赵微，张建伟

(1.山东中医药大学，济南 250014； 2.山东中医药大学附属医院中西医结合生殖与遗传中心，济南 250011)

宫腔粘连由多种因素引起，常见原因为宫腔操作、清宫手术及感染等造成子宫内膜基底层受损，导致部分或全部宫腔壁闭合[1]，主要临床表现为月经周期异常、月经量不足，严重者还会出现小腹疼痛、习惯性流产、不孕等，对患者的生活质量及生育需求带来极大影响[2]。西医认为，纤溶系统失衡、内膜修复机制受损造成组织纤维化，从而引发宫腔粘连。目前西医多采用手术、物理屏障、生物屏障隔离、干细胞治疗等方法防止宫腔再粘连，其中最常采用宫腔镜下宫腔粘连电切术进行治疗，但术后复发率较高[3]。重度宫腔粘连是导致女性绝对不孕的首要因素之一，其严重程度不亚于子宫摘除[4]。研究表明，大约40%的不孕患者和7%的继发性闭经患者均存在一定程度的宫腔粘连[5]。因此，积极预防、早期诊断和控制病情成为临床研究的趋势。其中，中医药“治未病”理论在防治宫腔粘连中有积极作用。“治未病”理论指在疾病发生之前、萌芽之际、反复发作之时，及时采取相关干预措施，防止宫腔进一步粘连，体现了中医学的特色和精髓，是中医学理论体系的重要奠基部分。在临床实践中，运用“治未病”理论可有效防治宫腔粘连。现就“治未病”理论在防治宫腔粘连中的运用予以综述，通过挖掘有效的理法方药，为临床防治宫腔粘连提供新思路，以减少宫腔粘连的发生与发展，提高女性生活质量和妊娠率。

1 “治未病”理论溯源与含义

《易经》是中华民族最古老的文献之一，为“五经”之一，是中华传统医学的起源，其中的卦理被历代中医名家用来解释人体生理疾病的病因和病机，且“医易同源”对《易经》与中医学的关系进行了阐述，并指导了中医的发展以及遣方用药的方法[6]。“治未病”理论萌芽于《易传·象》“水在火上，既济，君子以思患而预防之”[7]，体现了防患于未然的预防思想，当火灾发生时，水能够将其扑灭，而君子在发生危难之前便能做到防患未然，体现了“治未病”的思想。《黄帝内经》首次提出“治未病”理论，《素问·四气调神论》曰：“是故圣人不治已病治未病”，强调早期干预、阻断疾病发生与进展[8]。“不治已乱治未乱”强调将疾病消灭于萌芽状态的重要性。汉代张仲景的《伤寒杂病论》提出并阐发“整体预防性”的思维。清朝叶天士的《温热论》提出“先安未受邪之地”的理论观念，吴鞠通的《温病条辨》提出“三焦传变”思想。这两者将“治未病”理论提升至新的高度，在不断的实践中逐渐完善了“治未病”的理论框架。所谓“治未病”就是预防疾病的发生、发展，防患于未然，其贯通于疾病的各个进程[9]，具体包括未病先防，养生调摄；既病早治，防病传变；瘥后调养，防止复发三个方面，其本质在于匡扶正气、增强体质，强调从功能、整体的变化上防治疾病，指导人们摄精养神，内守正气，以期防邪御邪，杜渐防萌，消病于未起。“治未病”作为中医养生、预防疾病、调养身体的基本原则之一，高度涵盖了中医预防治疗学理论的内涵，且符合现代医学的“健康管理”理念，涉及预防、治疗、复原等环节[10]。

2 宫腔粘连的病因病机

肾为先天之本，主生殖，乃天癸之源。月经的发生会消耗肾精与肾气，肾气旺，冲脉充盈则经血自调[11]。在宫腔操作过程中，器械损伤胞宫、胞脉，丛生邪气，影响肾-天癸-冲任-胞宫轴的正常运行，进而肾中精气受到损耗，日久精亏血少。机械性刺激使宫腔受损、子宫内膜变薄，肾虚精亏，冲任血海失养之征象。《傅青主女科》中语：“经水出诸肾”“经本于肾”。肾中精气受损，冲任气血亏少，无法濡养子宫内膜，则月经量少[12]。宫腔操作直接损伤胞宫，导致子宫内膜基底层损伤，甚至创面感染，最终导致宫腔粘连[13]。正气损伤，邪毒内侵，湿热与血瘀搏结于胞宫之征象。络脉阻滞，气机失和，不通则痛，则临床多见周期性腹痛，故宫腔粘连的病因病机既有肾精亏虚，又有气机不畅，滞而成瘀，还有邪客胞宫，搏结成瘀，临证应明辨主次，审视用药。

3 “治未病”理论在宫腔粘连防治中的应用

宫腔粘连是一个慢性复发的过程，寻找能够提高患者生存质量，并使其正常生活和生育的方法是治疗宫腔粘连的关键。目前宫腔粘连发病机制尚不明确，对高危人群进行早期干预，减少其患病风险是预防宫腔粘连的最佳措施。针对宫腔粘连反复发作的特点及患者需求，“防”比“治”更重要[14]。《丹溪心法》记载：“与其救疗于有疾之后，不若摄养于无疾之先”指未患病而先防治。基于中医“治未病”原则，提示在健康、亚健康阶段需未病先防，针对疾病状态，需既病防变、治中寓防，以“治未病”理论指导临床，降低宫腔粘连的复发率。下面从未病先防、既病防变、瘥后防复3个层面展开论述。

3.1未病先防 未病先防指在疾病尚未发作前，及时察觉疾病的预兆，采取措施预防疾病[15]。《内经》中亦有关于“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”的描述[16]。中医养生通过增强人体正气预防疾病的发生。《金匮要略》提出“若人能养慎，不令邪风干忤经络，禽兽灾伤，房室勿令竭乏”[17]，强调了平素注重养生预防的重要性，可见疾病发生的关键在于人体正气是否强盛[18]。因此，疾病的防重于治，主要从体质、情志方面着手，积极采取措施进行预防。

3.1.1滋肾益肾，养生固本 体质的强弱与疾病的萌发和传变有密切联系。宫腔粘连患者多素体肾精亏虚，正气不足。冯莉苏等[19]认为，宫腔粘连以肾虚为本，肾精肾气是月经产生、内膜发育以及卵泡生长的基本物质条件，故补肾填精、增强正气尤为重要。因此，补肾培元有助于从先天之本的根源上调整全身脏腑气血功能，扶正以御邪。内外治法结合补强正气，如六味地黄丸、金匮肾气丸作为调补肾阴肾阳方，适合用于此类人群调体，亦可行脐灸、贴敷等中医特色外治疗法来滋肾益肾，增强正气。《素问·上古天真论》中记载“法于阴阳，合于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”，即若需做到未病先防，需从平素生活上进行调摄，注意规律饮食起居，顺应四时调养以及适度劳逸[20]，保全身体，颐养百岁。以上观点均运用了未病先防理论，在机体发病前发现病机，通过滋肾益肾、增强体魄、促进内膜生长、增加内膜血流，使内膜厚度增加，有效防止宫腔粘连的发生。

3.1.2疏肝解郁，调体防病 “百病皆生于气，而于妇人尤为甚”，“女子常有余于气，不足于血。”女子体阴，阴气凝结易于怫郁，因此女子平素多半忧虑，容易被情所损伤[21]，正如《景岳全书·妇人规》记载：“妇人之病不易治也……此其情之使然也。”宫腔粘连病机复杂，以气郁为病变基础，因此平素宜调养性情，戒急戒躁。女子以肝为先天，肝主疏泄功能，能和顺气机，血液能以运行基于气的推动作用，因此肝的疏泄功能运行恒常，血亦流通无阻，若疏泄失常，气机郁滞则形成血瘀，瘀血蕴积日久亦可化热，反之血热造成血液黏稠，则血瘀愈甚[22]。抑郁伤肝可致肝失疏泄，肝气逆乱，引起气血津液运行紊乱，对女子生殖功能造成很大影响，故防治宫腔粘连临证可予以逍遥散、柴胡疏肝散等基础方，随症加减，肝肾同治。生活上应非常注重患者的情绪，适时地进行心理疏导，心理疏导与药物治疗共举，事半功倍。

3.2既病防变 《金匮要略》言：“适中经络，未流传脏腑，即医治之”，即疾病发生早期正气尚足，邪气未盛，病情轻浅，是治疗的最佳时机，此阶段根据疾病传变规律辨证诊治，采用多种治疗手段进行及时干预，病邪较易祛除，可控制疾病的发展和演变[23]，以免恶化，甚至变生它病。在上述理论指导下，针对不同病情程度活动期宫腔粘连给予对症治疗，以截断病情发展恶化，主要通过熟练掌握疾病的性质、病因病机、各阶段的发展特点，清楚了解疾病的发展趋势[24]，且治疗上要求医者用药精准、辨治得当。《医学源流论》中“病之始生浅，则易治；久而深入，则难治”阐发了疾病萌芽之初干预防治的必要性[25]，可见，尽早遏制疾病的发展传变可避免疾病加重。

3.2.1宫腔粘连的传变及用药规律 宫腔粘连依据病变程度不同可分轻度粘连、中度粘连、重度粘连[26]。宫腔粘连的常见临床症状表现为月经异常，如月经量不足，严重者则可表现为闭经。宫腔粘连导致局部宫腔闭锁，患者仍有受孕可能，但易发生流产、早产、胚胎停育、胎盘粘连等，宫腔粘连导致宫腔完全闭锁者可出现不孕。宫腔粘连病机本质属肾虚，气虚日久，无力行血，日久成瘀，邪瘀互结。临床常见的月经量过少的中医学基础为气血津液不能正常运化，气机郁阻，气不行血生成瘀血，郁而化热瘀热互结，胞任受阻不通，经水阻滞不得以下，病情大多迁延不愈，病程较长，表现为经量少、闭经，乃至不孕。肝、脾、肾虚衰是宫腔粘连的根本病理趋向，瘀阻是疾病不断进展的病理表现[27]。因此，祛除血瘀是治疗宫腔粘连的关键，治疗应遵循“以通为用”“血实宜决之”的原则，在补益肝肾、理气行滞的同时，适度运用活血化瘀之品防止病情的传变。临床上多采用桃红四物汤加减，如桃红四物汤联合四逆散加减，桃红四物汤合银翘红酱解毒汤，桃红四物汤加桂枝、牛膝、香附等。王成荣使用经验方白莲散结汤活血化瘀、软坚散结治疗宫腔粘连，疗效显著[28]。

3.2.2宫腔粘连的辨证论治 宫腔粘连的发生发展是一个动态演变过程，初起多为实证，病久则由实转虚，引起心、脾、肝、肾气血阴精的亏损，最终演变为本虚标实，虚实夹杂之证。宫腔粘连反复发作本质在“虚”，与肝、脾、肾三脏密切相关，其中肾虚是根本因素[29]。宫腔粘连尚缺乏一致的辨证分型，各医家对本病的认识也尚不统一。雷磊将宫腔粘连分为肾虚血瘀证、肝郁气滞证、脾肾虚衰证、湿热瘀阻证、气滞血瘀证、邪毒内侵证[30]。金志春指出，宫腔粘连以肝肾亏虚证、气血不足证、痰凝血瘀证、肾气虚证、气滞血瘀证、痰湿郁热证为主[31]。张晓甦强调清热利湿、活血化瘀，以赤芍、红花活血化瘀，生薏仁、蒲公英清热利湿、通利血脉，从而消除炎症反应[32]。陈霞以“补肾滋膜，活血治炎”为治疗原则，并自拟补肾化瘀方诊治肾虚血瘀型宫腔粘连，方中怀牛膝、熟地、菟丝子、紫丹参共奏补肾化瘀消癥之效[33]。夏天等[34]发现，牛膝、熟地在缓解月经稀发、经血量少、腰酸腹痛等方面有较好的增效作用。另有研究表明，具有补肾作用的中药可以提高内源性雌激素的水平，促进子宫内膜的生长和修复，改善宫腔环境与生殖轴功能[35]。

3.3瘥后防复 瘥后防复指疾病初愈，虽症状已消，但余邪未尽，正气未复[36]。为避免复发或出现后遗症，需采取预防性措施，鼓舞正气，将邪气驱除殆尽，方能巩固疗效，恢复机体的气血调和，阴阳平衡，防止疾病复发[37]。宫腔粘连复发率较高，需要长期、综合管理。中医药多途径、多层次治疗可实现对机体的整体调节，有效防治疾病复发，在预防宫腔再粘连方面具有独特的疗效和优势。

3.3.1中医药内治 宫腔粘连病理过程为虚实夹杂、本虚标实。中医内治法治疗宫腔粘连注重整体观念，而中药内服法治疗主要以补益肝肾法、活血化瘀法为主，以达益肝肾、祛瘀血、养胞宫之效。补肾中药可改善机体盆腔内环境，活血类中药可扩张血管。研究发现，活血化瘀、补肾中药对子宫内膜血管内皮因子的表达有积极作用，可促进子宫内膜血流，使内膜形态逐步恢复[38]。牛红萍等[39]研究发现，加味桃红四物汤配合雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片用于宫腔粘连术后，可增加子宫内膜厚度，显著降低宫腔粘连评分，提高患者生活质量，改善预后。刘丽文等[40]研究证实，中药滋肾养膜方修复宫腔粘连患者术后内膜的疗效确切。毛利云等[41]研究显示，补肾化瘀类中药能抑制宫腔粘连术后患者的炎症反应，改善子宫微循环，明显改善患者的临床症状，减少手术后宫腔粘连的复发。

3.3.2中医药外治 中医外治法是中医治疗学的重要组成部分，自古就有“良医不废外治”之说，外治法以其简便廉验的优势被广泛用于妇科临床疾病的治疗。常见的外治疗法有穴位贴敷、中药保留灌肠以及中药外敷等[42]。中药外敷是将加热后的药物敷于下腹部，药力经皮肤、腹壁渗透至盆腔，奏行气活血化瘀之效，可显著改善盆腔血流循环及环境。尤昭玲采用中药外敷疗法治疗宫腔粘连，可达到清热活血、疏通经络、解除粘连的目的[43]。匡继林创立的中药复方红藤败酱汤灌肠能有效减轻手术产生的炎症反应，提高疗效，防止内膜再次粘连[44]。此外，临床应用较多的中医特色疗法还有耳穴压豆、穴位电刺激疗、针刺以及艾灸等，均有良好的疗效。刘桂香等[45]研究发现，针药配合雌孕激素周期疗法干预宫腔粘连术后患者，可有效防止宫腔粘连复发，并可缓解临床症状。陈嫣等[46]采用穴位电刺激治疗宫腔粘连，选用“关元”“肾俞”及“子宫穴”等女性生殖系统相关穴位，治疗后子宫内膜血运丰富，子宫内膜得到修复。

4 小 结

随着人工流产以及其他宫腔手术操作的增加，宫腔粘连的发生率呈升高趋势。宫腔粘连的防治一直是世界性难题，其病变与多脏腑、多系统关联，对女性生活质量有明显影响，并影响患者的生育。目前，宫腔粘连的发病机制尚不明确，中西医治疗方法亦不同。中医对宫腔粘连病因病机、辨证论治的认识具有独特性，中医中药的预防调护对治疗宫腔粘连有明显效用。因此，充分运用“治未病”理论阻断宫腔粘连发展可有效控制疾病发生发展，对降低宫腔粘连复发率有积极意义。未来，需要积累更多“治未病”理论的临床应用证据，以实现精准医疗和个体化治疗、减少宫腔粘连的发生、缓解患者病情、调护患者体质。