木拉德·买尔旦 排尔哈提·亚生 徐韬 蔡晓宇 牙克甫·阿不力孜荀传辉 盛伟斌 买尔旦·买买提

脊柱结核是脊柱部位受到结核分枝杆菌侵蚀以后，引起脊柱部位的骨质破坏，以及在脊柱周围形成冷性的脓肿，可导致严重的神经功能障碍、后凸畸形和截瘫[1-2]。因为脊柱结核在低收入家庭和欠发达国家的发病率较高，脊柱结核通常被人们称之为“穷病”[3]。虽然随着人们生活水平的提高、抗结核药物的出现以及手术技术的进步，脊柱结核的治愈率有一定的提升，但是近年来，由于全世界人口的快速增长、移民人口的大量增加，以及耐药结核分枝杆菌的存在，脊柱结核的发病率有明显增多的趋势[4-5]。

脊柱结核是较常见的骨关节结核，约占骨关节结核50%，其治疗方法目前仍为抗结核药物治疗、营养支持治疗及个体化外科干预等综合治疗。随着对脊柱结核研究和认识的深入，外科手术更多地被应用于脊柱结核的治疗中，可以清除结核分枝杆菌感染病变、缓解神经压迫症状、纠正脊柱后凸、重建脊柱稳定性、加快康复并帮助患者尽快开始日常活动[6]。但是结核分枝杆菌耐药性对脊柱结核的治疗、恢复、治愈全过程提出了挑战，也是脊柱结核治疗失败的最大原因之一，研究认为不彻底和不充分的治疗是导致复发、继发耐药性的最重要因素[7]。近年来，研究人员发现在脊柱结核病灶内和脓腔内置管灌注冲洗，可以提高病灶内的药物浓度，降低耐药率，有助于降低脊柱结核复发率，提高脊柱结核治疗成功率。笔者旨在将目前关于手术联合置管冲洗引流病灶治疗脊柱结核的临床研究进行Meta分析，探讨其治疗脊柱结核的疗效，为其在临床上的使用提供循证医学证据。

资料和方法

一、检索策略

通过计算机检索中文数据库包括中国知网、万方数据知识服务平台、维普数据库，英文数据库包括PubMed、EMbase、Cochrane Library。检索时间均为建库至2021年12月。使用主题词与自由词相结合的方式进行检索，中文检索词为脊柱、结核、手术、置管、冲洗及引流；英文检索词为spine， tuberculosis， surgery， catheterization， irrigation and drainage。

二、纳入与排除标准

1.纳入标准:(1) 研究类型为随机对照试验、病例对照研究、回顾性研究；(2)研究对象存在低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振及贫血等全身症状，经影像学检查，椎体、间盘和附件出现病变，结合病理学检查确定为脊柱结核；(3)提取患者的脓液、死骨和结核肉芽组织进行分枝杆菌培养，培养阳性，提示为脊柱结核；(4) 干预措施为手术联合置管冲洗进行治疗；(5)结局指标为视觉模拟评分法(visual analogue score，VAS)或Cobb角或血红细胞沉降率或C-反应蛋白数据。

2.排除标准:(1)个案报道、文献综述、系统评价、书信的文献;(2)基础医学研究(药理学、动物实验等)而非人类实验;(3)重复发表及所需观察指标缺失的研究; (4)非中、英文文献;(5)无法准确提取数据的研究；(6)结局指标不一致的研究。

三、文献质量评价

异质性程度是Meta分析有效性的主要关注点之一[8]。本研究纳入的文献均由两名研究者独立阅读全文并评估，如果两位研究者对文献评估发生分歧，可通过讨论协商或由第三方专家仲裁决定。纳入研究的偏倚风险评价参考应用NOS(newcastle-ottawa scale)评价量表对纳入文献进行质量评价[9]。评价内容包括研究人群的选择、诊断标准、实验结果等，评分≥5分者认为质量较高，可纳入分析，评价结果见表2。

四、统计学处理

运用Review Manager 5.4软件对数据进行Meta分析。计量指标均属于连续型变量时， 计算其均数差(mean difference)、95%可信区间 (95%CI)。用χ2检验对纳入的研究进行异质性检验，异质性检验指标分别为异质性方差(Tau2)、卡方分布(Chi2)、自由度(df)以及I2。若P≥0.1， 且I2<50%， 则认为纳入的研究异质性较小，可采用固定模型进行分析;若P<0.1， 且I2≥50%， 认为其异质性较大，可采用随机模型进行分析。当P<0.05时为差异有统计学意义。

运用Review Manager 5.4软件对文献进行敏感性分析和发表偏倚分析。

结 果

一、文献检索结果

根据指定的检索策略，共检索出文献758篇，其中中文文献579篇，外文文献179篇。通过Endnote软件，发现48篇重复文献。通过阅读文章题目和摘要，剔除652篇文献，剩余文献58篇;通过阅读全文，剔除47篇文献，剩余文献11篇；最终剔除无可用数据的4篇文献，剩余7篇回顾性分析文献[10-16]。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

二、纳入研究的基本特征和质量评估

所纳入文献的基本特征见表1，方法学质量评价见表2，所纳入7篇文献均>5分，整体质量较高。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的质量评估

三、Meta分析结果

1．VAS评分：共纳入4个研究[11-12,15-16]。统计VAS评分，共纳入115例患者，结果见图2。各研究间存在统计学异质性(P<0.1，I2=94%)，采用随机效应模型分析，结果显示术后与术前VAS评分的均数差为5.33(95%CI：4.11～6.55，P<0.05)。

图2 术前与术后VAS评分的Meta分析森林图

2．Cobb角：共纳入4个研究[10,12-13,16]。统计Cobb角，共纳入101例患者，结果见图3。各研究间存在统计学异质性(P<0.05，I2=78%)，采用随机效应模型分析，结果显示术后与术前Cobb角的均数差为14.47° (95%CI：11.32°～17.61°，P<0.05)。

图3 术前与术后Cob角的Meta分析森林图

3．血红细胞沉降率：共纳入6个研究[10-12,14-16]。统计血红细胞沉降率，共纳入163例患者，结果见图4。各研究间存在统计学异质性(P<0.05，I2=96%)，采用随机效应模型分析，结果显示术后与术前ESR均数差为40.20 mm/1 h(95%CI：27.80～52.60，P<0.05)。

图4 术前与术后红细胞沉降率的Meta分析森林图

4．C-反应蛋白：共纳入5个研究[10-11,14-16]。统计C-反应蛋白数值，共纳入140例患者，结果见图5。各研究间存在统计学异质性(P<0.05，I2=99%)，采用随机效应模型分析，结果显示术后与术前 C-反应蛋白的均数差为30.44 mg/L (95%CI：12.12～48.76，P<0.05)。

图5 术前与术后C-反应蛋白的Meta分析森林图

四、敏感度分析和发表偏倚

1．VAS评分：通过Begg及Egger检验可知，检验值均>0.05，差异无统计学意义，各研究之间关于VAS评分存在发表偏倚可能性小。各研究之间关于VAS评分敏感度分析显示，剔除文献后的各诊断参数置信区间与原数据较大部分重叠，提示结论较可靠。

2．Cobb角：通过Begg及Egger检验可知，检验值均>0.05，差异无统计学意义，各研究之间关于Cobb角存在发表偏倚可能性小。各研究之间关于Cobb角敏感度分析显示，剔除文献后的各诊断参数置信区间与原数据较大部分重叠，提示结论较可靠。

表3 纳入研究的发表偏倚评估

3．血红细胞沉降率：通过Begg及Egger检验可知，检验值均<0.05，差异有统计学意义，各研究之间关于红细胞沉降率可能存在一定的发表偏倚。各研究之间关于红细胞沉降率敏感度分析显示，剔除文献后的各诊断参数置信区间与原数据较大部分重叠，提示结论较可靠。

4．C-反应蛋白：通过Begg及Egger检验可知，检验值均<0.05，差异有统计学意义，各研究之间关于C-反应蛋白可能存在一定的发表偏倚。各研究之间关于C-反应蛋白敏感度分析显示，剔除文献后的各诊断参数置信区间与原数据较大部分重叠，提示结论较可靠。

讨 论

一、术后置管冲洗引流取得理想手术疗效

脊柱结核是临床上常见的肺外结核病，脊柱结核占所有结核病病例的2%和肺外结核的15%[5]。一般认为，脊柱结核是所有骨与关节结核中最危险的一种，因为它能导致骨质破坏、脊柱不稳、畸形和截瘫，致残率高[17]。一旦患者确诊为脊柱结核后，晚期多出现后凸畸形、截瘫等症状，且常在病灶清除内固定手术治疗后出现结核复发，临床治愈难度较大，严重影响患者生活质量[18]。当前对于脊柱结核手术指征、手术治疗方式，以及手术方式的选择仍然存在着许多争议[19-23]，并没有固定不变的规范手术指南，需要我们不断地进行总结，将经验转换为规范。即使传统的开放病灶清除术已经有了较大的发展，但其存在的问题及局限性仍然让学者有探索新的手术方式的热情。近年来的研究表明，术后置管冲洗引流对于脊柱结核性脓肿有着更理想的手术疗效，以及对减少术后不愈、复发及并发症有很大的帮助[24]。

Meta 分析是一种统计学方法，用于结合独立研究的结果，对疗效提供精确估计，并增加统计强度，这在纳入研究的强度因样本量小而受到限制时尤其重要[25]。笔者对7项研究进行了Meta分析，比较了191例成年脊柱结核患者接受手术联合置管冲洗引流病灶治疗的临床结果。结果表明，术前与术后比较: VAS评分、Cobb角、红细胞沉降率以及C-反应蛋白差异均有统计学意义。所纳入研究中胡金平等[14]研究中30例接受治疗，术后随访18个月内所有患者均未出现并发症，均未发现结核病复发，达到临床治愈标准。黄福立等[10]研究中18例接受治疗，术后随访12个月内所有患者均未出现并发症，均未发现结核病复发。张宏其等[11]研究中19例接受治疗，术后随访18～48个月，平均36个月，术后随访内所有患者均未出现并发症，均未发现结核病复发，末次随访达到临床治愈标准。唐少龙等[13]研究中28例接受治疗，术后随访12个月内所有患者均未出现并发症，均未发现结核病复发。贾晨光等[15]研究中41例接受治疗，随访18～30个月，术后随访内所有患者均未发现结核病复发，末次随访达到临床治愈标准。这些结果表明，手术联合置管冲洗引流病灶在治疗脊柱结核中有较好的临床疗效，可有效减轻患者疼痛程度，可降低结核病复发率，并且能有效改善患者躯体畸形状态和身体状况。

二、术后置管冲洗引流药物选择与具体实施方法

对于置管冲洗引流药物的选择，所纳入7篇研究中6篇均以异烟肼为首选的冲洗抗结核药，贾晨光等[15]提到在无药敏实验时，首选阿米卡星0.4 g+生理盐水500 ml进行持续冲洗。在病灶区域被清除完毕后在椎体破坏严重一侧置入备好的灌洗管，再进一步连接冲洗袋，在对侧通道内放入1根引流管接负压引流装置，置管须在C形臂X线机透视引导下进行[10,14]，或是在内窥镜的直视引导下进行[16]，或是开放手术清理病灶时将引流管直接放置于脓腔[11]。术中放置引流管并固定后，2个管腔分别连接冲洗液和负压引流装置。引流管数量根据病灶范围和脓肿量而确定。以0.1～0.5 g 异烟肼加入1000～2000 ml 生理盐水作为灌洗液，24 h不间断灌注、引流，观察冲洗液性质及坏死物的量。待引流液变清亮后进行局部化疗，具体方法为:2～3 d以生理盐水冲洗 1 次，冲洗至液体变清亮后注入异烟肼 0.3 g、利福平 0.45 g、左氧氟沙星 0.3 g，保留1～2 d 后引流。重复局部化疗方案，待冲洗液清亮，无脓性、血性物质流出，切口周围无炎性表现，CT扫描 或 B型超声检查显示脓腔内没有残留液体后拔除双腔灌洗引流管[14]。

三、术后置管冲洗引流的优势

与单纯病灶清除植骨融合内固定术治疗脊柱结核相比，采用术后置管持续冲洗引流病灶具有以下优势: (1)手术中虽然清除了结核病灶处的大部分脓液、死骨、坏死物和硬化骨质，但手术后仍然可能存在脓液或少量坏死组织残留，而全身抗结核药物无法保证在这些残留病灶处能达到有效的药物浓度，这也是脊柱结核多复发的重要原因。术后持续灌洗引流病灶可以改善局部血液循环，有利于提升药物在病灶周围的渗透能力，使局部的抗结核药物浓度提高，迅速杀灭结核分枝杆菌，进一步清除病灶内残留的脓液及坏死物，降低红细胞沉降率和C-反应蛋白等炎性指标，遏止病灶内继发病理改变的进展，从而减少术后结核病复发。(2) 术后持续灌洗引流同样可以将病灶内新积聚的脓液以及其他渗出物引导出体外，使切口内压力降低，周围神经组织水肿减轻。且由于引流局部毒性物质浓度降低使炎症介质释放减少，从而减轻了局部疼痛等不适症状[26]，并防止出现术后感染的情况，同时还能够促进伤口的愈合。(3)可通过观察引流液的性质、颜色、体积来评价患者术后恢复情况。(4) 局部冲洗使用的抗结核药物不经过门静脉循环系统，降低了药物可能引起的全身不良反应的发生率。

四、本研究的局限性

(1)脊柱结核手术治疗后使用置管持续冲洗引流的相关文献数量较少，导致本次研究样本量不足，研究结果可能出现一定范围内的偏倚，对于术后单纯引流与术后冲洗引流疗效的区别、对于单一用药或是联合用药冲洗的区别、对于病灶清除植骨内固定手术后置管持续冲洗引流的疗效都需要更多的文献以及大样本来进行阐明。(2)各个文献异质性较大，笔者认为这种结果是各项研究间临床和方法上多样性的直接结果，各文献采集时间节点不同，可信区间重合程度较小，导致存在统计学异质性的可能偏大。(3)研究之间存在的固有偏倚同样限制了结论的可信程度。无论这些局限性如何，本研究的结果可能仍能为临床医生提供有价值的信息。(4)各研究之间对于血红细胞沉降率和C-反应蛋白可能存在一定的发表偏倚，可能由于在同类研究中，阳性结果的论文比阴性结果的论文更有机会被接受和发表。

综上所述，对于脊柱结核的治疗方案的制定与选择，在全身、全程、规范以及规律抗结核药的治疗背景下，采用清除病灶内固定结合术后置管持续冲洗引流是目前安全有效的治疗手段，引流使病变范围局限，减轻组织水肿使得局部细胞活力增强，从而提升局部组织的抗感染能力。可在短时间内减轻患者脊柱疼痛，减轻神经压迫症状，且能最大程度的降低术后结核病复发率，降低脊柱并发症产生的可能性。但置管引流仍然存在一定的风险和不适，置管引流会增加患者住院时间和围手术期的管理，并且由于患者的惧怕心理，一般倾向早拔管缓解手术后心理压力。医师还需注意可能存在的术后感染的情况，应对患者的身体状况进行合理规范的监测，注意对引流管的护理工作，时刻防止术后感染对于患者的二次侵害，且在治疗全程不应忽视抗结核药物化疗的运用与全身支持治疗。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献木拉德·买尔旦：采集数据、起草文章、统计分析；排尔哈提·亚生、徐韬、蔡晓宇、牙克甫·阿不力孜、荀传辉和盛伟斌：对文章的知识性内容作批评性审阅；买尔旦·买买提：对文章的知识性内容作批评性审阅、指导、支持性贡献