秦嘉阳综述， 沈 红审校

0 引 言

胸腔镜术最早于1866年由爱尔兰的Francis-Richard Cruise医师率先开展。1910年，瑞典医师Jacobaeus报道了40例以此内镜技术松解胸膜黏连的病例[1]。早期，纵隔镜、关节内镜常被用作胸腔镜进行探查，但纵隔镜检查创伤较大，术后出血等并发症较多；关节内镜的长度受限无法检查整个胸膜腔。1958年，Abram首次报道了经皮胸膜活检术(closed pleural biopsy, CPB),以协助诊断胸膜疾病。但CPB获取的标本量较小，且操作时不能直接目视病变部位。CPB不能完全满足临床诊断胸膜疾病需要。随后，早期的普通硬质胸腔镜出现，可突破胸膜黏连，从病理部位获得大量的可视组织，但不能全面观察胸膜腔病变，存在镜下盲区。上世纪80年代，内科医师尝试以支气管镜代替硬质镜直接行胸腔探查，优点是在胸膜腔内可操作性强，视野好，更易被接受过支气管镜培训的医师使用[2-3]。但因质地较软，存在较难获取活检组织、标本取量较少的问题[4]。1980年，世界各国的专家在马赛召开了胸腔镜研讨会，“内科胸腔镜(medical thoracoscopy，MT)”这一概念正式出现。胸腔镜自此出现了分支，一种是专门用于胸腔镜手术，如纵隔囊肿和肿瘤切除，称为电视辅助胸腔镜技术(video-assisted thoracic surgery, VATS)，现已在胸外科手术中广泛使用[5]；另一种即更微创、更便捷的MT。随着设备的发展，如今MT主要指半硬质胸腔镜(semi-rigid thoracoscopy)，其杆部类似普通硬质胸腔镜，易操作，顶端可部分弯曲，多方向全面观察胸腔内改变，可与气管镜使用同一光源监视系统，患者仅需在局麻下配合电视显像就可接受内镜检查，现已广泛应用于临床。现将近几年MT在胸膜疾病的诊治中的应用及发展作一综述。

1 内科胸腔镜诊断胸膜疾病的应用

在多种胸膜疾病中，胸腔积液是主要的临床特征。其中不明原因胸腔积液的诊断难度较大。临床常行胸腔穿刺获取积液，做生化、细胞学等检查，或行胸部CT检查来明确病因。CPB也可获取组织标本行细胞学检查，但操作上存在盲目性，且肺癌引起的胸腔积液，因其癌灶往往分布不均，获取准确的标本难度较大，确诊率较低。MT可在直视下观察胸膜病变，直观地判断是否有癌灶或肿瘤伴胸膜转移，并进行活检，清晰了解整个胸膜腔内的病变情况，明确胸腔积液的性质，且操作简便，安全性高[6]。新兴的技术包括胸腔镜结合窄带成像技术、基于探针的共聚焦激光内窥镜成像技术等[7,8]。目前，MT是诊断不明原因胸腔积液的最重要方法，现就主要良恶性疾病概括如下[9]。

1.1 内科胸腔镜诊断恶性胸腔积液胸膜是肺癌常见的转移部位，胸膜穿刺术后行胸水细胞学检查通常是诊断恶性胸腔积液(malignant pleural effusion, MPE)的常用方法，在不能得到准确诊断结果时，可以行MT检查明确诊断，减少开胸探查的可能[2]。最新国际抗癌协会界定的肺癌分期明确指出：对于纵隔胸膜浸润，需要进行胸腔镜活检后才能进一步确认。恶性肿瘤胸膜转移其胸腔镜下表现各异，但多可合并胸膜增厚及胸膜充血水肿。有研究发现，通过MT直接观察有时可提示病变性质，患者脏层胸膜与壁层胸膜呈直接黏附状态, 并形成纤维板, 则多为恶性病变,但若多呈丝状纤维黏连且无明显血管分布的情况, 则多为良性病变[10]。Wang等[11]在2016年对1例已经存在胸膜增厚的患者行胸膜活检，由于胸膜病变组织韧性较高，传统胸腔镜下夹检较困难，通过半硬质胸腔镜联合SB刀Jr对病变组织切割，再用探针成功获得脱落组织，诊断为肺腺癌转移，术后患者无出血、胸痛等并发症。

胸膜间皮瘤是一种罕见的肿瘤，起源于胸膜间皮组织或胸膜间质组织。胸腔积液是其首发临床症状，但行胸腔积液细胞学检查的阳性诊断率较低，可能是由于脱落的间皮瘤细胞在胸水中的数量较少，单个细胞较难进行良恶性鉴别[12]。MT下活检是明确诊断的重要方法[13]。Xu等[14]发现MT对胸膜间皮瘤的诊断率为 87.5%。李磊等[15]对149例不明原因胸腔积液患者行MT(Olympus LTF-240型)检查，恶性胸膜间皮瘤病理确诊率为94%，经皮胸膜穿刺活检和经CT引导经皮切割针穿刺活检病理准确率为80%和47%。

对于由非霍奇金淋巴(non-hodgkin lymphoma,NHL)诱发的MPE，因为胸水中的淋巴瘤细胞数量较少，组织学上同其他淋巴细胞相似，仅靠积液脱落细胞较难作出诊断。同时胸膜表面的NHL病变散在，CPB难获取病变组织。MT可发现癌灶，进行多部位活检，直接清除周围坏死组织，还可以探及纵隔等盲区[16]。Wang等[17]使用MT对10例恶性胸腔积液患者进行检查，明确诊断了9例 NHL。

黑色胸腔积液是一种罕见的临床体征，提示黑色素瘤的可能，是由胸腔积液中的黑色素细胞引起的[18]。原发于胸膜的恶性黑色素瘤患者临床症状、CT影像、血液生化检查均缺乏特异性，S100、HMB45和波形蛋白(Vimentin)是诊断黑色素瘤的特异性指标，但要进一步明确，MT下活检是最佳诊断方法[19]。

1.2 内科胸腔镜诊断良性胸膜疾病结核性胸腔积液的诊断金标准是在胸水中分离出结核分枝杆菌或能在胸膜寻及干酪性肉芽肿[6]。在结核性胸腔积液中，常规胸水检验诊断敏感性较低，而MT诊断率明显提高。研究表明，Xpert-MTB/RIF试验在非呼吸道标本中诊断结核病的特异度较高[20]。在一项回顾性研究中发现，胸膜组织行Xpert检查的阳性率为 45%，胸膜组织培养为39%，胸液培养为17%，胸液仅为14%，MT下更易获取胸膜组织，可提高Xpert-MTB/RIF检测的敏感性[21]。MT可一次性引流胸腔内胸水，避免胸膜肥厚黏连；若已有胸膜黏连，也可及时通过MT灌注尿激酶等抗纤溶药物至胸腔，积极防治胸膜增厚，减少患者胸腔穿刺引流的穿刺次数，降低出血等并发症的风险，改善肺功能[22]。淦鑫等[23]对106例不明原因胸腔积液患者行内科胸腔镜检查，经内科胸腔镜活检证实病因者达87.7%，其中经内科胸腔镜诊断明确结核性胸腔积液占44.3%。

类风湿性胸膜炎常伴有典型的免疫性疾病所有的关节症状，较少患者有胸腔积液症状出现，而关节症状不明显，给诊断带来困难。常规胸腔穿刺不能特异性诊断类风湿胸膜炎。MT下可观察到壁层胸膜有砂样和小水泡样改变，直径约0.5 cm，胸膜仅轻度炎症、增厚，同时，MT的优势体现在对未出现典型类风湿关节症状的胸腔积液患者，进行全面的检查，包括胸水细胞学检查、胸膜腔内外观评估和胸膜标本活检，与乳糜胸、恶性胸腔积液鉴别[24]。

IgG4相关性疾病是一种新认识的罕见病，目前被认为是一种表现为IgG4阳性的浆细胞浸润为特征的纤维炎性疾病[25], 常在肺部表现为间质性肺炎、炎性假瘤、胸膜炎等疾病，需要内科胸腔镜进行诊断。Yasokawa等[26]报道了1例IgG4相关性疾病导致胸腔积液的一名患者，该患者在MT下呈现出典型的表现，胸膜上有许多小的(大约2-3毫米大小)水泡状结节，从胸壁的下1/3延伸到膈肌，病理检查显示纤维化胸膜内有淋巴细胞和浆细胞浸润。免疫组织染色显示，有半数IgG阳性浆细胞的浸润。

2 内科胸腔镜治疗胸膜疾病的应用

MT的另一优势体现在其治疗的价值上。在MT下行胸膜固定术是目前治疗恶性和顽固性良性的胸腔积液常用的有效手段。同时，MT也可用于治疗脓胸、肺大泡等相关疾病。因其可局部麻醉、微创的操作优势，较VATS更安全，降低了并发症发生率。MT还可用于胸腔内异物取出，亦可通过胸腔镜下电凝、冷冻等技术行胸腔内止血等治疗。随着技术的发展，MT的治疗范围会更广泛。

2.1 内科胸腔镜下治疗恶性胸腔积液由于恶性胸腔积液易于复发，化学性胸膜固定术起着不可或缺的作用。吴京波等[27]在MT下使用氩气刀联合碘伏胸膜固定术治疗18例患者胸腔积液，在吸净患者胸水后观察胸腔内情况，用活检钳剥离胸膜表面纤维膜，分离胸腔黏连及包裹，活检钳钳夹结节送病理检查，并应用氩气刀对病灶处烧灼处理，均匀将碘伏涂撒在胸膜表面，术后总有效率达94.44%。研究发现，因MT具有可视性，可避免盲目注入药物而使药物不均匀，MT下行滑石粉胸膜固定术比传统的置入胸腔引流管注入药物更有效[28]。已有研究表明，在非小细胞肺癌相关的恶性胸腔积液患者中，通过MT予胸腔注入多西紫杉醇治疗显示出良好的临床疗效，患者呼吸困难症状得到了明显的改善,同时患者不良反应较轻，可耐受[29]。国内有学者尝试将光动力治疗结合MT，用于恶性胸腔积液的治疗。通过MT将一条传导特定波长激光的光纤照射胸膜病变部位，引起吸收光敏剂较多的肿瘤凋亡和死亡，而吸收光敏剂较少的正常组织受到的影响较少。手术创伤小，还能与化疗，靶向，免疫等多种治疗方式联合应用。

2.2 内科胸腔镜下治疗脓胸目前对脓胸的治疗主要是反复胸穿排脓、胸腔冲洗、使用抗菌药物等治疗，疗效差，疗程长，有时对肺功能影响较大。MT可引流脓液并松解黏连带，分离脓腔包裹，剥离纤维板，将引流管放置最恰当位置，彻底地冲洗胸腔，使肺完全复张。与VATS相比较，MT的主要优点是创伤小，既使中毒症状严重，身体较为衰弱的患者，在应用有效抗菌药物3～5 d后可进行，患者可耐受[30]。在Sumalani等[31]的研究中发现，127例脓胸患者经一次MT治疗的成功率为91%，患者经胸腔引流管引流并再次胸腔镜治疗后痊愈，总体治愈率达94%。

2.3 内科胸腔镜下治疗大泡相关性疾病自发性气胸的形成通常与肺大泡有关，如能治疗肺大泡可减少气胸的复发，胸外科手术风险较大，患者常难以耐受，近年来发现MT可取得不错的疗效。MT可评估胸膜有无异常，并可直接观察到肺大泡，对不同类型肺大泡选择电灼、热凝固等治疗方法，以减少气胸的复发。并对引起脏层胸膜撕裂影响伤口愈合的黏连进行松解，或行滑石粉胸膜固定术。此外，MT下氩离子凝固术(argon plasma coagulation, APC)已被证明是一种有效的治疗胸膜下肺大疱所致气胸的方法(主要针对Reid分类II型和部分III型肺大疱)[32]。有研究表明APC 结合电外科对于顽固性气胸的老年患者有效，并发症发生率较VATS小[33]。

对于晚期伴有巨型肺大泡的慢性阻塞性肺病患者，因肺组织受压形成了肺内分流，引起常规治疗难以缓解的呼吸困难。最近有研究发现，可在MT下穿刺肺大泡，向内注入生物蛋白胶，再将其排空，常规置入胸腔引流管，使受压肺组织复张，提高动脉血氧分压，改善患者的肺功能，提高生活质量[34]。

2.4 内科胸腔镜下治疗结核包裹性胸膜炎随着结核性胸膜炎的进展，因胸水中纤维蛋白细胞碎片积聚等因素遮盖胸膜表面，影响淋巴管排出胸腔积液，易造成胸膜黏连、增厚、纤维化，形成包裹性积液，降低抗结核药物的杀菌效果和愈后，甚至损害肺功能[35]。何大川等[36]使用MT (Olympus LTF-240型) 联合尿激酶治疗结核包裹性胸膜炎，发现治疗后肺功能恢复的有效率高于仅使用尿激酶治疗的方式(P<0.05), 可能由于MT通过钳取清除黏连，剥离脏壁层黏连，破除包裹，并吸出包裹中的积液，使得尿激酶更易分布于胸膜表面。有报道称将MT(Olympus LTF-240型)联合CO2冷冻也可治疗结核包裹性胸膜炎，CO2冷冻在清除病灶同时几乎不会刺激肉芽生长[37]。因MT拥有病灶直视的优点，并可快速引流胸水，利于CO2冻切及冻融，从而解除胸膜黏连、包裹及坏死组织，减轻炎症反应。结果显示MT联合冷冻治疗具有良好的临床疗效,优于常规抗结核药物治疗联合激素及胸腔穿刺引流[38]。

3 内科胸腔镜下胸膜活检术的临床应用进展

随着时代的发展，MT在不断地完善和更新，如微针胸腔镜、胸腔镜联合荧光支气管镜等新设备，也开始应用于临床诊疗[39,40]。传统的MT下胸膜活检获取标本小，耗时长，且部分组织获取困难。近年来，包括冷冻、ROSE技术、海博刀等新的活检方式在内科胸腔镜下对胸膜病变进行活检，为诊断和治疗不明胸腔积液和胸膜疾病提供了更好的手段。

3.1 内科胸腔镜下联合快速现场评估随着介入呼吸病学的发展，新技术新检查手段的出现，活检获取标本的质量不断提高。快速现场评估(rapid on-site evaluation, ROSE)可在活检的同时进行现场实时评估，判断取材是否理想，进而提高获取标本的成功率，减少无效活检次数及活检时间，降低出血风险[41-42]。陈众众等[43]将ROSE与MT结合，对不明胸腔积液的病因诊断率可达92.3%，同时可明显减少活检时间，降低出血风险，安全性较高。张磊等[44]发现ROSE应用于MT可明显减少全程手术操作时间，且ROSE与术后病理具有较高的一致性。

3.2 内科胸腔镜下冷冻胸膜活检冷冻活检(cryobiopsy)是经内窥镜将冷冻探头尖端送至病变区域，通过制冷剂使探头周围的组织冷冻凝固，将探头周围冻结的组织整体拔出，从而获取较大靶组织。MT下胸膜冷冻活检可以保持组织结构完整，具有较高的安全性，可提高诊断率阳性率，适用于恶性胸膜病变的早期诊断和治疗。陈碧玉等[45]研究显示，胸膜冷冻活检与常规钳夹取检在诊断率上无太大差异，但常规活检联合冷冻活检的总阳性率为98.7%，显著高于常规活检89.4%的阳性率。Nakai等[46]发现经MT冷冻活检获取的标本挤压率明显低于常规活检，表明冷冻活检对组织的损伤较小，提高了取检标本的质量。超低温对异常组织进行破坏，局部组织因低温冷冻出现组织细胞结晶脱水而死亡。同时，镜下冷冻技术也可以参与治疗结核性包裹性胸腔积液，通过冷冻探针与纤维组织黏连，成片撕除黏连带及纤维板，可清除纤维包裹腔[47]。

3.3 内科胸腔镜下海博刀胸膜活检海博刀(Hybrid Knife)是一种用于内镜黏膜下剥离的手术器械，具有高选择性的水束分离技术和内镜下电切电凝技术，临床已用于胃肠道肿瘤的内镜黏膜切除。在胸膜疾病的诊断中，内科胸腔镜下海博刀可以实现无针注射使目标胸膜隆起，减少血管损伤出血的风险，降低胸痛等并发症，同时提高胸膜活检的阳性率[48]。国内已有学者在MT下使用海博刀行胸膜活检术成功诊断1例胸膜间皮瘤患者[49]。

4 结语与展望

MT作为一项安全系数高、诊疗率高的微创技术，综合了通过支气管镜下进行介入诊疗的安全、可直视、微创等优点，也避免了支气管镜下较难操作的劣势。随着计算机技术的发展、操作设备的改进以及更多新技术的应用，MT的操作将更便捷，在临床中的应用也更广泛。可为临床医师开拓更多的用于胸膜疾病的诊治思路，对胸膜疾病的诊治将具有更高的临床应用价值。