王德昕，谢晶日

(1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040； 2.黑龙江中医药大学附属第一医院肝脾胃病科，哈尔滨 150040)

胃轻瘫是指无任何机械性梗阻的情况下，出现胃动力障碍及胃排空延迟，以恶心、呕吐、餐后饱腹感、早饱和上腹部疼痛等为特征的疾病[1]。糖尿病是导致胃轻瘫的常见病因。糖尿病胃轻瘫(diabetic gastroparesis，DGP)的发生不仅会产生一系列消化系统症状，导致患者无法正常进食，影响生活质量，产生焦虑和(或)抑郁，同时影响血糖稳定，加速病情恶化，最终导致全身衰竭[2]。近年来，随着糖尿病患病率的升高，DGP也越来越受到人们的重视。有研究显示，近半数病程较长的糖尿病患者存在胃排空延迟[3]。临床上西医治疗DGP的常规方案包括促胃动力药、止吐剂和手术治疗等，尽管应用胃动力药和止吐药等可在一定程度上改善胃排空速度以缓解临床症状，但药物治疗存在依赖性，且不良反应明显，患者必须长期服药缓解症状，防止复发[4]。祖国医学无“糖尿病胃轻瘫”这一病名，根据其临床表现和特点，可将本病归属于中医学“消渴”兼“痞满”的范畴，同时需要明确本病根源在于“消渴”。而中医学对于“痞满”的治疗有着数千年的历史与经验，不仅方法灵活多变，还能根据患者的病情及自身体质辨证施治且效果显著。现就中医药治疗DGP的研究进展进行综述，以期为DGP的防治及研究提供参考。

1 DGP的病机病位

糖尿病患者在合并胃轻瘫后往往不存在“多食”的症状，取而代之的是纳差、早饱、餐后饱胀感等与消渴病相矛盾的症状，如《赤水玄珠》记载：“消渴......饮食减半，神色大瘁......不能食者必传中满鼓胀[5]。”《圣济总录·消渴门》：“能食者，末传脑疽背，不能食者，末传中满臌胀也[6]”，认为本病是由于消渴日久，耗伤脾胃，运化无力，升降失常，痰湿食滞中焦，气机不利所致。《神农本草经疏》曰：“痞气属脾气虚及气郁所致[7]。”认为痞证与脾胃虚弱关系密切。

现代医家对此病的病机病位也有讨论。仝小林认为DGP与中焦脾胃关系密切，中焦气机逆乱，脾胃功能失常为DGP的基本病机，DGP病位在脾胃，以脾胃虚弱，运化无力为本，痰浊、血瘀、气滞为标[8]。高彦彬认为DGP病位在胃，与肝脾关系密切，中焦气机不利，脾胃升降失职为DGP的主要病机，盖因DGP日久，气阴两伤，加之情志不遂，导致肝郁横逆乘脾犯胃，或暴食伤脾，或素体脾虚亦可导致脾胃失职，气机不利[9]。蔡淦认为DGP的病机为消渴日久，气阴耗伤加之脾胃虚弱，运化失职所致气滞、湿热、血瘀凝结于胃络，DGP病位在中焦脾胃，其病机是建立在消渴病“阴虚燥热”基础上，因此临床上应据此辨证施治，方能获得良效[10]。此外，也有专家认为DGP的病机并非单一的脾胃受损，如崔述生将DGP的治疗分为三段，认为DGP病位主要在脾、胃、肠，与肝、肺、肾三脏关系密切，因嗜食肥甘厚味导致脾胃不健，继而损及他脏[11]。总之，DGP的病机与脾胃关系密切，以脾胃虚弱、胃失和降为基本病机。

2 DGP的中医药治疗

2.1辨证论治 目前对DGP仍无统一的辨证分型，各医家对于此病均有不同的认识，分型也不尽相同，但主要分为虚实两端，以脾胃虚弱，运化无力为本，痰浊、血瘀、气滞、食积为标，从脾、胃、肝入手辨证施治。林兰认为DGP病位多在中焦脾胃，且多出现在消渴病的中后期，盖因消渴病症缠绵不愈，病久则脏腑机能下降，证见虚实夹杂之象[12]。辨证应谨守病机，明辨虚实寒热，将本虚分为气虚、阴虚、阳虚，邪实分为食滞、痰湿、瘀血，治疗时强调立足原发病，兼调脏腑，多获良效。

吕仁和提出的DGP“六对论治”理论，根据“整体观”与辨证论治的思想，将难治性DGP分为饮食积滞证、痰湿内阻证、肝郁气滞证、脾胃虚弱证、胃阴不足证，分别选用保和丸、平胃散合二陈汤、四逆散合越鞠丸、补中益气汤、麦门冬汤进行加减治疗，为主症不显的难治性DGP提供了行之有效的治疗思路[13]。

祝谌予将DGP归结于“气”“脾”“郁”，认为本病发生源于消渴日久或情志不遂或久服药物，累及脾胃所致[14]。治疗上，责之于“气”，常以桔梗、枳壳、薤白、杏仁组成自拟之调气方，调上、下、左、右之气进行辨证加减；诉之于“脾”，认为DGP的常见症状多由胃强脾弱所致，治以抑胃健脾，方用清胃散合四君子汤加减；咎之于“郁”，强调长期的负面情绪对于疾病是百害而无一利的，治以疏肝解郁兼清胃热，方用柴胡疏肝散或逍遥散合玉女煎加减。

岳仁宋基于玄府理论探讨DGP的治疗，根据《黄帝内经》所云之“升降出入，无器不有”，结合刘完素之玄府学说，认为脾胃精微不散，玄府郁闭不通为DGP的核心病机，助脾散精，通利玄府为其治疗大法，运用半夏泻心汤加减化裁，并针对痰脂膏浊、水湿黏腻、玄府衰虚者，合并风药、淡渗利湿、升阳举陷之品进行加减，疗效显著[15]。

2.2经方、时方和验方的应用

2.2.1经方 经方具有精于选药、谨于配伍、效验卓著的特点，其体现的“方证对应”思想是中医学“辨证论治”的精髓，在治疗DGP的代表方剂中，主要包括半夏泻心汤、旋覆代赭汤、理中汤等。殷贝等[16]经Meta分析发现，半夏泻心汤加减治疗DGP的临床疗效优于西药治疗，且复发率较低。范中友[17]研究显示，采用升阳益胃汤合血府逐瘀汤治疗DGP的中医证候积分改善优于口服枸橼酸莫沙必利片。贾锐馨等[18]研究显示，大剂量旋覆代赭汤治疗脾胃虚弱型DGP能收缩胃肠壁保护胃黏膜，并促进胃液分泌和肠蠕动，从而加快消化，促进胃排空。张蕾等[19]以附子理中汤合补阳还五汤治疗脾肾阳虚兼气滞血瘀型DGP，全方以温阳为主，温补脾肾兼以补气活血化瘀，不仅症状改善明显，且各项指标较采用莫沙必利治疗的患者显著改善。

2.2.2时方 时方是后世医家在继承先贤基础上的经验总结，如柴芩温胆汤、健脾丸、橘皮竹茹汤、枳实消痞汤在治疗DGP方面临床效果显著。姚晓静等[20]采用柴芩温胆汤加减治疗DGP患者，总有效率明显高于多潘立酮治疗，柴芩温胆汤通过增强胃肠蠕动、调节激素分泌及降低胃潴留达到治疗目的。黄丽华[21]应用健脾丸加减治疗DGP，其治疗效果显著，患者临床症状明显改善。刘广赞[22]研究显示，采用橘皮竹茹汤联合穴位注射甲钴胺治疗的DGP患者临床症状改善显著，可快速促进胃排空，且复发率低，患者生活质量明显提高。王炜[23]将76例DGP患者随机分为两组，对照组给予多潘立酮片口服，治疗组在对照组的基础上联合升降消痞方加减，结果表明治疗组在总有效率、证候积分和胃泌素水平等方面均显著优于对照组。

2.2.3验方 验方为现代医家经过临床实践证明其确有疗效的方剂，是各医家把握疾病本质规律的智慧结晶。孔艳华[24]总结印会河经验认为，DGP的治疗可以采取“抓主症”的思想方法，针对痞证中的早饱、餐后饱胀感、喜食酸甜、舌苔少津、脉细的症状和体征，治疗中应顺应脏腑生理之特性，滋养胃阴的基础上顾护胃气，故自拟滋阴降胃汤治疗胃阴不足型DGP，标本兼治，益胃养阴则助长胃津，胃津生长得胃酸来复，恢复胃腑正常泌酸功能以助消化。陈紫兰[25]总结王旭经验认为，“脾胃虚弱”贯穿疾病始终，DGP为本虚标实之证，病位在中焦脾胃，本虚以脾胃虚弱为主，标实以饮食积滞为主，他将57例DGP患者随机分为两组，对照组采用莫沙必利治疗，治疗组在对照组的基础上加用自拟芪术香砂汤，结果显示治疗组的治疗有效率、胃排空率明显高于对照组，胃泌素-17水平低于对照组，表明芪术香砂汤治疗DGP在改善患者症状、提高患者生活质量方面有显著优势。张豆豆[26]总结郭光业经验认为，DGP根本病机在于阴虚，发病源于饮食不节所致的脾胃受损，脾胃气机逆乱，运化功能障碍，故提出疏肝和胃、润养脾胃的治疗原则，研创了润降利膈丸治疗DGP，其具有促进胃动力、抗炎止痛、抗氧化等作用，总有效率显著高于莫沙必利治疗的患者。张柳艳[27]总结刘超经验认为，DGP根源源自糖尿病迁延日久或失治误治导致痰湿、气滞、血瘀等病理产物蓄积于体内，同时又是致病的重要因素，因此自创胃瘫康方，在常规的益气养阴法基础上加入化痰理气之品，通过对DGP大鼠进行胃肠激素水平研究，证实其疗效优于吗丁啉治疗组，为胃瘫康方治疗DGP提供了科学实验依据。魏卓恒和万纳[28]认为治疗DGP应从脾胃入手，脾胃亏虚为发病之本，胃轻瘫继发于糖尿病之后，病程日久导致脾胃俱虚，治疗方面应该顺应脾胃之生理特性，治宜益气健脾、升清降浊，自拟健脾调气方，通过临床观察发现在莫沙必利的基础上加用此方能有效调节胃肠激素，加快胃排空，缓解胃肠道症状且对血糖水平无明显影响。

2.3中医针灸的应用 针灸治疗是中医的特色，依据经络循行和辨病部位，可以起到针药互补的作用，尤以辨证复杂难以用药时，针灸可以激发人体的正气，达到“正气存内，邪不可干”的效果。周锐等[29]对涉及6种针灸治疗的干预方案进行网状Meta分析，结果表明针灸治疗DGP中选择2种干预方案联合治疗可以获得更好的疗效，艾灸+西药疗效最显著，单干预措施中艾灸的疗效较其他方案更佳。

2.3.1单纯针灸治疗 大量研究表明，针灸治疗DGP取得了较好的疗效，且无明显不良反应。邓聪和老锦雄[30]依据中医经络腧穴理论使用温针配合附子饼灸背俞穴治疗DGP患者，对照组予莫沙必利，治疗1个月后，治疗组总有效率高于对照组，提示温针配合附子饼灸治疗DGP可以明显减轻患者临床症状，改善血清胃动素水平。缪慧璇[31]将60例DGP患者随机分为两组，针刺组予健脾和胃止呕针法，药物组给予多潘立酮片口服，1个疗程后两组患者症状均有显著好转，针刺组总有效率高于药物组，且不存在长期服用药物产生依赖性的缺点。李艳和张磊[32]将脾胃气虚型DGP患者分为隔药灸三门穴治疗组、隔药灸常规穴位(足三里、天枢、中脘)对照1组和莫沙必利对照2组进行治疗，结果发现治疗组在胃轻瘫主要症状指数量表评分及胃排空率改善方面优于两个对照组，临床疗效明显。

2.3.2中药和针灸结合治疗 针药并用是中医学的特色，既丰富了治疗手段，也更贴合临床实际。林丽华等[33]依据子午流注规律予穴位艾灸联合香砂六君丸治疗DGP患者，辰时(上午7：00)艾灸中脘、足三里，巳时(上午10：00)顿服香砂六君丸，疗程4周，结果显示治疗组总有效率显著优于莫沙必利对照组。赵晓敏和陈叶[34]采用升阳益胃汤联合针刺原穴治疗脾胃气虚型DGP，结果显示治疗后患者临床症状均显著缓解，并能明显纠正血浆胃泌素与胃动素紊乱，且总有效率显著高于采用莫沙必利治疗的患者。李春桂等[35]自拟健脾化湿方配合平补平泻法针灸足三里、三阴交、中脘等穴位治疗脾胃虚弱型DGP，结果显示其总有效率显著高于莫沙必利对照组。姚凯[36]以针刺的方法配合枳实导滞丸治疗DGP，结果显示总有效率达87.50%(42/48)，远高于西医组(口服莫沙必利)[70.83%(34/48)]。刘丽芬等[37]以耳穴压豆的方法配合半夏厚朴汤治疗气滞痰阻型DGP，对照组口服多潘立酮片，结果显示治疗组总有效率高于对照组[90.00%(27/30)比76.7%(23/30)]。韩豆瑛和杨瑞芳[38]运用足三里温通针法联合半夏泻心汤加减治疗DGP，结果显示患者中医证候积分、胃排空时间较单一针灸对照组明显降低，表明其能明显改善临床症状。

2.3.3其他针灸类疗法治疗 其他针灸类疗法丰富了DGP的治疗手段，同时在保证疗效的基础上能够减轻患者的经济负担。陈立等[39]予自体血穴位注射足三里、中脘、胃俞治疗DGP，结果表明其总体有效率较吗丁啉显著提升，可能与降低血浆胃动素和胃泌素有关。孙建华[40]予针刺加闪罐法治疗老年2型DGP，结果表明其在改善临床症状、提高患者胃排空率等方面显著优于吗丁啉。高丽娜和常名空[41]将诊断为DGP的100例患者随机分为两组，治疗组采用穴位埋线法联合厚朴枳术汤治疗，对照组口服莫沙必利，结果发现与对照组相比，治疗组的临床主要症状、体征以及证候积分均有显著改善。陆小娇等[42]在胰岛素降糖、营养神经、改善胃动力等基础上采用吴茱萸小茴香封包干热外治法治疗脾胃虚寒型DGP患者，结果表明其在临床治疗效果、主要症状消失时间、缩短胃排空时间方面均优于仅采用基础治疗的患者。

2.4中西医结合治疗 中西医结合治疗DGP常见的治疗方案中，除常规降糖药物外，配伍中药汤剂辨证治疗，同时予促胃动力药如莫沙必利、西沙必利、吗丁啉等，较单一治疗方案优势显著，中西医结合能有效缓解症状，降低证候积分，促进胃排空，减少不良反应，获得更好的远期预后。齐学林等[43]治疗胃阴亏虚型DGP患者时发现，在控制血糖的基础上，与莫沙必利对照组相比，采用一贯煎加减的治疗组在临床证候积分、胃半排空时间及延迟相时间方面均有显著改善，临床疗效肯定。高永前等[44]予穴位贴敷联合枸橼酸莫沙必利片治疗DGP便秘患者，结果发现患者的临床症状、生活质量和糖化血清蛋白明显改善，效果优于单一使用穴位贴敷或枸橼酸莫沙必利片的治疗方案。闫玲玲[45]将98例DGP患者按随机数字表法分为西药组和中西联合组，西药组给予莫沙必利，中西联合组给予半夏泻心汤联合莫沙必利治疗，结果证实中西联合组证候积分、胃排空时间、胃排空率、血清胃动素与生长抑素水平均优于西药组。赵文娟和侯新[46]研究显示，针刺疗法配合莫沙必利治疗DGP患者的总临床有效率显著升高，患者主要临床症状显著缓解。郭太平[47]将96例DGP患者分为观察组和对照组，两组均予降糖药物和西沙必利，观察组加用自拟胃动汤方加足三里穴位注射治疗，结果显示与对照组相比，观察组疗效更佳，临床症状缓解时间、胃排空时间缩短。王少华和姚宝清[48]在常规降糖药物+吗丁啉的基础上自拟中药方(茯苓、白术、厚朴、枳实、蒲黄等)进行对照观察治疗前后的胃排空时间、胃窦运动幅度以及临床疗效，结果显示其疗效优于常规降糖药物+吗丁啉对照组。上述研究均提示，中药汤剂联合西药较单纯西药治疗的疗效更佳，但仍存在样本量较小、依赖研究者主观判断、缺乏标准化的诊断标准等问题，期待在今后的研究中能够加深精度与广度。

3 DGP的中医药治疗机制

中医药治疗DGP效果显著，其机制可能与降低血管活性肽、生长抑素水平及甘油酸、天门冬酰胺、阿醇、反式-4-羟基-L-脯氨酸等代谢物，升高血清胃泌素、血清胃动素、P物质及脑肠肽激素信使RNA(messenger RNA,mRNA)、生长激素促分泌素受体mRNA表达及D-阿糖醇、草氨酸、鸟氨酸、酪氨酸等代谢物，调节Cajal间质细胞的数量及胃窦组织RhoA/Rock信号通路有关。徐萌等[49]在DGP大鼠模型中证实，半夏泻心汤能够明显改善空腹血糖、胃肠动力和肠道菌群比例，同时减轻内毒素作用，抑制炎症细胞因子，提高肠道屏障功能，其机制可能与调控肠道杆菌及炎症细胞因子有关。此外，半夏泻心汤还能显著缓解DGP大鼠模型的胰岛素抵抗，降低血糖，其机制可能与降低血管活性肽、生长抑素水平和升高胃动素、P物质水平以及改善胃轻瘫症状有关[50]。冯小可等[51]予香砂六君丸治疗DGP大鼠，结果证明香砂六君丸可能通过显著降低甘油酸、天门冬酰胺、阿醇、反式-4-羟基-L-脯氨酸等代谢物的含量，显著提升D-阿糖醇、草氨酸、鸟氨酸、酪氨酸等代谢物的含量，从而对DGP起到治疗作用。邱仁静等[52]予养阴益胃方治疗DGP大鼠，发现其通过上调大鼠胃窦部的Cajal间质细胞数量达到治疗的目的，且疗效显著优于应用吗丁啉悬浮液治疗的大鼠。郭海洋等[53]予益气健脾中药复方治疗DGP大鼠，发现其与莫沙必利治疗均能明显提高SD大鼠的胃泌素、胃动素和P物质水平，通过引起胃肠道兴奋，提高胃肠道的张力和收缩力，达到治疗的目的，且益气健脾中药复方与DGP大鼠胃动力水平有一定的量效关系。万生芳等[54]以红芪多糖治疗DGP GK大鼠，经干预治疗后红芪多糖组和莫沙必利组血糖水平均显著降低，胃排空率、胃激素含量、胃窦组织RAS同源基因家族成员A、磷酸化肌球蛋白磷酸酶靶标亚基1蛋白表达显著提高，提示红芪多糖治疗DGP可能与其调节胃窦组织RhoA/Rock信号通路有关。

针灸治疗DGP同样疗效确切，其机制可能与调节神经功能、胃肠道激素变化、Cajal间质细胞以及胃肠平滑肌运动有关[55]。张程程等[56]予DGP模型大鼠电针针刺和甲氧氯普胺灌胃治疗胃肠动力障碍及胃肠排空延迟，发现电针治疗可以加速胃排空和肠蠕动，修复受损的Cajal间质细胞超微结构，增加胃窦部Cajal间质细胞数量，显著提升胃窦酪氨酸激酶受体c-kit和干细胞因子mRNA的表达水平，提示电针可以起到促胃动力药的作用并减少不良反应的发生。林亚平等[57]采用电针针刺“足三里”“梁门”“三阴交”治疗DGP模型大鼠15 d，结果证明电针可促进DGP大鼠的胃肠运动，其机制可能是电针能上调脑肠肽激素mRNA、生长激素促分泌素受体mRNA在胃窦部的表达。

4 小 结

DGP在糖尿病患者中复发率高，同时随着我国近年来糖尿病患病率的急剧提高，DGP的发病率也有显著增加，严重影响糖尿病患者的血糖控制及生活质量。患者长期服药的不良反应较大，同时对于某些难治性DGP患者的症状改善并不明显。中医药治疗具有安全性高、简便易行的特点，采用中医辨证论治与辨病施治相结合，针对疾病的病因病机进行针对性治疗，配合针刺、艾灸、拔罐、埋线、穴位注射等外治法，也可联合西药使用，在降低疾病的复发率、改善胰岛素抵抗、调节血糖水平、促进胃肠排空等方面具有良好的前景。但目前中医药治疗DGP仍缺乏规范化的诊疗标准，无统一的专家共识意见，亦无标准化的辨证分型可供参考，未来还需要将中医药疗法与现代医学紧密结合，使DGP的中医病名、辨证分型、疗效评判标准化。