黄诗惠， 罗礼君

(同济大学口腔医学院·同济大学附属口腔医院牙周病科·上海牙组织修复与再生工程技术研究中心，上海 200072)

牙菌斑生物膜是牙周炎最主要的致病因素，控制菌斑、消除炎症是牙周炎治疗的主要目标。因此在牙周炎的基础治疗阶段，临床上常采用龈上洁治、龈下刮治等机械清创手段去除牙面、根面上的菌斑牙石，但对于某些特殊解剖部位，机械清创因入路困难、操作空间有限等难以取得良好的治疗效果，下颌第二磨牙远中处较常见。由于局部解剖因素及下颌第三磨牙的影响，下颌第二磨牙远中处易形成深牙周袋。目前临床也有多种针对下颌第二磨牙远中深牙周袋的治疗方法，本文将对下颌第二磨牙远中深牙周袋的形成原因及治疗方法作一综述。

1 下颌第二磨牙远中深牙周袋的形成原因

1.1 局部解剖因素

牙周炎是一种感染性疾病，保持良好的口腔卫生利于防止菌斑的形成[1]。而下颌第二磨牙位于牙列末端，可操作的空间狭小，远中处难以高效清洁。下颌第二磨牙为融合根的概率为32.1%～45.6%[2]，融合根与根面沟的形成密切相关。融合根的凹陷会增加清除菌斑的难度，促进厌氧菌的生长，加剧炎症的发展。

另一方面，附着龈通过抵御外界刺激以维护龈缘的稳定，过窄的附着龈使牙周组织对局部刺激的抵抗能力降低，从而增加牙周炎的患病风险。Lim等[3]测量了48名志愿者的附着龈宽度，其中下颌第二磨牙(1.78 mm)的角化龈宽度明显小于其他牙齿。

1.2 下颌第三磨牙

下颌第三磨牙位于下颌第二磨牙之后、牙弓的最末端，与下颌第二磨牙远中深牙周袋的形成有着密切的关系。Elter等[4]的研究报导当下颌第三磨牙存在时，其相邻的第二磨牙远中探诊深度(probing depth, PD)≥5 mm的概率是未出现下颌第三磨牙患者的1.5～2倍。即使是在下颌第三磨牙非阻生的情况下，相邻的下颌第二磨牙至少存在1个PD≥5 mm位点的发病风险显著高于不存在相邻第三磨牙的下颌第二磨牙[5]。

有研究认为，阻生的下颌第三磨牙会破坏相邻的第二磨牙牙龈的密封性[6]，导致菌斑的堆积，从而影响下颌第二磨牙远中的牙周状态。Kindler等[7]通过测量1 915名志愿者下颌第二磨牙的PD发现: 当下颌第三磨牙萌出或阻生时，其相邻第二磨牙的PD分别是无下颌第三磨牙志愿者的1.45倍和2.37倍。

不同类型的下颌第三磨牙对下颌第二磨牙远中牙周状况的影响程度不一。根据下颌阻生第三磨牙长轴与第二磨牙长轴的角度，阻生下颌第三磨牙可分为近中阻生、垂直阻生、远中阻生等类型[8]。下颌第二磨牙远中探诊深度和下颌第三磨牙与其相邻第二磨牙的直接接触面积密切相关。Altan等[9]的研究显示: 当下颌第三磨牙为近中或水平阻生时，与其相邻的第二磨牙接触面积最大。依据下颌第三磨牙、第二磨牙及下颌支之间的关系，Pell等[9]把下颌阻生第三磨牙分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类[8]，Passarelli等[10]按照测量了与阻生下颌第三磨牙相邻的下颌第二磨牙远中牙周探诊深度，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类阻生牙其下颌第二磨牙远中的探诊深度分别为4.5 mm、5 mm、6.5 mm。一项纳入572例患者的临床资料横断面研究表明，下颌第三磨牙存在时，其相邻第二磨牙的牙周探诊深度、菌斑指数和探诊出血阳性率等临床牙周参数均高于下颌第三磨牙缺失组[11]。

2 下颌第二磨牙远中深牙周袋的治疗方法

2.1 拔除下颌第三磨牙

大量研究表明[10,12]，拔除相邻的第三磨牙后，下颌第二磨牙的牙周状况有所改善，具体表现为PD变浅、牙龈出血位点减少等。Tian等[13]报导，在拔除非阻生第三磨牙6个月后，相邻第二磨牙的探诊深度较术前有显著下降。但Sun等[14]认为，这种改善是有局限性的，远中PD≥5 mm的下颌第二磨牙，仅有37.5%在邻近第三磨牙拔除后牙周探诊深度减小到5 mm以下。另一方面，也有学者[15]认为，拔除下颌第三磨牙后，相邻第二磨牙的牙周状况并未得到明显改善。当前研究认为: 患者的年龄、菌斑控制和下颌第三磨牙拔除术的手术方式等，都有可能对拔除下颌第三磨牙后下颌第二磨牙远中的牙周状况有一定的影响。

目前的研究普遍认为，早期拔除下颌第三磨牙对下颌第二磨牙远中牙周状况有积极的作用。在Korkmaz等[16]的研究中，年轻患者在拔除下颌第三磨牙后相邻第二磨牙远中探诊深度相比术前有所减小。Passarelli等[10]认为在25岁前拔除下颌第三磨牙，更有可能实现第二磨牙远中探诊深度的减少。Chen等[17]的研究推断: 下颌第三磨牙保留的时间越长，相邻第二磨牙受影响的程度越高；同时年龄越大的患者拔除下颌第三磨牙越困难，并且会破坏更多周围组织。甚至年龄大于35岁的患者拔除全埋伏阻生的下颌第三磨牙可能导致骨缺损从而引起下颌第二磨牙远中的探诊深度增加。

患者的菌斑控制情况对第三磨牙拔除术后的组织愈合有一定的影响，有牙周炎病史的人群，其下颌第二磨牙远中PD≥4 mm的可能性比牙周健康的人群高41倍[10]。仅拔除下颌第三磨牙很难消除下颌第二磨牙远中长期定植的微生物，因此，需要进一步的治疗以消除第二磨牙远中深牙周袋[14]。这些措施包括拔牙术中清创、局部抗菌药物使用、菌斑控制等。Leung等[18]研究发现，与在阻生牙拔除后未接受专业口腔卫生指导的患者组相比，接受指导的患者下颌第二磨牙远中深牙周袋得到了更好的愈合。但也有研究者认为现有关于下颌第三磨牙拔除术后清创或菌斑控制的研究样本量都比较小，没有足够的证据证明在拔除第三磨牙后，对下颌第二磨牙进行清创可改善下颌第二磨深牙周袋的预后[19-20]。

不同的手术方式可能会对术后下颌第二磨牙软组织愈合造成不同的影响。Korkmaz等[16]认为，三角外侧旋转皮瓣比起信封瓣更有利下颌第二磨牙远中牙周袋的愈合；但也有文献[21-22]报道不同的外科皮瓣技术并无显著差别。正畸牵引法拔除阻生的第三磨牙是一种微创、安全的拔牙方式，往往能有效避免下牙槽神经的损伤。Ma等[23]在采用正畸牵引法拔除下颌阻生第三磨牙后，通过对8例病例的回顾，发现第二磨牙远中均有新骨形成，但其未报导相邻下颌第二磨牙远中探诊深度的变化。目前较缺乏关于采用正畸牵引法拔除下颌第三磨牙对下颌第二磨牙远中牙周探诊深度影响的相关报导。

2.2 冠切除术

冠切除术是一种应用于拔除低位阻生下颌第三磨牙的手术，它通过切除下颌第三磨牙的牙冠并将牙根留在下颌骨中，以避免下牙槽神经的损伤[24]。除此之外，Leung等[25]认为冠切除术有利于保留下颌第二磨牙远中牙槽骨且有利于其远中深牙周袋的愈合。然而，在Vignudelli等[26]的实验中发现: 下颌第三磨牙接受了冠切除术的患者，术后3年下颌第二磨牙远中的PD无明显降低。且另有研究认为[27]，在接受冠切除术后，部分埋伏于骨内的牙根随着时间的推移可能会向上迁移并暴露于口腔中，破坏下颌第二磨牙远中牙周的附着。

2.3 再生性牙周治疗

牙周再生治疗试图通过骨再生从而恢复丢失的牙周结构和功能附着，常用的技术包括骨移植、引导骨组织再生术(guided bone regeneration, GBR)和生物制剂的应用等，不同生物植入材料对拔除下颌第三磨牙后的下颌第二磨牙远中牙周愈合的效果不一。

2.3.1 植骨术 牙周植骨术利用骨或者骨的代替品等移植材料修复牙槽骨的缺损，恢复牙槽骨的解剖形态，由此获得理想的牙周软组织附着。目前，应用于牙周植骨术的材料有: 自体骨、异体骨、异种骨、非骨性移植材料。

自体骨被认为是骨再生材料的金标准，因为它是唯一满足骨生成、骨引导和骨诱导标准的材料[28-29]。自体骨取于患者自身部位，现临床主要将自体牙本质或牙槽骨应用于因拔除下颌第三磨牙而造成的骨缺损。Ge等[19]发现: 行下颌第三磨牙拔除术时将取得的自体牙槽骨放置于拔牙窝内，有利于该处牙周状态的改善。牙本质与自体骨的无机物、有机物和水分含量相似，易于获取并具有良好的骨引导、骨诱导性及生物相容性[30]，现已作为一种自体骨再生生物材料被应用于临床。自体牙本质可修复下颌第三磨牙拔除造成的骨缺损并改善下颌第二磨牙远中的牙周状态[31]，Sánchez等[32]将自体牙本质用作移植材料修复第三磨牙拔除后的骨缺损，术后6个月试验组下颌第二磨牙远中颊侧、远中侧PD平均降低了1.53 mm、2.83 mm，与未置入移植物组相比差异有统计学意义。

异体骨指同种不同个体来源的骨，目前较少应用于下颌第三磨牙拔除术中。为了避免传染病及免疫相关炎症的发生，现临床主要应用把抗原性去除的异体骨，如脱矿骨基质。Ku等[33]研究报导，在阻生牙拔除术时接受植入脱矿骨基质的患者，术后下颌第二磨牙远中的骨缺损得到了修复，但此研究缺乏下颌第二磨牙远中牙周探诊深度的数据。

异种骨提取于不同物种，如珊瑚人工骨与牛骨中提取的纯无机骨基质等，异种骨目前广泛应用于骨缺损的修复中[34]。Sammartino等[35]的研究报导，在下颌第三磨牙拔除术中使用牛多孔骨矿物质(bovine porous bone mineral, BPBM)可以降低下颌第二磨牙远中的探诊深度。然而，De Melo等[36]认为在下颌第三磨牙拔除术中未与胶原膜联用的情况下，异种骨并不能有效地改善下颌第二磨牙远中存在的深牙周袋。

非骨移植材料作为骨替代品应用于修复骨缺损中。生物活性玻璃是一种微粒状生物活性陶瓷，把生物活性玻璃应用于下颌第三磨牙拔除术中可能减轻术后第二磨牙远中牙周附着丧失。β-磷酸三钙具有骨引导性，成骨细胞可黏附于它们的表面并在其表面沉积新骨，从而修复骨缺损[37]。曹畅等[38]发现，可塑形的新型β-磷酸三钙置于下颌第三磨牙拔牙窝内，可降低术后第二磨牙远中牙周袋PD。Leventis等[39]将由β-磷酸三钙和硫酸钙组成的非骨移植材料应用于下颌第三磨牙拔除术中，术后一年复查发现下颌第二磨牙远中深牙周袋消失。

2.3.2 引导骨组织再生术 引导骨组织再生术(guided bone regeneration, GBR)是利用膜性材料隔绝结缔组织与根面接触，确保成纤维细胞不干扰成骨过程从而获得骨再生。Aljuboori等[40]发现，在拔除第三磨牙同时行GBR术，术后6个月复查时相邻的第二磨牙远中牙周袋PD显著减少。Cortell-Ballester等[41]研究认为: 可吸收胶原膜更能加快第三磨牙拔除术后拔牙窝愈合的速度，并且减少第二磨牙远中牙周袋的PD。而Kilinc等[42]的研究显示，虽然可吸收的胶原膜可以减少第二磨牙远中牙周袋的PD，但与未行GBR术患者的数据相比并无统计学差异。而肖胤等[43]通过meta分析认为，术前第二磨牙远中PD≥4 mm者,拔除下颌阻生第三磨牙同期行GBR较未行GBR者下颌第二磨牙远中PD得到了更多的改善；但对于PD<4mm的患者，这种改善并不明显。

2.3.3 自体血小板浓缩物的移植 自体血小板浓缩物(autogenous platelet concentrates, APCs)是血液衍生产品，包括富含血小板的纤维蛋白(platelet-rich fibrin，PRF)、富含血小板血浆(platelet-rich plasma, PRP)等。APCs来源于血液，血液离心后产生纤维蛋白网，而血小板、生长因子等成分被嵌入其中[44]。APCs有利于止血和促进骨愈合，且易于获取，现已在颌面外科手术中得到广泛应用。

PRP属于APCs的一种，其在被激活后释放大量生长因子，具有高度骨诱导性及促进血管生成等功能，有利于促进创伤组织的愈合。Gandevivala等[45]，Kaul等[46]的研究证明，运用PRP可明显减小第二磨牙远中牙周袋的深度。

PRF是第二代自体血小板浓缩物，它只包括一步离心分离新鲜抽取的血液，不需要任何抗凝剂和外源性激活；它能够捕获活化的血小板、白细胞等内源性细胞因子并使其缓慢释放。PRF应用于第三磨牙拔除术中，可使第二磨牙远中牙周袋深度变浅[47]。Gasparro等[48]在第三磨牙阻生拔除术后应用富含白细胞与血小板的纤维蛋白处理，与对照部位相比，治疗组在减少下颌第二磨牙远中PD方面有更好的效果。

3 结 语

由于局部解剖因素、治疗入路困难等原因，下颌第二磨牙远中深牙周袋的处理成为了牙周治疗中的难点。目前普遍认为早期拔除下颌第三磨牙可预防下颌第二磨牙远中深牙周袋的形成；引导骨组织再生术对于下颌第二磨牙远中深牙周袋愈合有较大的帮助，但此方法医疗费用较高使得普及度受限。其他治疗方法如骨移植、冠切除术以及自体血小板浓缩物移植的治疗效果仍存在一定的争议，需要更多长时间、大样本的研究进一步验证其效果。除此之外，手术治疗的创伤较大，因此未来仍需更多微创、低成本的治疗方式应用于下颌第二磨牙远中深牙周袋的治疗中。