丁翰钰 朱甲甲 温璐瑶 刘辉

(吉林建筑大学 应急科学与工程学院，吉林 长春 130118)

在建筑科学技术的迅猛发展进程中，高层建筑在人类生活得到广泛应用并逐渐成为世界各国建筑发展的主流。目前，中国作为全球高层建筑数量最多的国家，高层建筑火灾事故发生频率也位居世界前列，但高层建筑有着体积大、功能多的特点，随之带来的就是火灾危险源多、火灾造成事故严重、火灾防控困难等问题，种种因素都给火灾防控带来严峻挑战，高层建筑火灾[1]一旦发生且没有得到及时有效的处理，就会造成严重的经济损失和重大的人员伤亡，为了有效地防止高层建筑火灾事故发生，笔者对国内已发生的高层建筑火灾事故发生的原因进行统计分析，能够为今后预防高层建筑火灾事故提供有效的数据支持。

目前已有学者对高层建筑火灾事故进行原因分析。韦宏伟等[2]在统计分析高层住宅火灾案例后，系统地分析了当前时期高层住宅火灾所存在的隐患和问题；曹秀平等[3]通过对高层建筑火灾的特点进行研究，应用危险源理论、因果分析法，建立指标体系和评价模型从而在实际中预防火灾发生；吴忠刚等结合高层建筑火灾特点以及致因因素的综合分析，提出了一套高层建筑防火安全体系和相应的安全对策。上述学者的统计分析的侧重点主要是事故的外部因素，缺少对行为安全方面[4]系统的分析。

由此，笔者运用事故致因“2-4”模型[5]，对安全管理网中现有的30起重大等级及以上的高层建筑[6]火灾事故在行为安全[4]和安全管理体系的角度进行系统事故原因分析，并希望以此提高高层建筑火灾预防的效果。

1 研究方法

事故致因“2-4”模型[7]是作为现代事故致因理论，是在Heinrich骨牌(1931)、Reason的瑞士奶酪 (1990)和2-4Model(2005-)等一系列链式事故致因模型的基础上发展而来的，在该模型分析的事故致因链中，其将事故原因分为组织外因素和组织内部原因。在因素层面，其将致因链分为组织层面和个人层面，构成“2-4”模型中的“2”；在致因阶段中，从指导行为、运行行为、习惯性行为到一次性行为和物态，这四阶段构成 “2-4”模型中的“4”，又分别对应根源原因、根本原因、间接原因和直接原因。模型内容，如图 1 事故致因“2-4”模型结构。在“2-4”模型上可以清晰明了地理解事故的行为原因，这些原因均被明确定义，曾在实际建筑施工企业培训[8]、煤矿安全管理、煤矿行为管理等[9]多个方面进行运用。

图1 事故致因“2-4”模型结构

2 个人层面原因分析

2.1 一次性行为和物态原因分析

一次性行为和物态即人的不安全动作[10]和不安全物态，二者叠加造成事故，也是事故发生的直接原因。通过对所统计的30起事故进行分析，其中由于人的不安全操作造成的事故共26起，占总事故的86.67%，出现的频率最高。在统计到的不安全操作中共有6项因素，由于工作人员的错误操作而造成的高层建筑火灾事故频率最高，到达了46.15%，其中主要包括工作人员工作经验不足，未接受过专业的教育，对专业操作掌握不全面且安全意识薄弱；在高电梯井和防烟井等狭小密闭的空间中进行风险操作没有提前进行报备，且无现场的监督人员进行监督；操作用具年久失修等。未不安全操作中未定期检修占比19.23%，其中主要是物业管理公司对输电线路、保温材料、机械排烟井、电梯等火灾频发处没有进行定期检修。未经允许进行风险操作和错误的生活行为均占比11.54%、无施工资质占比7.69%、错误燃放易燃物占比3.85%，不安全操作统计结果见表1。由此可见：对施工人员的选择要求要进行严格规范，检查其工作资质、定期工作技能的培训以及安全意识的培训；物业管理需重视需要定期排查的地点和设备，对需要维修和更换的设备进行报备和及时处理；当地相关监管部门需要重视并履行自身监督管理的职责，对所管辖地区的物业部门做到各项指标严格把关并定期抽查，并对易燃品的运输、交易、使用进行严格地规范，在高层建筑附近严令禁止烟花爆竹等易燃易爆品的燃放，规范其使用。

表1 高层建筑火灾事故不安全操作原因分析

不安全物态即物体不符合要求、会造成事故和具有高风险，不安全的物态也是高层建筑火灾事故的直接原因之一，对事故的发生的有重大影响。在统计及分析的30起高层建筑火灾事故中，仅有6起不存在不安全物态。不安全物态统计结果见表2。不安全物态中耐火等级不达标频次最多，占比37.50%，高层建筑需要的耐火等级为二级，对其地下停车库的耐火等级要求为一级，在9起因为使用未达标的防火材料造成的火灾事故所涉及的高层建筑中耐火等级均不达标，在施工过程中应严格按照要求详细检查各部分防火材料的使用和防火材料是否达到耐火等级要求，耐火等级不达标包括检查落实流程不达标、定期检查不达标和没有替换已老化或损坏的防火材料。线路老化、违规的充电设施、家电老化或损坏占比29.17%、12.50%、8.33%，在这3项不安全物态中，主要是由于用户的疏忽造成的，用户应自觉加强自身火灾防控意识，对老化的线路和家电进行定期的检查，与物业沟通设置专门的充电处对电动车等进行充电。楼道间消防系统失效和消防通道受堵均占比4%，在施工前期对消防通道必须按照要求设置消防专用车道、消防水池和尽头的回转车道，在日常生活中，要确保消防车道内无任何阻挡设施；对于楼道内消防系统，应做到基本消防设施齐全且能正常使用，在火灾来临时，为高层建筑内的人员提供基本的消防防护。

表2 高层建筑火灾事故不安全物态分析

2.2 习惯性行为原因分析

在事故致因“2-4”模型中，习惯性行为是造成事故的间接原因，包括安全知识、安全意识、安全习惯、安全心理和安全生理5种原因因素，其中安全习惯[11]、安全心理和安全生理三种因素之间紧密相连、互相影响，在实际的工作中对这些因素的分析不确定性太多且需要长期的记录和分析，所以笔者在此不做分析，仅对员工的安全知识和安全意识二种习惯性行为的原因因素进行分析。安全知识和安全意识统计结果如表3和表4所示。

表3 高层建筑火灾事故安全知识原因分析

表4 高层建筑火灾事故安全意识原因分析

对于由于安全知识的不足而引起的高层建筑火灾事故共17起，占总火灾事故的56.67%，其中，由于对设备的操作时的安全知识不足占比最大，达到47.06%，对于电焊机、切割机等较危险的设备，操作人员不仅需要掌握基本的操作，而且还需了解设备各部分的特性的相关知识，以此来减少对自身的伤害和火灾发生。在特定环境的操作注意事项和风险作业安全技术方面安全知识的不足导致火灾事故的频率分别为23.53%和17.65%，在竖井、消防排烟井等事故频发地，应对施工人员在这些地点进行的作业进行专项考察，判断是否具有风险作业的能力。在其他安全知识层面的影响因素当中，未持有相关资质占13.3%、未进行安全隐患排查占6.7%；从上述分析得知安全知识不足主要体现在施工人员未经过专业的安全教育的培训，未完全掌握设备的理论的操作知识和实际操作知识，没有安全隐患排查的意识和对突发情况的紧急应对措施。

对于由于安全意识的不足而引起的高层建筑火灾事故共24起，占总火灾事故的80.00%，原因分析分析当中，未意识到设备操作对施工重要性占比最高，达到45.83%，其中对设备操作不熟练、对设备各部分不了解最为常见，应在招收施工人员时进行严格的筛查。未意识到环境对施工操作的影响占比也较大，对施工人员在特定环境中的施工操作应在日常工作中加强培训。对于危险情况的紧急处理的安全意识虽然占比较少，但在所统计的高层建筑火灾当中对危险情况处理不当的事故中均为重大事故，应将此项作为考核，以此加强施工人员在遇到危险情况时进行及时恰当的处理。

3 运行行为原因分析

在事故致因“2-4”模型中，运行行为是事故发生的根本原因，从事故致因“2-4”模型内部原因来看，即为企业的安全管理体系[12]。安全管理体系影响着施工人员的习惯性行为和一次性行为，对运行行为的统计结果如表5所示。

由表5可知，监管部门监管力度松懈出现频率最高，达到47.37%，对所统计的事故中的监管部门都存在执行力度不强、监管松懈和监管能力不足等问题，这就为施工人员为图便利而出现的不安全性行为提供机会，而且因为监管力度不严格，导致已使用的防火材料、应定期检查维修的各个设施出现漏洞，最后导致事故的发生。

表5 高层建筑相关性行为原因分析

4 构建行为原因分析模型

在事故致因“2-4”模型事故致因链的基础上，结合笔者上述对高层建筑火灾的行为原因分析构建高层建筑火灾事故行为原因分析模型，如表6所示。在今后的高层建筑火灾事故预防过程中可通过对此模型提出的问题进行重点分析并结合相应的解决方案制定量体裁衣。针对文章分析的30起高层建筑火灾事故中的重点问题，可将重点放在培养企业安全文化和建立健全的企业安全管理系统上，在此大环境下为企业员工和住户提供一个安全舒适的工作生活环境；员工和住户在安全文化和安全管理系统的结合下加强安全意识，培养良好的安全习惯，通过减少自身不安全动作和日常对不安全物态的排查最终达到减少高层建筑火灾事故的发生的目的。

表6 高层建筑火灾事故行为原因分析模型

5 结语

1)通过对事故致因“2-4”模型的运用分析了高层建筑火灾事故，从事故的发生的角度，将组织层面和个人层面两个层面进行分类分析，再分别对每个层面其下造成事故的根源原因、根本原因和间接原因、直接原因进行全面系统地分析，实用性较高，可操作性较强；2)通过运用事故致因“2-4”模型分析各个行为中发生次数最多的行为得到的原因因素，得出结论：把施工人员对设备的理论及实际操作作为对施工人员培训、筛选、考核的最重要一项；将材料耐火等级是否合格作为选择材料的重要指标；加强对需定期检修的线路、管道和设备的监督检查；加强监管部门的监管能力和对各部门的监管落实；3)本文对高层建筑火灾事故统计的数量和信息并不全面，也并未对安全习惯、安全心理和安全生理进行具体分析。高层建筑火灾事故行为原因分析模型并不全面，期望企业能够对员工有具体的访谈进行详细的记录，形成具体的档案，此后通过对这些档案的分析加上对行为原因的再分析，继续完善此模型。