□ 吴敏娟 WU Min-juan 王雯沁 WANG Wen-qin 李俊花 LI Jun-hua 沈小飞 SHEN Xiao-fei 张邢炜 ZHANG Xing-wei

《中国心血管健康与疾病报告2020》发布的数据显示，我国冠心病患者有1100万，已经成为我国城乡居民死亡的首要原因[1]。冠状动脉介入（PCI）技术作为治疗冠心病的重要手段，有效提高了冠心病患者的生存率[2]。但是吸烟、高血压、糖尿病等冠心病高危因素并未消失，约有10～15%的PCI术后患者发生支架内再狭窄，必须通过有效的心脏康复手段帮助患者控制危险因素，延缓病程[3]。

《中国心脏康复与二级预防指南》指出，心脏康复能降低心肌梗死后患者全因死亡率8～37%和心血管病死率7～38%[4]。出院后随访作为心脏康复的重要手段，满足患者出院后延续性照护的需求，对再栓风险因素进行管理，提高患者的自我管理意识，改善疾病预后[5]。目前PCI的出院随访工作尚未达成共识，本文对国内外心脏康复中的随访相关研究进行综述，为今后进一步研究提供基础。

随访的定义及意义

1.随访的定义。随访是指医院或医疗保健机构根据医疗、保健、科研目的，对曾就诊患者以通讯或其他方式保持联系，或预约患者定期复诊，主要内容包括收集生活方式及行为危险因素改善情况、再次收集个人健康相关信息，以结合个人当前的健康改善情况调整服务内容。冠状动脉介入术后随访是指医务人员对出院后的冠状动脉介入患者进行的院外指导服务，主要包括个人疾病后的恢复状态、服药依从性、恢复工作情况、日常活动能力等。

2.随访的意义

2.1 随访对患者的影响。研究显示，93.9%的PCI术后患者希望了解抗凝药物作用、支架结构、饮食注意事项及心梗危险因素的相关知识[6]。医务人员通过随访了解患者的恢复情况，可为患者提供心脏康复指导，提高患者的治疗依从性，从而达到缓解心绞痛症状、控制心血管事件的目的[7]。Krystian等通过构建急性干预、复杂血管再生、心脏康复项目、定期门诊随访的心肌梗死患者随访管理系统，3个月内心血管不良事件减少了45%[8]。因此，进行以随访为核心的心脏康复，使患者积极参与到康复过程中，对防治并发症具有重要意义和价值。

2.2 随访对医院的影响。出院后随访可以作为医患双方联系的纽带，拉近医患关系，提高患者满意度，增强医院的社会影响力，促进医院的持续发展。Nina等通过建立医患互动的手机APP，通过服药依从电子日记和自动短信提醒系统对心梗患者的服药行为、生活方式进行随访，对患者的服药依从性无影响，但明显提高了患者对医院的满意度[9]。此外，随访相关实践与研究能够促进医院管理及科研的发展。将随访管理系统与医院电子病历系统无缝对接，医务人员可以对患者实验室指标、问卷信息等进行分析，提高患者病历数据收集的速度和质量。

2.3 随访对社会的影响。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出的“注重预防、治疗、康复三者结合”的要求， 逐步构建分层级、分阶段的康复医疗服务体系，不断完善功能，提高能力，满足人民群众基本康复医疗服务需求[10]。随访作为康复医疗服务可以提高医疗资源利用率及社会经济效益，值得在临床中广泛应用。

随访方案

1.西医方案。欧美等国在分级诊疗制度及医疗保险报销制度的制约下，PCI术后患者的随访工作主要由社区卫生服务中心的全科医师承担，而我国的PCI术后患者主要在三级医院心内科进行门诊随诊。心内科医生采用门诊随访形式，从二级预防药物治疗依从性和副作用、不良心血管事件、经济费用来评价随访现况和效果。目前远程随访方式逐步开展，缩短了医生与患者的距离，但门诊随访有其不可取代的优势。有学者指出，复杂或合并多种并发症的心梗患者适合门诊随访，而远程随访适合病情稳定的心梗患者常规二级预防[11]。

2.中西医结合方案。抗血小板药物、β受体阻断剂和他汀类药物等有效地降低了心梗患者的死亡率。然而患者对此类药物的服药依从性较低[12]。中医药用于治疗心血管疾病已有2000多年历史。与西药相比，中药的不良反应和花费较少。中医治疗心梗主要从活血化瘀、益气补血着手。研究显示，参麦、丹参是心梗患者最常用的两味草药，血府逐瘀汤和炙甘草汤是最常用的两味中医方剂，均有助于降低PCI术后患者的死亡率[12]。中医能促进PCI术后患者的心脏康复进程，将西医治疗、中医证候及方药结合，可形成中医心脏康复治疗新模式，对进一步推动我国心血管疾病的防治具有重大意义[13]。

3.健康管理方案。健康管理是利用信息和医疗技术对患者进行个体化健康管理的过程。健康管理能够通过对个体或群体的健康状况及影响健康的危险因素进行全面连续的检测、分析、评估以及健康咨询、指导和健康危险因素干预，从而减少并发症。研究显示2～6个月的出院后社区或家庭健康管理对患者的心脏康复非常重要[14]。Qing Wu等在研究中建立PCI术后院外健康管理随访小组，由医生、护士、健康管理师组成，采用3个月的电话+上门随访方式，主要干预措施包括出院前《PCI术后健康管理手册》学习、出院后心脏康复知识需求评估，指导生活方式、提高自我管理技能、规律饮食运动等。由多学科团队组成的健康管理随访方案，使PCI术后患者具有更好的服药依从性、复诊依从性及更低的再入院率[15]。

随访方式

1.电话。电话随访是一种有效的院外随访手段，能够帮助医务人员评估患者服药依从性、药物副作用、心理状态等问题，加强PCI术后患者症状管理、生活方式管理和自我管理能力，促进心脏康复，降低治疗总费用[16]。Tanya等通过8次电话随访方式给心梗女性患者提供正念认知治疗，主要内容包括自我意识、自我照护、转变注意力等，结果显示基于正念认知疗法的电话随访能够帮助患者缓解焦虑抑郁症状、提高生活和睡眠质量[17]。Jun Yan等将自我管理理论与电话随访相结合，对患者进行1次出院前健康教育和3次院外电话随访，与患者探讨疾病感知、症状、致病性生活方式，改善患者的疾病感知，其自我管理能力得到提高[18]。

2.家庭访视。个性化、流程化的家访能够让医务人员更直观地了解PCI术后患者心脏康复情况，减少其心因死亡率。目前的PCI术后家庭访视工作主要由护士承担。研究显示，由护士主导的PCI术后患者家访随访管理，在控制危险因素、改变不良生活方式方面技术已经成熟[19]。家庭访视经常与电话随访相结合来指导心梗患者进行家庭心脏康复，能有效改善患者的血脂水平、心功能及营养状态[4]。由于家庭访视受地理位置限制，加之移动通信技术的发展，此类随访方式逐渐被移动医疗随访管理技术所取代。

3.邮件/短信。医务人员使用邮件发送健康教育资料（如预约医务人员方式、服药策略、康复计划建议等）并采用电话回访进行确认、解答患者的问题，患者参与心脏康复的积极性提高。由于教育程度、文化背景、社会环境等原因，我国院外随访多采用短信而非邮件。计算机系统定时自动发送短信提醒患者按时服药、鼓励改变不良生活方式、激励坚持心脏康复治疗，患者的身体活动较前增多，91%的PCI术后患者认为短信随访对其健康有益[20]。

4.智能手机应用程序（APP）。智能手机应用程序为PCI术后患者心脏康复提供了新的契机，能够建立以患者为中心的医疗服务，被普遍应用于PCI术后患者随访管理中。Bradley等通过Sunnybrook Health Sciences Centre开发的手机应用程序MyChart对PCI术后患者进行随访，要求患者出院后第4天、1个月、3个月、6个月在MyChart上填写心脏康复问卷，并在每次问卷调查间歇期发送电子邮件告知患者此次调查结果分析、康复意见、下次问卷调查日期，研究显示APP随访能够提高PCI术后患者服药依从性、改善其健康状态[21]。

随访内容

服药依从性是心脏康复中最基本也是最重要的关注点，同时也是大部分心脏康复随访研究中最重要的测量指标，是预防心血管事件的重要措施。此外，对出院PCI术后患者的代谢异常、体适能、日常生活能力、精神/心理等进行随访研究也越来越受重视。

1.服药依从性。欧洲心脏病学会管理指南要求PCI术后患者需要至少12个月的抗凝治疗，包括血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、β2受体激动剂、他汀类药物等。研究显示，出院后3个月内约65%的心梗患者能坚持服药，出院1年后只有29%的患者能坚持服药，并且老年、心脏搭桥（CABG）史患者服药依从性比初发心梗患者更差[22]。由此看出，心血管疾病史并不能提高患者的服药依从性。心梗患者低服药依从性可能与担心药物副作用、缺乏疾病和治疗知识、经济困难有关[23]。因此，提高PCI术后患者服药依从性是紧迫且困难的任务。许多学者采用不同的随访方式提高PCI术后患者的服药依从性，但尚未有明确且成熟的随访方法，且远期效果仍需进一步探讨[22]。

2.代谢异常。心血管疾病的发生、发展和结局均与代谢异常密切相关，对可干预的心血管危险因素中的代谢异常项目进行全面评估是心脏康复二级预防的重要内容。代谢异常主要指超重和肥胖、血脂异常、糖代谢异常与高血压，其主要评估指标包括腰围、体重指数（BMI）、总胆固醇（TC）等。代谢异常作为PCI术后患者支架内再狭窄的危险因素，严重影响患者的预后，最根本的措施在于改善生活方式，控制高危因素，才能促进患者尽快康复。

3.体适能。体适能评估通过徒手评估法或器械评估法对患者的心肺适能、肌肉适能和平衡适能等进行评估。徒手评估无需特殊设备，成本低，易操作，安全性高，是基层康复机构常规的评估手段。其中最常用的是6分钟步行试验，其与心肺运动试验测得的峰值摄氧量（peak VO2）、无氧阈（AT）明显相关，可用于预测心血管疾病风险，协助医生监测患者心肺功能、制定有氧运动强度方案。

4.日常生活能力。日常生活能力（ADL）是指每日生活中与穿衣、进食、保持个人卫生等自理活动和坐、站、立、行走等身体活动有关的基本活动，是康复医学中最基本也是最重要的治疗疗效指标，通常采用Barthel指数评定。老年心血管疾病患者由于机体、器官水平的功能减退，整体功能下降，从而影响日常生活能力及功能独立性。老年心梗患者的Killip分级与Barthel指数和死亡率有关，Barthel指数越低，患者Killip分级和死亡率越高，因此ADL可用来预测老年心梗患者的死亡率及心血管事件发生率[24]。医务人员在随访过程中可通过行为干预改善患者的Barthel指数，提高其日常生活能力。

5.精神/心理。心肌梗死患者易出现焦虑，躯体活动减少，使病情恶化，生活质量下降，还会提高再住院率和死亡率[25]。可通过芳香疗法、按摩、健康教育和音乐治疗等非药物治疗法，有效缓解心梗患者的焦虑症状[26]。调查显示只有32.5%的心梗伴焦虑患者会主动寻求医疗帮助，少数民族及贫困地区的心梗患者更容易忽略自己的心理问题[27]。因此医务人员应密切关注心梗患者，尤其是经济欠发达地区患者的心理变化，及时给予有针对性的心理疏导。

随访工具

1.随访清单。清单是对可能发生的问题进行罗列的列表，具有标准性、逻辑性、系统性的特点，目的是确保工作过程中的所有问题都能被考虑到或者顺利完成。医务人员可以根据随访清单条目有序地进行患者随访管理工作。Phedon根据美国心脏学会（ACC）指南评估健康教育随访清单对PCI术后患者依从性的影响，结果显示随访清单能够加强患者管理力度，提高患者治疗依从性，降低再入院率[28]。目前国内尚未有PCI术后随访清单的相关报道。

2.信息系统。计算机的大容量数据收集和存储功能、互联网+的发展为高效进行心梗患者随访工作提供了可能。不仅能够促进患者心脏康复，还能推动大数据分析在医学领域的发展进程。根据医院实际业务流程自主研发慢病随访信息管理系统，与电子病历无缝集成，通过自动发送短信提醒应来院随访患者、制定术后不同阶段随访内容，实现对PCI术后患者动态监测管理的目的的同时方便医院管理者实时查看患者随访工作情况[29-30]。

随访存在问题

通过以上论证，冠脉介入随访管理主要存在以下问题：

1.随访模式单一。传统医疗模式意味着患者出院后与医院关系终结，PCI术后患者只有通过复诊才能获得相关心脏康复信息和服务。目前PCI术后患者主要以复诊随访和电话随访为主，形式较为单一。社区医务人员也没有充分参与到患者随访过程中。随着延续性医疗、智慧医疗、医联体的普及，随访工作可以向构建随访信息系统管理平台发展，建立患者随访档案，实现数据共享，达到有效随访管理的目的。

2.随访内容不规范。由于PCI术后患者随访次数多、时间长、内容复杂且具有个体差异，因此规范化随访内容及流程是急需解决的问题。近年来，国内外学者主要使用随访路径和随访清单来规范出院患者的随访时间、内容和形式。目前尚未有PCI术后患者的随访清单报道。针对PCI术后患者制订科学、规范的随访清单是未来可以深入研究的方向。

3.随访方案缺乏中医特色。发挥中医传统康复疗法优势，同时吸收国外现代科学技术，形成具有中国特色的中医心脏康复模式才是适合中国的发展道路。中医心脏康复仍处于探索阶段，其可行性、安全性、有效性等仍需未来进一步研究。随访作为心脏康复的重要组成部分，如何在实施过程中体现中医特色，也是亟待解决的问题。

展望

综上，传统随访方式已经不能适应PCI术后患者的随访需求，医疗机构可以通过电话、短信、APP、家庭访视等多种方式对患者进行随访。随访团队应该由西医、中医、护士、健康管理师、心理咨询师等多学科专业技术人员组成，通过使用科学的随访工具为患者提供具有我国特色的冠脉介入患者心脏康复随访服务。同时，随着信息化的发展，智能信息管理系统与随访结合已成为必然趋势。虽然目前智能信息化随访管理领域仍处于起步阶段，但未来该系统的实现可以帮助医护人员对PCI术后患者进行全程心脏康复指导，让患者享受到更便利及专业的服务。