余美玲 梁鸿迪 周芳静 陈亮 伍亚 高丽洁 温文沛 朱穗 吴惠忠

耐多药结核病(multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB)是指结核病患者感染的结核分枝杆菌在体外被证实至少对异烟肼和利福平同时耐药的结核病[1]。该病已经成为全球实现终止结核病战略目标的重要障碍，是全球面临的重要公共卫生挑战[2-3]。世界卫生组织(WHO)统计结果显示，MDR-TB患者的医疗费用高达5659美元，是对抗结核药物敏感结核病患者的6.58倍[4]。灾难性支出发生率是国内外评价疾病对于家庭经济影响程度的重要指标，WHO根据23项关于结核病患者及其家庭面临费用的调查结果显示，2020年全球灾难性支出发生率在13%～92%之间，平均为47%[5]。

近年来，随着国内和国际流动人口的持续涌入、MDR-TB发病例数的增加[6]、HIV报告发病率的上升[7]，以及新发传染病的综合影响，广东省结核病疫情防控面临巨大挑战。为实现终止结核病的战略目标，以及为广东省更新和制定相关MDR-TB减免政策提供基础数据和参考依据，有必要对现阶段广东省MDR-TB患者的灾难性支出发生情况及相关影响因素进行深入探索，对控制广东省MDR-TB疾病负担具有重要意义。

对象和方法

一、研究对象

根据广东省各地市2017—2018年上报的MDR-TB患者治疗情况，结合当地人均国内生产总值(gross domestic product，GDP)，以典型抽样的方法，选取MDR-TB患者年均诊断20例以上的不同GDP水平的9个地(市)级耐药结核病定点医疗机构(共11家)为调查对象。同时，通过问卷调查2018—2019年确诊并在上述定点医疗结构接受规范治疗的MDR-TB患者。纳入标准：(1)根据《WS 196—2017结核病分类》[8]诊断为MDR-TB；(2)年龄≥18岁；(3)自愿并知情同意。排除标准：(1)并发肺外结核；(2)合并HIV感染；(3)伴有其他严重疾病，如肿瘤、心血管疾病等；(4)死亡患者。

2021年1—6月开展现场调查，共调查398例MDR-TB患者，其中226例已完成治疗，172例尚未完成治疗，治疗时间为15.40(10.73，19.40)个月；研究方案经广东省结核病控制中心伦理委员会审核批准。

二、研究方法

2. 数据收集：对定点医疗机构进行问卷调查，内容为机构类型和性质；医疗保障政策；MDR-TB报销比例、起付线、封顶线等。

调查员为典型抽样方法选取的9个地市共11家耐药结核病定点医疗机构结核病控制科的医生和护士各1名，经广东省结核病控制中心统一培训并考核合格后，对MDR-TB患者采用面对面、一对一的问卷调查，内容包括：(1)MDR-TB患者社会人口学特征；(2)MDR-TB患者家庭人口和经济情况；(3)MDR-TB患者疾病和诊疗情况；(4)MDR-TB患者经济负担[10-11]。现场调查工作结束后，由广东省结核病控制中心相关负责人员对地(市)调查问卷的完整性和准确性进行查验，并随机抽取15%的现场调查数据进行复核，合格后进行验收。

收集广东省9个地市人均GDP(万元)、每千人床位数、每千人医师数、老年人口比例(%)和平均受教育年限。数据来源于广东省2018、2019年统计年鉴和第七次全国人口普查。

3. 指标定义：(1)规范治疗：MDR-TB患者的治疗依照《耐多药肺结核防治管理》[12]工作方案的要求，以标准化治疗方案为主进行规范性治疗。(2)直接医疗费用：MDR-TB患者因结核病就医所需的所有医药费用(包括门诊费、检查费、药品费、化验费、住院费等，但由政府专项经费提供的药品或检测费用未计算在内)。直接非医疗费用：患者及其陪护家属在患者诊治过程中花在往返交通、食宿、营养及陪护等的费用。直接费用=直接医疗费用+直接非医疗费用。(3)间接费用：MDR-TB患者及陪护家属因病损失的收入=(患者的误工天数+家属陪护的误工天数)×日均劳动力收入。其中日均劳动力收入根据2019年和2018年城乡居民人均可支配收入计算，取其均值为MDR-TB患者日均劳动力收入[13]。(4)总费用：为直接费用(直接医疗费用+直接非医疗费用)和间接费用之和。(5)经济负担：由患者或家庭自己支付的费用，以及因病误工损失的收入，为总费用-(医保报销+政府/社会补贴)的费用。(6)灾难性支出：指MDR-TB患者从出现症状到完成疗程过程中经济负担占家庭年均总收入比值超过20%，则该患者或家庭发生了灾难性支出[14]。灾难性支出发生率为调查对象中灾难性支出发生的比例。

三、统计学处理

1. 费用估算：对于调查时已完成全疗程的患者，所有的费用为治疗过程产生的真实费用。对于没有完成全疗程的患者，采用简单加权的方法对未完成治疗的患者进行费用估算，通过计算无删失的逆概率权重，从而得到一个无偏估计[15]。费用为实际发生的费用与估算费用之和。

2. 统计学方法：调查问卷采用EpiData 3.1软件进行数据双录入。对于连续型变量不符合正态分布的数据以“M(Q1，Q3)”描述；连续型变量劳动力人口根据中位数进行分类；分类变量采用“频数”和“构成比(%)”描述。采用χ2检验对不同特征下的灾难性支出发生率进行比较。由于数据具有层次结构，以是否发生灾难性支出为因变量，以不同人口学特征、不同家庭情况、不同疾病和诊疗情况为“水平1”，以地区作为“水平2”，拟合两水平logistic回归模型，探索各相关因素对灾难性支出发生率的影响。所有数据采用R 4.0.3软件进行分析，采用双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、机构调查结果

本次调查定点医疗机构分布见图1。所有医疗机构均为耐多药肺结核定点医疗机构。广东省不同地(市)的医疗保障政策差异较大，同一地(市)不同医疗保险(简称“医保”)类型[如城镇职工医保、城乡居民医保、新型农村合作医疗(简称“新农合”等)]对应的MDR-TB报销比例、起付线、封报线不全相同。见表1。

图1 本次调查医疗机构分布图

表1 不同地市MDR-TB患者医保报销政策

二、MDR-TB患者特征

本次共调查398例MDR-TB患者，27.64%的患者来源于深圳；45～64岁患者占50%以上；男性患者277例(69.60%)；文化程度在小学及以下者较少，占24.62%；96.48%的MDR-TB患者购买了医保；农村户口和户籍人口患者比例较高，分别占54.52%和58.79%。各地区的具体情况见表2。

表2 不同地市MDR-TB患者基本情况

三、MDR-TB患者发生灾难性支出影响因素的单因素分析

MDR-TB患者治疗过程人均直接费用为7.51(3.84，13.73)万元；直接医疗费用为5.11(2.26，9.82)万元，报销费用为1.45(0.69，3.00)万元；直接非医疗费用为1.46(0.71，3.33)万元；间接费用为0.51(0.31，0.73)万元；总费用为8.43(4.29，14.76)万元；人均经济负担为5.84(2.97，11.18)万元；家庭年收入为8.96(5.00，15.00)万元。398例MDR-TB患者中259例发生了灾难性支出，灾难性支出发生率为65.08%，其中茂名的灾难性支出发生率最高(94.12%，16/17)，惠州最低(43.33%，13/30)。各地区经济负担和灾难性支出情况见表3。

续表2

续表2

表3 不同地区MDR-TB患者经济负担和灾难性支出发生情况

单因素分析发现，MDR-TB患者文化程度、职业、医保类型、债务、慢性病及住院时间是MDR-TB患者发生灾难性支出的影响因素。见表4。

表4 不同特征MDR-TB患者灾难性支出发生情况的比较 [例(构成比，%)]

续表4

四、两水平logistic回归单因素分析

将各地市人均GDP、医生数、床位数、老年人口比例和平均受教育年限作为模型的“水平2”变量，逐一纳入到两水平logistic回归零模型中。结果显示，随着床位数和老年人口比例的增加，灾难性支出发生率增加。见表5。

表5 两水平线性回归模型水平2变量单因素分析

五、两水平logistic回归多因素分析

两水平logistic回归模型(变量赋值见表6)显示，有债务患者家庭灾难性支出的风险是无债务患者的2.57倍(95%CI：1.43～4.62)。随着住院时间的增加，患者家庭灾难性支出发生率逐渐上升，住院1个月的患者灾难性支出发生率是未住院患者的4.38倍；住院≥2个月的患者灾难性支出发生率是未住院患者的31.37倍。见表7。

表6 两水平logistic回归模型变量赋值表

表7 两水平logistic回归模型多因素分析结果

续表7

讨 论

我国政府高度重视MDR-TB防治工作，不断提高MDR-TB的保障水平，为MDR-TB患者提供了各类免费政策及补贴待遇。但是，本次调查研究仍然提示，广东省MDR-TB患者灾难性支出发生率较高，为65.08%。广东省MDR-TB治疗整个过程中例均总费用中位数为8.43万元，WHO报道全球例均MDR/RR-TB花费中位数为3868美元，约为2.46万元。进一步分析发现，有债务、住院时间长是导致患者家庭发生灾难性支出的重要因素。

灾难性支出是国内外评价疾病对于家庭经济影响程度的重要指标。WHO结果显示，2020年全球灾难性支出(总费用>家庭年收入的20%)的比例在13%～92%之间，灾难性支出率平均为47%[5]。我国早期研究报道，天津、黑龙江、浙江、重庆和河南的5个城市MDR-TB患者灾难性支出率高达90%[16]；贵州报道的MDR-TB患者灾难性卫生支出比例高达68.3%[17]；山东省MDR-TB患者的灾难性支出率高达82.9%[18]。陈丽金等[19]研究指出，广东省6个地市MDR-TB患者灾难性支出发生率为70.15%，广州市报告MDR-TB灾难性支出发生率仅为39.08%。本次调查结果显示，MDR-TB灾难性支出发生率高于全球平均水平，且该灾难性支出率高于广州市报告的39.08%，与国内部分调查结果接近[20-21]。调查地市之间的经济发展水平是影响广东省不同地市的医疗保障政策的主要原因。本次研究中，深圳人均GDP和受教育年限最高，广州的每千人医生数和每千人床位数最高；而江门老年人口比例最高，经济和医疗水平较低。与此同时，不同地市灾难性支出发生率差异巨大，与当地报销政策、覆盖范围及流动人口相关。如清远只有住院患者报销部分费用，茂名报销比例偏低，而广州虽然医疗水平发达，但流动人口较多，且未享受当地报销政策，以上各因素均会导致灾难性支出发生率偏高。

采用两水平logistic回归分析发现，有债务、住院时间长是影响患者家庭发生灾难性支出的重要因素。有研究证实，患者家庭经济水平是影响患者经济负担的重要因素[22]。随着住院时间的增加，患者家庭自付总费用上升。住院时间、曾经接受过抗结核治疗与MDR-TB患者经济负担和灾难性支出密切相关。一般来说，住院时间越长，疾病越严重，花费越高，灾难性支出率风险越高[17-18]。尽管部分诊疗费用只有住院才能报销，但也可能因为患者的病情较重，或并发症较多，延长了住院时间，从而增加经济负担。WHO在终止结核病战略中指出，其目标为，到2020年，全球“不再有结核病患者及其家庭因结核病而面临灾难性支出”[23]。从本次调查可见，广东省要达到灾难性支出为零的目标，距离尚远。因此，提高政府针对MDR-TB的专项经费支持，尤其是经济欠发达地区的支持，扩大医保报销比例和覆盖范围，对于减轻患者及家庭的经济负担具有重要意义。

本研究是广东省首次范围较广的针对MDR-TB的经济负担现状的研究，覆盖了经济发达地区及经济欠发达地区。同时，研究从个人和地区层面综合考虑，采用多水平回归模型进行相关影响因素探索，增强了研究结论的可靠性。但是，本研究主要缺点是，研究基于回顾性调查，无法避免回忆偏倚；由于部分患者未完成治疗疗程，其直接经济负担进行模型估算过程，存在一定的估计偏差。本次调查以二级医疗机构居多，鉴于部分患者确诊前存在就医情况，无法还原统计费用，可能对自付医疗费用有所低估，同时直接医疗费用未纳入政府专项经费提供的药品或检测费用，也是导致总经济负担被低估的原因。本次研究发现，本地户籍人群的总经济负担低于非户籍人群，除现有医保政策差异外，尚需进一步研究，深入探讨相关影响因素，为切实减轻MDR-TB患者尤其是非户籍人口的经济负担提出针对性政策建议。

综上，广东省不同地(市)医保报销比例差异较大，且覆盖面局限于本地户籍。广东省MDR-TB患者的灾难性支出率高，全省经济负担较重，有债务、住院时间长是影响患者家庭发生灾难性支出的重要因素。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献余美玲：获取研究经费、数据收集、数据分析及初稿攥写；梁鸿迪：数据收集、数据分析及初稿攥写；周芳静：数据收集、数据录入和数据分析；陈亮：方案设计、知识性指导、课题沟通和监督；伍亚和高丽洁：数据收集、数据录入和数据分析；温文沛：方案设计、课题沟通和监督；朱穗和吴惠忠：主导课题、方案设计、知识性指导、课题沟通和监督、论文修改