刘振忠

杭州市丁桥医院急诊科，浙江杭州 310021

胡蜂蛰伤是夏秋两季急诊科常见急危重症，多发生在野外劳作过程中。胡蜂蛰伤起病急、病情进展迅速，突发不可预知，被蜇伤后局部皮肤迅速出现红肿热痛，短时间内可出现严重的过敏反应，随着蜂毒的吸收，还会序贯出现急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）、肝功能损伤、急性溶血、凝血功能障碍、心肌损伤、急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），严重者可导致死亡[1-3]。Xie 等[3]研究发现蜂蛰伤死亡患者中50%因MODS 所致，MODS 是导致死亡的首要原因。胡蜂蜂毒无特效解毒药，临床上暂无理想的检验指标可对MODS 的发生进行监测，且临床救治困难，胡蜂蛰伤并发MODS 一直是急诊科胡蜂蛰伤救治的难点和热点。本研究拟通过回顾性分析近4 年胡蜂蛰伤患者的资料，初步探讨胡蜂蛰伤的临床特点及发生MODS 的危险因素，以期为更好地救治胡蜂蛰伤及预防MODS 提供参考。

1 资料和方法

1.1 研究对象

回顾性收集2018 年6 月至2021 年12 月杭州市中医院及杭州市丁桥医院收治的117 例胡蜂蛰伤患者的临床资料。纳入标准：①胡蜂蛰伤诊断明确；②临床资料完整。排除标准：①既往存在其他慢性病致脏器功能障碍患者；②其他昆虫蜇伤患者。

1.2 研究方法

根据是否发生MODS，将117 例患者分为MODS组（n=38）和非MODS 组（n=79），MODS 诊断标准参照《多器官功能障碍综合征诊断标准及评分系统现状》[4]。患者蜇伤严重程度分级参照《胡蜂螫伤规范化诊治中国专家共识》[5]：Ⅰ级蜇伤55 例，Ⅱ级蜇伤19 例，Ⅲ级蜇伤43 例。收集并比较两组患者的一般临床资料、脏器损伤情况、预后转归及入院24h 内的血常规、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、生化、凝血功能、肌钙蛋白、乳酸等检验指标。

1.3 统计学方法

采用SPSS 27.0 软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料采用中位数（四分位数间距）[M（Q1,Q3）]表示，组间比较采用秩和检验；计数资料采用例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验；采用Logistic 回归分析探讨胡蜂蜇伤发生MODS 的危险因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入患者的一般资料

共纳入117 例胡蜂蜇伤患者，男77 例，女40例，年龄11～84 岁，平均（56.24±12.62）岁，中位就诊时间8h，中位住院天数5d，中位蜇伤皮损数14处，蜇伤皮损数≤10 处患者40 例，蜇伤皮损数11～20处患者36 例，蜇伤皮损数21～30 处患者17 例，蜇伤皮损数≥31 处患者24 例；并发AKI 患者34 例，ARDS 患者8 例，MODS 患者38 例，ESRD 患者4例，死亡4 例，1 例患者住院期间行体外膜氧合治疗；蜇伤月份主要集中在6～12 月，其中6 月2 例、7 月14 例、8 月15 例、9 月43 例、10 月31 例、11 月9例、12 月3 例。

2.2 两组患者的临床资料比较

两组患者的性别、就诊时间、过敏性休克发生率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组患者的年龄、蜇伤皮损数、住院天数、AKI、凝血功能异常、横纹肌溶解、肝功能异常、消化道出血、急性溶血、心肌损伤、呼吸衰竭、ARDS、意识障碍、入住监护室、血液净化治疗比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者的临床资料比较

2.3 两组患者的实验室指标比较

MODS 组患者的白细胞计数、CRP、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、总胆红素、血肌酐、肌红蛋白、肌钙蛋白、乳酸水平均显著高于非MODS 组，血红蛋白、血小板水平均显著低于非MODS 组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者的实验室指标比较[M（Q1，Q3）]

2.4 胡蜂蜇伤发生MODS 的危险因素分析

结合临床，选取年龄＞60 岁、蜇伤皮损数＞30处、血肌酐＞110μmol/L 这3 个单因素分析有统计学意义的变量作为自变量，以是否发生MODS 为因变量，进行多因素Logistic 回归分析，结果显示年龄＞60 岁、蜇伤皮损数＞30 处、血肌酐＞110μmol/L均是胡峰蜇伤患者发生 MODS 的独立危险因素（P＜0.05），见表3。

表3 胡蜂蜇伤患者发生MODS 的危险因素分析

3 讨论

浙西及浙北地形多山地和丘陵，森林植被覆盖率高，尤其临安、昌化等地区山核桃等种植业发达，农忙及山货采收时期，群蜂蜇伤事件屡见不鲜。本研究中，胡蜂蜇伤时间集中在7～10 月，占比88.0%，与大多数文献报道基本一致[6-8]。中位蜇伤皮损数14处，其中77 例患者蜇伤皮损数＞10 处，表明野外胡蜂蛰伤大多数为群蜂蜇伤，这与胡蜂为群居性昆虫、胡峰尾刺可以反复蜇人、攻击的突发性及野外缺少防护措施等因素有关。本研究中，肝功能异常、横纹肌溶解、AKI 占据器官受损比例的前3 位，这与既往文献报道基本一致[6,8,9]。其中MODS 与AKI 患者比例基本相当，既往其他研究发现蜂蛰伤后90%以上的AKI患者合并MODS，仅表现为单一肾脏损害的情况非常少见[3,10]。

胡蜂蜂毒是一种成分复杂的混合物，主要包括组胺、乙酰胆碱、蜂毒肽、肥大细胞脱颗粒肽、溶血毒素、神经毒素、透明质酸酶等。其中肥大细胞脱颗粒肽可引起速发型过敏反应，导致过敏性休克、喉头水肿等，这与蜂毒剂量无明显关系。随着蜇伤皮损数增加和蜂毒的吸收，还会出现与蜂毒剂量相关的直接损伤作用，如横纹肌溶解、急性溶血、凝血功能异常、肝功能损伤、中毒性心肌炎、AKI、ARDS、MODS，甚至死亡[1,2,5,8]。本研究中MODS组患者的横纹肌溶解、肝功能损伤、AKI 等脏器损伤发生率明显高于非MODS 组，血液净化治疗率、监护室入住率也更高，表明胡蜂蜂毒对人体的损伤是多系统、多器官的。胡蜂蛰伤后一旦出现MODS，患者的救治更加困难、总体预后更差、病死率更高。两组患者的血常规、凝血功能、肝肾功能、乳酸、心肌酶谱等均存在异常，但MODS 组患者以上指标异常程度更加严重，这可能与胡蜂毒素导致的全身炎症反应综合征更严重、受累组织器官数目更多、脏器功能受损程度更严重、患者年龄大、就诊时间长、蜇伤皮损数多等因素有关。

目前，大多数研究集中在蜂蛰伤引起的AKI，胡蜂蜇伤后发生 MODS 的危险因素研究很少。MODS 是最严重的并发症，也是蜂蛰伤后的首要死亡原因[3]。因此，选择合适的指标及时准确预测胡蜂蜇伤MODS 的发生，对改善患者预后具有重要临床意义。本研究发现，年龄＞60 岁、蜇伤皮损数＞30 处、血肌酐＞110μmol/L 均是发生MODS 的危险因素。随着年龄增加，基础代谢率下降，免疫功能、肝肾等脏器功能下降，机体应激能力下降，基础疾病及营养不良等因素使机体在外界因素打击下更容易发生脏器功能损伤，甚至衰竭。研究发现性激素对细胞免疫具有免疫调节作用，随着年龄增长，性激素分泌下降，可能影响机体组织器官损伤后患者的发病率及病死率[11]。汪静[12]研究提示年龄≥60 岁是重症蜂蛰伤患者死亡的独立危险因素。本研究中MODS组患者平均年龄更大，提示老年患者对胡蜂蛰伤耐受性差，预后不良，容易并发脏器功能衰竭及死亡。王方等[13]研究建议将年龄＞60 岁作为蜂蛰伤后重症患者的预警因素，这与本研究基本一致。本研究中蜇伤皮损数＞20 处的患者41 例，Ⅱ级和Ⅲ级蜇伤患者62 例，MODS 组患者蜇伤皮损数明显高于非MODS 组。胡蜂蛰伤皮损处越多，说明患者被群蜂蜇伤或反复被蜇伤，短时间内大量蜂毒进入患者体内，造成组织器官损伤[5]。研究报道蜇伤皮损数量与48h内的病死率相关，蜇伤皮损数量＞40处的患者48h病死率可达到50%[14]。蜇伤多于30 处可认定为重度群蜂蛰伤，群蜂蜇伤更容易进展为MODS[15]。重度群蜂蛰伤如未及时干预可在入院数小时即因MODS而死亡，病死率高达80%～90%[16]。本研究患者病死率为3.4%，可能与患者及时就诊、急诊科快速评估后的集束化个体化治疗及脏器功能支持、血液净化中心早期积极给予血液滤过、血浆置换、血液灌流等血液净化治疗等有关。血肌酐是临床常用的评价肾功能的指标。肾功能损伤是蜂蛰伤后最突出的临床表现，蜂毒引起的低血压、休克、横纹肌溶解、急性血管内溶血、直接毒性作用、急性过敏性间质性肾炎等多种因素均可引起肾小球及肾小管损伤，血肌酐升高，最终导致AKI 的发生[17]。AKI 可进一步导致肝肾综合征、心肾综合征、ARDS、水电解质酸碱平衡紊乱，从而引起心、肝、肺等脏器功能损伤或衰竭，甚至导致MODS。因此，AKI 在MODS 中扮演着重要角色，AKI 既是MODS 的临床表现，也是导致MODS 的原因。黄喆等[18]研究发现血肌酐＞120μmol/L是儿童蜂蛰伤发生MODS的危险因素，与本研究结果大致相吻合。

综上，年龄＞60 岁、蜇伤皮损数＞30 处、血肌酐＞110μmol/L 均是胡蜂蛰伤患者发生MODS 的危险因素，可作为胡蜂蜇伤后发生MODS 的早期预测指标，此类患者应尽早进行有效临床干预，减少和避免MODS 的发生。