卢 媛 杨 春

浙江省立同德医院急诊科，浙江杭州 310012

脓毒症是由感染所导致的全身炎症反应综合征，在老年患者中极易恶化，进展为脓毒症休克，引起重要内脏器官功能衰竭，是导致老年患者死亡的重要因素[1,2]。细菌可损伤心肌细胞间质结构，导致心肌酶代谢障碍，损害心肌细胞，进而导致机体免疫功能下降，对炎症因子的调节作用降低[3,4]。对脓毒症合并心肌损伤患者应给予高度重视，以免延误抢救时机。本研究旨在探讨并分析老年脓毒症合并心肌损伤患者早期心肌损伤标志物、炎症因子变化及其与急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）、序贯器官衰竭评估（sequential organ faiure assessment，SOFA）评分的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取浙江省立同德医院2018 年2 月至2021 年2 月收治的66 例老年脓毒症患者纳入研究，将合并心肌损伤者纳入观察组（n=33），无心肌损伤者纳入对照组（n=33）。纳入标准：①符合《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》[5]中关于脓毒症的临床诊断标准；②心肌损伤的临床判断为：射血分数＜50%，心肌酶检测超过2 倍人体正常参考值，心跳加快、胸痛、乏力[6]。排除标准：①患有心脏病、心力衰竭者；②合并凝血功能障碍者；③入院前服用过抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂等药物；④合并恶性肿瘤者；⑤合并免疫系统疾病者。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经浙江省立同德医院伦理委员会批准（批件号：浙同德伦理审字第[2020]082 号），所有患者均签署知情同意书。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法

比较两组患者入院时的心肌损伤标志物[心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，CK-MB）、肌红蛋白（myoglobin，Mb）]和炎症因子[白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）]，采用Pearson 相关分析法分析血清cTnI、CK-MB、Mb、IL-6、CRP、TNF-α 水平与APACHEⅡ评分、SOFA 评分的相关性。

1.3 观察指标

①心肌损伤标志物：抽取患者入院次日清晨空腹静脉血10ml，静置20min 后，3000 转/min 离心20min，提取血清冷冻待检，采用全自动生化分析仪检测cTnI、CK-MB、Mb；②炎症因子：采用酶联免疫吸附测定法检测IL-6、CRP、TNF-α 水平，所用试剂盒由上海吉至生化科技有限公司提供；③APACHE Ⅱ评分：包括急性生理学评分、年龄和慢性健康状况评价三部分，总分0～71 分，积分越高病情越重，结局也越差；④ SOFA评分：包括呼吸、凝血、肝脏、肾脏、循环、神经六个系统的功能评分，每项评分范围0～4分，总分值越高，患者病情越重[7]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件对数据进行统计学分析。计量资料符合正态分布的采用均数±标准差（）表示，比较采用t检验；计数资料采用例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用χ2检验；采用Pearson 相关分析法分析血清cTnI、CK-MB、Mb、IL-6、CRP、TNF-α 水平与APACHEⅡ评分、SOFA 评分的相关性。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的心肌损伤标志物水平比较

观察组患者的血清cTnI、CK-MB、Mb 水平均显著高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者的心肌损伤标志物水平比较（）

表2 两组患者的心肌损伤标志物水平比较（）

2.2 两组患者的炎症因子水平比较

观察组患者的血清IL-6、CRP、TNF-α 水平均显著高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者的炎症因子水平比较（）

表3 两组患者的炎症因子水平比较（）

2.3 两组患者的APACHEⅡ评分、SOFA 评分比较

观察组患者的APACHEⅡ评分、SOFA 评分均明显高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者的APACHEⅡ评分、SOFA 评分比较（，分）

表4 两组患者的APACHEⅡ评分、SOFA 评分比较（，分）

2.4 血清cTnI、CK-MB、Mb、IL-6、CRP、TNF-α水平与APACHEⅡ评分、SOFA 评分的相关性分析

Pearson 相关分析结果显示，血清cTnI、CK-MB、Mb、IL-6、CRP、TNF-α 水平与APACHEⅡ评分、SOFA 评分均呈正相关（P＜0.05），见表5。

表5 血清cTnI、CK-MB、Mb、IL-6、CRP、TNF-α 水平与APACHEⅡ评分、SOFA 评分的相关性分析

3 讨论

脓毒症是临床常见的感染性疾病之一，机体受到感染后炎症呈级联式扩大，患者全身出现炎症反应和代偿性抗炎反应，促使人体内环境平衡发生紊乱，抑制机体免疫功能，增加对感染的易感性，最终引发多器官功能衰竭[8]。由于老年脓毒症患者身体功能衰退、对致病菌的抵抗力差、免疫功能低下等综合因素导致其发病率和病死率逐年增高[9,10]。

心肌损伤标志物主要包括cTnI、CK-MB 和Mb，它们主要存在于心肌细胞内[11,12]。当心肌细胞受损时，cTnI、CK-MB、Mb 释放入血，血清标志物水平明显升高[13,14]。机体组织遭受病菌感染后，CRP 作为一种急性时相反应蛋白可迅速释放入血，激活补体和吞噬细胞，增加机体炎症反应程度[15]。IL-6 是调节炎症反应的重要细胞因子，在TNF-α 的刺激下由单核巨噬细胞产生，两者作为重要的促炎细胞因子参与急性期炎症反应的发生与发展[16,17]。

本研究结果显示，脓毒症合并心肌损伤患者的血清cTnI、CK-MB、Mb、IL-6、CRP、TNF-α 水平均明显高于对照组，分析有以下3 个方面原因：①脓毒症合并心肌损伤患者的炎症因子IL-6、CRP、TNF-α 释放入血液循环过多，继而通过级联反应刺激更多的炎症介质释放，内源性抗炎因子处于低释放水平，两者不足以相互抵消，最终导致全身炎症反应综合征；② IL -6、CRP、TNF-α 过度表达，导致机体出现免疫抑制反应，进而损伤心肌细胞，心肌损伤标志物释放入血；③cTnI、CK-MB、Mb 可直接反映心肌功能障碍的程度，脓毒症的心肌功能障碍与心肌缺血、心肌抑制密切相关，TNF-α 和IL-6 均是促炎症介质级联反应的主要参与者，不仅通过激活神经鞘磷脂酶抑制钙的转运、刺激心肌抑制因子一氧化氮产生，还可通过促进心肌水解酶的合成与释放等，降解主要的心肌收缩蛋白，从而影响心脏收缩功能。心肌细胞中的线粒体丰富，不仅涉及能量供应，还参与细胞内钙的调节，与心脏功能紧密相关。TNF-α 和IL-6 水平升高可引起线粒体功能障碍，加剧心肌损伤，cTnI、CK-MB、Mb 水平也随之升高[18,19]。

此外，观察组患者的APACHEⅡ评分、SOFA 评分均明显高于对照组，Pearson 相关分析结果显示，血清cTnI、CK-MB、Mb、IL-6、CRP、TNF-α 水平与APACHEⅡ评分、SOFA 评分均呈正相关。脓毒症发生、发展过程中血清cTnI、CK-MB、Mb、IL-6、CRP、TNF-α 相互协同、相互影响，IL-6、CRP、TNF-α的大量生成与释放可导致感染性休克、多器官功能障碍综合征的发生，SOFA 评分及APACHEⅡ评分进一步升高[20]。

综上所述，老年脓毒症合并心肌损伤患者的血清cTnI、CK-MB、Mb、IL-6、CRP、TNF-α 水平升高，可直接反映患者病情和预后，联合检测心肌损伤标志物和炎症因子有助于评估患者的病情和预后。