm×1.1cm，超声提示：腹主动脉瘤合并血栓。医生经综合考虑建议不行手术治疗，采取保守治疗。故患者转入笔者所在社区医院保守治疗并行血液透析。入院检查：肾功能：Urea 27.54mmol/L，Cr 859.5umol/L，UA 414umol/L。血脂：TG 1.48mmol/L、CHO 3.56mmol/L、LDL-C 2.48mmol/L。凝血四项、感染八项：正常。甲状腺功能：TT3：0.47ng/ml，TT4：40.90ng/ml，FT3：1.48pg/ml，FT4：5.74pg/ml。心肌标志物：Myo 91.6ng/ml，BNP＞35000pg/ml，D-Dimer：5.6mg/L。血常规：RBC 2.51×1012/L，Hgb 79g/L。双下肢静脉超声未见血栓。心脏超声：主动脉窦33mm，升主动脉35mm，左房前后径36mm×46mm×70mm，室间隔厚度15mm，左室后壁厚度11mm，左室（D）50mm，左室（S）31mm，LVWF 67%，右室前后径21mm，右房横径37mm，肺动脉90cm/s，主动脉174cm/s，PW二尖瓣E峰110cm/s，A峰143cm/s，心包见液性暗区，左室后壁深约0.4cm，左室侧壁深约0.4cm，超声提示：左室功能正常低限，左房增大，室间隔增厚，心包积液（少量），主动脉瓣、二尖瓣返流（轻度）。腹部超声：胆囊结石，腹腔积液（少许），双肾囊肿。血管超声：双下肢动脉粥样硬化，双侧胫后动脉闭塞。腹主动脉超声：腹主动脉中段可见局部呈瘤样扩张，直径＞3cm，范围约10.1cm×7.0cm×6.7cm，上缘与下缘均与正常管壁相连续，内壁不光滑，表面可见强回声，范围7.4×1.1cm，超声提示：腹主动脉瘤合并血栓。动态心电图：窦性心律，房性期前收缩，室性期前收缩，T波改变。入院后给予盐酸特拉唑嗪4mg，1次/日；硝苯地平30mg，2次/日；卡维地洛12.5mg，2次/日降压，患者血压最高192/93mmHg，11月5日给予缬沙坦80mg，1次/日口服，血压仍高，11月11日调整为奥美沙坦20mg，2次/日，血压控制在180/90mmHg左右。规律血透，血透脱水开始为0.1kg，后控制在0.2kg，11月11日脱水量为0.4kg。患者11月12日22:45全身抽搐，意识丧失，测血压85/45mmHg，血氧70%，心率62次/份，吸氧，心电监护，监护为窦性心律。经吸氧、扩容、升压等措施，血压进行性下降，抢救无效死亡。后临床证实为腹主动脉瘤破裂。

教训

①该患者高血压史30年，后因高血压肾病、肾功能衰竭行透析治疗。发现腹主动脉瘤5年，未进行任何干预措施，腹主动脉瘤越来越大，5年间从3cm逐渐增大到一年前6cm×4cm×4cm，一年后增大至10.1cm×7.0cm×6.7cm。从未进行任何干预治疗。该患者腹主动脉瘤发展比较快，如果早期进行手术干预，能够明显提高患者存活率。

②患者入院后血压一直较高，考虑与患者骨折后局部疼痛有关，尽管临床上考虑到疼痛加重其血压，也给予相应药物，但是患者拒绝服用。

③患者腹主动脉瘤破裂与血压高、骨折局部疼痛有关，这两种因素共同促进腹主动脉瘤破裂发生。尽管医生采取了相应措施，但是还是无效。

什么是腹主动脉瘤，有什么特点？

腹主动脉瘤（AAA）是指腹主动脉局限性扩张至3.0cm以上，或较原直径增大1.5倍以上。在超过65岁的患者中，大约5%男性和1%-2%女性患者有主动脉瘤，动脉瘤是由于主动脉壁的变性和炎症引起弹性丧失后呈瘤样扩张。随着年龄增长，AAA发病率也随之增加，50岁以下较为少见，而74-84岁人群，男性AAA发病率达12.5%，女性达5.2%。根据Laplace定律，动脉瘤越大，其扩张速度越快。动脉瘤直径3.0-4.0cm，平均每一年扩张1-4mm；动脉瘤直径4.0-6.0cm，平均每一年扩张3-5mm；动脉瘤直径＞6.0cm，平均每一年扩张7-8mm。动脉瘤直径＞6cm，破裂风险每年＞20%。较小动脉瘤直径（小于5-6cm），破裂风险每年约6%。动脉瘤破裂患者死亡率很高。破裂最常发生在腹膜后间隙和包裹。临床上腹主动脉瘤比胸主动脉瘤更常见，在所有报道的主动脉瘤中，75%为腹主动脉瘤。95%的腹主动脉瘤位于肾动脉以下。

动脉瘤病因和危险因素

主动脉瘤的主要危险因素包括男性、吸烟、年龄65岁以上、伴冠状动脉疾病，高血压、有心肌梗死、外周动脉疾病病史和有主动脉瘤（AAA）家族史。大约1/4患者的一级亲属有腹主动脉瘤，腹主动脉瘤患者的一级男性亲属患腹主动脉瘤的风险增加12倍。沙门菌和金黄色葡萄球菌感染可以引起真菌性动脉瘤。大血管炎如多发性大动脉炎、巨细胞动脉炎，或Behçet综合征也可导致动脉瘤的形成。同动脉夹层一样，粗暴的医源性损伤也可导致本病。为了提高对腹主动脉瘤的诊断率、降低其死亡率，定期对腹主动脉瘤高危人群进行筛查是十分重要的。筛查的主要好处是可减少AAA相关病死率，美国预防医学会建议对有吸烟史、65-75岁男性、有腹主动脉瘤家族史的男性和女性应进行腹主动脉瘤常规筛查。2014年，美国预防服务工作组织（USPSTF）更新了其2005年超声筛查AAA诊断指南，新指南建议，对有吸烟史、65-75岁男性、有腹主动脉瘤家族史的男性和女性应进行腹主动脉瘤常规筛查。在65-75岁吸烟的女性中也应该进行筛查，但不建议对65-75岁不吸烟的女性进行筛查。

腹主动脉瘤临床表现

大部分腹主动脉瘤无症状，只是在常规医学或影像学检查时偶然发现。通常腹主动脉瘤破裂或快速进展时会出现症状。一般来讲腹主动脉瘤破裂患者可有突然、持续的锐痛或钝痛，并可能会放射到腿部或臀部两侧。休克、面色苍白、腹胀和终末器官损伤的表现均可能是动脉瘤破裂的征兆。腹主动脉瘤破裂典型临床表现为三联征：①腹部和腰背部持续性剧烈疼痛；②腹部可触及搏动性肿块；③低血压或休克。诊断的关键在于对该病提高警惕，B超检查、腹部增强CT、血管造影或腹部磁共振血管成像检查均可做出诊断，但该病常常没有时间进行这些辅助检查。临床上经典的“三联征”只出现在25%-50%的患者。破裂的腹主动脉瘤因部位和破裂方式不同而有不同的表现。腹主动脉瘤腹腔破裂（20%）通常导致患者快速失血和死亡。大约80%的破裂腹主动脉瘤是腹膜后，当破裂发生在腹膜后间隙和包裹时，腹膜后出血可暂时填塞，或“封锁”几个小时、几天甚至几个星期。患者可能会报告有持续几天或几周的症状，而不是急性发作。腹膜后破裂的患者提出的主诉范围可能从神经系统到腹股沟或睾丸依赖性血肿和/或疼痛。

腹主动脉瘤体格检查时注意的问题

大多数腹主动脉瘤患者可触到搏动的腹部肿块，这也是他们就诊的目的。腹部触诊可在脐平面周围触及搏动性包块，对这些患者检查时要尽量避免深部触诊，以防动脉瘤破裂。但腹部体检触诊准确率并不高，常因肥胖（特别是腹部腰围＞100cm）、腹胀和较小的动脉瘤使诊断的准确率降低。腹部听诊有时可闻及血管杂音，其他部位血管杂音也很普遍，因为这些患者通常有多个大动脉粥样硬化。研究发现，腹部体检对AAA的诊断只有68%的敏感度和75%的特异性。无脉或肢端冰冷可能是动脉瘤附壁血栓引起远端栓塞的征兆。

诊断性检查

如果腹主动脉瘤壁钙化时，通过普通的腹部X光平片也可发现腹主动脉瘤。腹部超声是最常用的筛选腹主动脉瘤的工具，因它无辐射和不需要静脉注射对比剂而得到广泛应用，对直径4.5cm以上动脉瘤来说，它是最经济和准确的检查手段，因此常用它来筛查腹主动脉瘤。但是腹部超声不能评估主动脉分支，因此手术前应用影像检查明确主动脉解剖结构是必要的。CT主动脉造影提供了动脉瘤的大小、形状及分支，对于直径大于4.5cm的动脉瘤优于腹部超声，而且它可评估血管外出血量和破裂程度。磁共振血管造影可准确评估动脉瘤大小及病理，非常适合评估是否影响肾上腺和髂股动脉。常规主动脉造影是侵入性的检查，如果有附壁血栓可低估动脉瘤大小。

腹主动脉瘤治疗

治疗策略是由患者的症状、动脉瘤大小、并发症或终末器官受累情况决定药物治疗还是手术治疗。对于动脉瘤直径＜5cm的无症状AAA病人，应定期监测，根据动脉瘤大小、增长速率和临床症状来决定手术时机。目前认为，AAA直径＞5cm的病人才考虑手术治疗，然而经腹部影像学检查发现的AAA约90%直径＜5cm，属于所谓“小AAA”。研究表明，这些病人虽经手术治疗，但并不能提高其存活率。因此，为使此类病人在疾病早期接受有效治疗，避免瘤体进一步扩大，对这些患者多采取如下治疗方法：①戒烟：可能有一定疗效，有研究发现病人吸烟会增加AAA扩张速度（每年0.4mm）。②抗高血压：从理论上讲，降低病人的动脉血压可减少动脉瘤的扩张速率；然而，随机试验结果表明，β受体阻滞剂有助于改善AAA修复的围手术期病死率，但对AAA扩大的作用却并不明显；其他降压药（如血管紧张素转换酶抑制剂）似乎也没有明显效果。③他汀类药物：尽管有一些建议支持应用他汀类药物，可减少整体心血管疾病发生风险和改善AAA修复后病人的全因病死率，但降低AAA扩张和破裂的证据很少。④抗生素：有研究发现，主动脉壁中层继发感染可能来自肺炎衣原体，其会促进AAA发展，大环内酯抗生素和强力霉素对抑制AAA增长有一定作用。总体来说，药物治疗对AAA的治疗作用有限。近日，美国食品药品管理局（FDA）发布安全警示，指出氟喹诺酮类抗生素可增加主动脉夹层和主动脉瘤破裂的几率。FDA宣布，药品制造商应在该类药物的产品标签中加上有关此风险的警示。

腹主动脉瘤手术治疗

多数指南推荐的AAA手术适应证：AAA直径＞5.5cm或增长速率每年＞1.0cm，出现腹部、背部疼痛或触痛，远端动脉栓塞症状。目前AAA手术治疗方法主要有开放手术和EVAR修复两种方法。开放手术或主动脉腔内修复（EVAR）治疗AAA是最主要的治疗手段，多项随机研究表明，从远期随访来看，在手术死亡率方面，开放手术和EVAR之间差异无统计学意义。开放手术30d的手术死亡率在4%-5%之间，而EVAR只有1%-2%，EVAR因微创、恢复快，明显改善了AAA术后早期结果。在术中出血、手术时间、术后并发症发生率和平均住院时间等方面，EVAR也有明显优势。随着EVAR手术技术和腔内移植物材料结构的不断改进，现在EVAR已成为治疗AAA的首选方法。