李玲芝 石 磊 朱小霞 杨 枫 许素玲

宁波大学医学院附属医院皮肤科，浙江宁波 315020

恶性黑色素瘤的发生与发育不良痣、晒伤史、遗传、过多紫外线暴露等因素相关，在皮肤表面较为常见。恶性黑色素瘤发病占全身恶性肿瘤的1%～3%，每年国内的新发病例约2 万例。恶性黑色素瘤具有恶性程度高、临床转移快及预后较差等特点，大多数患者的生存期不足10 年[1]。发病早期多表现为皮肤上出现黑色损害、色素加深、皮下结节隆起，病情进展可见皮损扩散，出现卫星状损害[2]。早期临床症状隐匿，易出现漏诊、误诊，一旦确诊，多数患者已进入晚期，往往错过最佳治疗时间，导致预后不良[3]。早期诊断对恶性黑色素瘤的治疗具有显著的现实意义。基于此，本文总结分析恶性黑色素瘤的临床特点及预后，为临床恶性黑色素瘤的诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2020 年5 月至2022 年1 月于宁波大学医学院附属医院住院治疗的23 例恶性黑色素瘤患者作为研究对象。纳入标准：患者均符合《中国黑色素瘤规范化病理诊断专家共识（2017 年版）》[4]中有关黑色素瘤的诊断标准，并经病理学诊断确诊。排除标准：非首诊、复发或转移部位的恶性黑色素瘤；合并其他恶性肿瘤；精神状态异常；无法配合治疗，临床资料不完整；妊娠期或哺乳期女性。所有患者均签署知情同意书。本研究经宁波大学医学院附属医院医学伦理委员会批准（批件号：KY2020118）。

1.2 方法

1.2.1 皮肤镜特征及病理分析 患者入院后先对皮损进行肉眼观察，后采用BN-PFMF-8001 型台式皮肤镜毛发观察仪（南京倍宁医疗器械有限公司）对患者皮损处进行检测，充分暴露患者皮损位置，使用皮肤镜偏振法检测其皮损部位，调整皮肤镜偏振角度，观察其皮损位置，可对患者皮损处图像进行放大，观察其获得的皮肤镜图像。随后取组织样本进行病理切片染色及显微图像分析。

1.2.2 治疗 所有患者均进行皮肤肿瘤扩大切除，扩大范围为0.5～2.0cm，深达筋膜层。对四肢、躯干或足部病变，采用局部扩大切除+植皮术或扩大切除+筋膜皮瓣转移术；病变在掌指或跖趾，采用掌指或跖趾关节离断术。腹股沟淋巴结、腋下淋巴结及颈部淋巴结活检，有转移阳性者，行淋巴结清扫术，并建议患者进行BRAF 基因检测，若基因检测结果为阳性，可进行靶向药物治疗，若为阴性，则给予免疫治疗。

1.2.3 随访 以复诊、电话、微信等方式随访至少6个月，记录患者的存活、复发等情况。

1.3 统计学方法

采用描述性分析方法，计量资料符合正态分布的采用均数±标准差（）描述，计数资料采用例数（百分率）[n（%）]表示。

2 结果

2.1 一般资料

23 例患者中男15 例，女8 例；年龄22～85 岁，平均（65.36±10.69）岁；体质量指数20～29kg/m2，平均（22.29±1.10）kg/m2；发病时间2 个月～2 年，中位发病时间6 个月；血常规：血红蛋白120～150g/L，红细胞4.0×1012～5.0×1012/L，白细胞5.0×109～10.0×109/L；尿常规：pH 6.1～7.5，尿糖、尿蛋白、酮体均为阴性；便常规：红细胞、白细胞、虫卵、隐血均为阴性；凝血功能：血小板计数105×1012～268×1012/L，全血凝固时间6.2～8.9min，凝血酶原时间11～13s，D-二聚体10～15mg/L；肺功能：第1 秒用力呼气容积占预计值百分比80%～115%，每分钟静息通气量3.5～6.5L；心电图：P 波时间0.08～0.11s，PR 间期0.13～0.19s、Q-T 间期0.36～0.40s；梅毒及艾滋病病毒均为阴性；肝功能：谷草转氨酶10～40μmol/L、谷丙转氨酶12～42μmol/L。

2.2 临床症状

23 例患者中，病变部位在肢端15 例（65.22%；左足底5 例、左足跟4 例、左足踝内侧1 例、右足底5 例），四肢5 例（21.74%；右下肢3 例、左上肢2 例），腹部2 例（8.70%），腋下1 例（4.35%）。黑色素瘤直径0.3～3.5cm，最大直径≤2cm 15 例，＞2cm 8 例；TNM 分期Ⅰ期3 例（13.04%），Ⅱ期10 例（43.48%），Ⅲ期9 例（39.13%），Ⅳ期1 例（4.35%），有淋巴结转移。

2.3 皮肤镜特征

23 例患者共 70 处皮损，其中溃疡 14 处（20.00%），不规则色素球13 处（18.57%），蓝白幕12 处（17.14%），不典型血管11 处（15.71%），不规则色素条纹9 处（12.86%），多种色调9 处（12.86%），粉红色无结构2 处（2.86%），见图1。

图1 黑色素瘤皮肤镜图像（×100）

2.4 临床病理特征

镜下可见大量癌细胞，癌细胞体积大，呈圆形、椭圆、异型、梭形，边界清楚，核仁明显，胞质丰富，腺泡状或片状结构，核大深染，细胞可见色素。不同类型的恶性黑色素瘤的病理特点不同，17 例（73.91%）结节性黑色素瘤（nodular melanoma，NM）的癌细胞色素斑点呈结节性增长，6 例（26.09%）肢端雀斑样黑色素瘤（acral lentiginous melanoma，ALM）的癌细胞多呈分枝状或纵横交错的束状，见图2。

图2 恶性黑色素瘤病理特征（苏木精-伊红染色，×200）

2.5 随访

所有患者均接受手术治疗及随访，转移患者予靶向药物治疗或免疫治疗，随访时间6～18 个月，随访中位时间12 个月，期间无死亡或复发病例。

3 讨论

恶性黑色素瘤的临床发病率逐渐升高，临床表现为正常皮肤出现边缘不规则、不对称、色素不均匀的黑色损害[5]，多发病于肢端。本研究结果所示，23 例患者共70 处皮损，不规则色素球13 例、不规则色素条纹9 例、多种色调9 例，恶性黑色素瘤可发生在全身各个部位，本研究纳入患者包括四肢、肢端、腹部等部位。扁平皮损是恶性黑色素瘤原位生长期主要的临床表现，随着患者病情的发展，皮损出现结节状、斑块状，且表面可出现出血、破溃，破损周围可见色素脱失晕、皮下结节[6]，本研究纳入患者70 处皮损中溃疡14 处。国内恶性黑色素瘤患者多处于Ⅱ、Ⅲ期，本研究结果与之基本一致，可能原因在于发病部位较为隐匿，患者及家属警惕性较低。

恶性黑色素瘤发病率较高，多发于皮肤黏膜部位，也可见于内脏器官，发病机制可能与内分泌、遗传、皮肤慢性损伤相关，早期临床特征不明显，发病后易丧失手术机会，且术后极易复发，患者5年生存率较低[7,8]。故早期诊断恶性黑色素瘤对改善预后具有重要意义。皮肤镜为皮肤成像技术，在皮肤相关疾病治疗中应用较为广泛。皮肤镜可将皮肤表面纹理变化、组织结构、颜色差异等特征通过显微技术在皮肤镜像上体现，可为临床医生的准确判断提供依据[9]。皮肤镜可消除感染的皮肤表面反射光，角质层透明，使用放大功能，观察皮肤深层亚微结构[10-13]。本研究中，皮肤镜可见到恶性黑色素瘤的多种特征，可见溃疡或不规则色素球，颜色多为褐色、黑色，皮肤镜表现颜色越多，侵袭性及恶性程度也越大，原位黑色素瘤主要颜色为浅褐色，侵袭性黑色素瘤浸润深度较大，可出现明显蓝色、红色、灰色。多项研究显示皮肤镜检查有助于鉴定黑色素细胞皮损、非黑色素细胞皮损及恶性黑色素瘤，通过判定黑色素是否存在于细胞内而进行鉴别诊断[11-13]，病理学结果亦证实皮肤镜的检测结果。因此，一旦皮肤镜检查疑似黑色素瘤，应尽快进行活检以确诊并尽早干预，改善预后。另外，皮肤镜为非侵袭性检查，临床操作简单、价格较低，患者接受度较高。

与其他恶性肿瘤相比，恶性黑色素瘤手术切除的范围更深更广。本研究中患者均行皮肤肿瘤扩大切除，扩大范围为病灶外围0.5～2.0cm，深度需达到筋膜层[14]。对恶性黑色素瘤手术切除范围的研究最早可追溯到20 世纪初，人们认为切除范围为距离病灶4～5cm 的组织，后经长期随访研究，切除范围缩小至距离病灶至少2.5cm，患者的生存率及局部复发率并无明显增加[15,16]。本研究中，术后随访6～18 个月，23 例患者暂无死亡或转移病例，提示手术短期效果较好。目前对预防性淋巴结清扫仍存在争议，反对者认为，淋巴结清扫对延长术后生存时间及控制局部病变影响较小，应当确认转移再行淋巴结清扫[17]。支持的学者认为，恶性黑色素瘤转移率较高，发病早期即存在区域性淋巴结转移，因此在进行手术切除时应行预防性淋巴结清扫[18]。另外，与其他部位的恶性黑色素瘤相比，足底恶性黑色素瘤生长速度快、恶性程度高，与足底负重大、摩擦及刺激高有关，这类患者出院后需密切随访。

恶性黑色素瘤的分类较多，包括浅表扩散性恶性黑色素瘤、恶性雀斑样痣型黑色素瘤、NM 和ALM。不同病理类型的黑色素瘤分布具有区域特点，如ALM 患者多为亚洲人，且发病部位多在肢端[19]，欧美等国家的恶性黑色素瘤患者发病多与阳光暴晒或接触阳光较多有关，发病部位多在面部[20]。本研究患者为NM 和ALM，将来有必要纳入更多人群，分析不同病理类型的恶性黑色素瘤的临床特点。

综上所述，恶性黑色素瘤起病隐匿，病理特征复杂，皮肤镜在恶性黑色素瘤诊断中具有较高价值，可于临床推广使用，手术治疗具有一定疗效。但本研究纳入样本量较少，随访时间短，因此数据可能存在一定的偏倚及局限性，后续还需进一步研究证实，为早期诊断和治疗恶性黑色素瘤提供可靠依据。