徐靖贻，施春香，张 云，陈 迁

（上海中医药大学附属光华中西医结合医院，上海 201203）

随着人口老龄化日益严重，骨关节炎的发病率不断升高，关节置换患者数量也随之增加。对于行关节置换术的患者，术后早期康复尤为重要[1]。加速康复外科相关指南[2]建议，关节置换术后当天早期下床活动可以促进肢体快速康复。但目前，无论国内还是国外，髋/膝关节置换术后患者早期下床活动的临床实践情况并不理想，术后早期康复的临床推广较为缓慢[3]。而术后直立不耐受可能是关节置换术后早期活动的主要障碍因素之一[4]。直立不耐受（orthostatic intoler⁃ance，OI）是指患者术后由坐位转为站立位时，因重心变化引起血液重新分配到腹部和腿部，导致中心血容量和心排血量降低，进而引起动脉压降低、脑血流和氧合减少，进而出现直立不耐受，具体表现为患者术后下床站立或行走时出现头晕、恶心、呕吐、视力模糊、晕厥摔倒、假体脱位或骨折等症状[5]。术后患者常因OI终止早期活动。Neuprez等[6]研究表明，术后早期下床活动引起的OI及其相关症状，是导致患者院内跌倒、住院时间延长的主要因素。行关节置换术的患者通常在手术当天被要求进行早期活动，而OI的出现则会延迟患者的关节功能恢复，严重影响术后早期下床活动的实施。目前，国内有关OI的研究主要集中于心血管疾病患儿，对关节置换术后的相关研究较少。OI若持续得不到重视，则会影响患者术后早期关节功能的恢复，导致住院时间延长、医疗费用增加、患者满意度下降等一系列问题[7]。本研究从OI的发生机制、影响因素、评估及干预等角度，综述国内外髋/膝关节置换术后患者OI的研究进展，为促进患者术后早期活动提供参考。

1 髋/膝关节置换术后OI发生现状及发病机制

1.1 髋/膝关节置换术后OI发生情况目前，对髋/膝关节置换术后早期活动中OI发生情况的报道尚不一致。Park等[8]报道，髋关节置换术后OI的发生率为42%；与丹麦学者Bundguard-Nielsen等[9]研究结果一致。而Jans等[10]的研究显示，髋关节置换术后患者OI的发生率高达50%。Memtsoudis等[11]对350例髋/膝关节置换患者进行队列研究发现，76%的患者在术后早期活动中出现OI。可见，髋/膝关节置换术后OI的发生较常见。

1.2 髋/膝关节置换术后OI的发病机制髋/膝关节置换术后OI的确切发病机制目前尚不清楚，但主要倾向于以下3个方面：①血浆去甲肾上腺素下降；②自主神经功能紊乱；③体位性低血压伴脑灌注减少。既往研究[12]发现，血浆去甲肾上腺素反应下降是导致患者出现OI的可能因素，表明术后OI可能与患者术后低血容量有关。Jans等[13]研究表明，自主神经功能紊乱也会对术后OI产生影响。主要由于患者术后自主神经系统功能障碍引起压力感受器反射减弱以及血管升压反应下降，从而导致患者出现OI。此外，Mustafa等[14]研究发现，髋关节置换术后体位性低血压伴脑灌注减少也会对OI的发生产生影响。其原因在于，患者术后早期下床活动时，体位改变可导致血管升压反应下降，进而引起脑血流灌注不足。其他潜在机制，如急性术后贫血导致的头晕或疼痛引起的迷走神经反射也可能会导致术后OI，但尚缺乏更多确切证据。

2 术后OI的影响因素

2.1 患者相关因素

2.1.1 性别性别是影响术后OI的因素之一，且女性是OI的高危人群。相较于男性，女性交感神经兴奋性升高不明显，且相对延迟，因此更易出现OI[15]。已有研究结果显示，女性是髋关节置换术后发生OI的独立影响因素（OR值为3.11，95%CI为1.01～9.57）[16]。

2.1.2 年龄年龄也是术后OI的影响因素之一[17]。可能原因在于，老年患者是关节置换术的主要患者群体，其身体质量相对较差、术后康复较慢，早期下床活动时更易出现OI。此外也有研究[18]显示，年龄是腹腔镜术后OI的主要危险因素之一。目前，关于年龄对膝关节置换术后OI影响的研究较少，有待后续研究进一步证实。

2.2 护理相关因素围手术期护理对患者的术后早期活动有着重要影响。如护士术前未对患者实施OI相关宣教，且术后早期未及时指导患者进行股四头肌功能锻炼等，均可能影响患者术后早期活动的落实[19]。此外，护理人员对术后OI的认知程度及实施态度对OI的预防和干预也起到至关重要的作用。但目前国内外针对髋/膝关节术后OI护理方面的研究甚少，有待进一步加强。

2.3 手术类型相关因素手术类型对术后OI的发生有着重要影响。一般情况下，相对较小的手术后，患者早期下床活动时不会出现OI；但一些大型手术后早期活动中OI较为常见。有研究显示，髋关节置换术[4]及前列腺切除术[15]后6 h内患者下床活动时OI的发生率较高，但乳房切除术[8]后患者很少出现OI。

2.4 术后相关因素

2.4.1 镇痛方式患者术后早期活动时，关节疼痛与OI相互影响。有研究[20]显示，OI患者活动时关节疼痛更加明显。同时，伴有焦虑或恐惧时也会加剧患者的关节疼痛，进而加重其OI。另外，不同镇痛方式对OI也存在一定影响。Jans等[21]学者对26例膝关节置换术后接受阿片类药物镇痛方案患者的研究发现，术后6 h和24 h时分别有11例(42.3%)和5例(19.2%)患者出现OI。另有研究[22]发现，髋关节置换术后患者常规服用加巴喷丁后也会出现OI。同时Paul等[23]的研究表明，膝关节置换术后患者服用加巴喷丁的镇痛效果并不明显，且出现头晕和视觉障碍的比例更高。分析其原因，可能是由于使用加巴喷丁后，患者可能出现眩晕等不良反应，进而导致OI。但一般情况下，加巴喷丁的临床镇痛给药剂量较小，暂未发现其他严重不良反应。Lunn等[24]对175例使用芬太尼进行术后自控镇痛的胃切除术后患者的研究显示，芬太尼使用剂量与术后OI呈现负相关关系。

2.4.2 术后炎症反应术后炎症反应也是导致术后OI发生的一个重要因素。Chen等[25]研究表明，患者术后早期下床活动时，炎症反应可导致副交感神经活动增强，进而可引起OI。可见，术后炎症控制对预防OI的发生有重要作用。

2.4.3 直立性低血压直立性低血压（ORTHOSTAT⁃ICHYPOTENSION，OH）是指患者坐位或站立时收缩压下降＞20 mmHg或舒张压下降＞10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[26]。有研究[27]发现，OH是术后OI的危险因素，且血压越低，OI的发生风险越高。究其原因，可能由于行髋/膝关节置换术的患者以老年人为主，且多数合并有高血压等慢性疾病，而长期服用抗高血压药物会增加患者术后OI的风险[28]。这也提示护理人员需认真评估和记录患者的血压水平，并准确掌握抗高血压药物的相关知识及相互作用，以更好地对患者进行用药指导及术后早期康复指导。

2.4.4 麻醉相关因素不同麻醉类型对髋/膝关节置换术后OI的影响有所不同[29]。Lindberg-Larsen等[30]调查了59例接受脊髓麻醉的髋关节置换术后患者，结果显示，患者术后6 h内OI发生率为43%，术后24 h时有17%的患者出现OI。Harsten等[31]比较了全身静脉麻醉与脊髓麻醉对行膝关节置换术患者术后早期恢复的影响。结果表明，与脊髓麻醉组相比，全身静脉麻醉组患者住院时间更短，更少出现恶心、呕吐、头晕等症状。另有研究认为，尽管髋/膝关节置换术后患者下床活动时腿部已无明显的肌肉麻痹感，但并不能排除残留麻醉药物的血管舒缩作用对患者术后早期活动的影响[32]。

3 髋/膝关节置换术后OI的评估

3.1 OI症状检查表Skarin等[16]结合已明确的OI症状等设计编制了OI症状检查表，并用于综合评估患者术后首次功能锻炼前是否存在OI风险。所有患者根据快速康复外科指南[2]进行早期下床活动，活动过程包括：由仰卧位坐起到床边，脚放在地板上保持3 min；再使用助行器床边站立3 min；然后借助助行器行走，最后回到床上休息。如果在活动过程中出现任何严重的OI症状（须终止活动）或收缩压较仰卧位时下降超过30 mmHg，则判断为OI。该评估工具在识别OI患者方面更为突出，且表明潜在生理差异、心理因素等会可能对术后OI产生影响。

3.2 直立分级量表（Orthostatic Grading Scale，OGS）该量表由梅奥医学中心神经病学系自主神经疾病中心联合多单位开发，包括直立症状发生的频率、严重程度、诱发情景、站立时间及对日常活动的影响5个方面，可用于OI的简要筛查[33]。OGS每项评分范围1～5分，最高分25分，根据总分将OI症状分为3类：＜4分为轻度，4～9分为中度，＞9分为严重。研究报道，该量表的Cronbach’sα系数为0.91[34]。由于OGS对OI症状进行了分级，对于临床针对不同等级患者实施相应干预提供了有效指导。

4 髋/膝关节置换术后OI的干预

4.1 减轻疼痛在早期活动前优化疼痛控制是维持和改善髋/膝关节置换术后功能、预防术后OI的关键。具体镇痛策略：建议使用阿片类药物，以促进关节功能康复，同时重点观察阿片类药物相关的不良反应(如睡眠质量受损、恶心、便秘、头晕、呼吸暂停等)[34]。目前临床最常用的镇痛药物是羟考酮，其次是吗啡和曲马朵，还有超过2/3的患者通过自控镇痛泵（patient-con⁃trolled analgesia，PCA）静脉注射阿片类药物[34]。髋关节置换术后，大剂量糖皮质激素的使用可减轻患者术后疼痛及炎症反应[35]。此外，术前早期识别有可能存在术后高强度疼痛风险的患者，并及时给予针对性镇痛方案，可减少患者术后关节疼痛，降低OI的发生风险。

4.2 稳定血压盐酸米多君作为一种口服肾上腺素受体激动剂，可通过收缩血管改善血压水平以降低术后OI的发生率[36]。有研究[37]发现，10 mg盐酸米多君在用药2 h后可有效提高血管收缩反应，术后OI发生率也会随之下降，故建议患者下床活动前2 h服用。另研究[38]显示，使用盐酸米多君存在尿潴留的风险，尤其指出肾功能不全患者需谨慎使用。目前，国内外学者对于自主神经障碍引起的OH尚无理想的推荐药物。一项专家共识[39]推荐使用非药物疗法作为OH的首选治疗方法，包括每天至少饮水2 L、调整食盐的摄入量、进行体位管理等。

4.3 提高血容量髋/膝关节置换术前应给予患者充分补液，防止因术前补液不足、术中失血等原因导致患者出现循环血容量降低，而增加其术后OI的风险[40]。有研究认为，由于低血容量导致的术后OI可采用“个体化目标导向的液体治疗(goal directed-fluid therapy，GDFT)”，以增强重要器官的血流量和氧输送，减少OI的发生[41]。但Bundgaard-Nielsen等[42]对关节置换患者进行GDFT的研究结果显示，该疗法对降低关节置换术后OI的效果并不明显。另有文献[43]报道，标准的腿部加压绷带可以减少患者术后头晕等OI症状，并建议给予OI高危患者腿部加压绷带。

4.4 床上运动训练术后早期运动可改善下肢肌力，增强肌肉泵的挤压作用，促进静脉血液回流，改善神经、血管的调节功能，提高患者对体位改变的耐受能力，从而减少OI的发生。对于能够耐受床上运动练习的患者，可指导其取卧位或坐位进行下肢活动，活动时间10～15 min，强度以患者不疲劳为宜；锻炼过程中随时询问其感受，保证患者安全以及措施有效。另外，结合穴位按摩等中医护理技术提高下肢血液循环、促使患者早期下床活动[44]，也是髋/膝关节置换术后预防OI的有效干预方法之一。

5 目前研究的不足与展望

早期下床活动是术后快速康复理念的关键，但OI的发生及防治尚未被充分重视。目前，国内尚缺乏具有临床循证依据的高质量的髋//膝关节置换术后OI评估、预防及护理干预方案。国外关节相关研究虽起步更早，但仍存在一定不足。后续研究，一方面，可通过循证的方法结合国内临床护理实际，研制适合我国临床使用的OI风险评估工具，加强髋/膝关节置换术后OI的风险评估，进而降低其发生风险。另一方面，通过对OI护理干预研究的证据总结分析，探讨适宜在院内开展、形式多样、简单易行、患者依从性高的干预策略，以及有效的评价方法，以降低术后早期活动中OI的发生率，促进患者康复进程。