闫慧慧，李琳

(首都医科大学附属北京妇产医院/北京妇幼保健院 a.围产医学部，b.中心实验室，北京100026)

目前体外受精-胚胎移植技术已广泛应用于辅助生殖领域。胚胎移植是指将体外培养形成的胚胎送入宫腔中，使其黏附于子宫内膜上皮表面并逐渐侵入并包埋于子宫内膜深层的过程。胚胎移植成功率受胚胎质量、子宫容受性以及子宫内环境等影响[1]。近年胚胎移植技术发展迅速，但成功率仍较低。据统计，在欧洲，体外受精-胚胎移植成功率约为29%[2]；在实际胚胎移植过程中，每个胚胎移植周期的成功率最高仅约为37.5%[3]。子宫内膜容受性障碍是导致胚胎移植失败的重要因素，子宫收缩(简称宫缩)作为子宫容受性的重要组成部分，在胚胎移植中起重要作用，而过度宫缩会降低胚胎移植的成功率。阿托西班是产科常用的宫缩抑制剂，可通过竞争性拮抗缩宫素/血管升压素V1A受体抑制宫缩，在晚期先兆流产及先兆早产的保胎治疗中具有重要作用。据文献报道，胚胎移植前应用阿托西班可抑制宫缩，提高体外受精-胚胎移植的成功率[4]。但目前关于阿托西班在辅助生殖领域的应用尚无统一指南。现就阿托西班在体外受精-胚胎移植中的研究及应用进展予以综述。

1 阿托西班的作用机制

阿托西班是一种合成的肽类物质，是缩宫素/血管升压素V1A受体拮抗剂，具有子宫特异性。阿托西班可竞争性抑制缩宫素及血管升压素产生的宫缩作用，被广泛应用于晚期先兆流产及先兆早产的保胎治疗[5]。目前临床上用于抑制宫缩的药物主要包括β受体激动剂、钙离子通道阻滞剂、缩宫素受体拮抗剂等，但移植前使用β受体激动剂对胚胎移植无显著益处。Rabiee等[6]将100例年龄25～35岁至少存在5年不孕病史的女性患者随机分为试验组(n=50)及对照组(n=50)，试验组在胚胎移植前给予盐酸利托君口服(10 mg，2次/d)，对照组不予盐酸利托君口服，结果显示，试验组与对照组胚胎着床率比较差异无统计学意义，且应用β受体激动剂还存在水电解质紊乱、肺水肿等不良反应，导致其临床应用受到限制。另有研究证实，胚胎移植前使用硝苯地平片并不能增加胚胎移植的成功率[7]。由此可见，β受体激动剂以及钙离子通道阻滞剂不能改善胚胎移植结局。

研究发现，胚胎移植前的宫缩频率是正常排卵周期前宫缩频率的6倍[8]。促排卵治疗后，体内雌激素水平较生理水平提高5～10倍，导致缩宫素合成增加、子宫内膜缩宫素受体表达上调[9]，从而促进前列腺素F2α(prostaglandin F2α，PGF2α)合成、释放，减少子宫内膜血流，增加子宫兴奋性[10]。此外，胚胎移植过程中的宫颈刺激等操作也会使子宫兴奋性提高。高频宫缩可导致子宫内膜容受性降低、胚胎无法正常着床，阿托西班则可通过抑制移植过程中宫缩的产生，提高胚胎移植效果，其通过与缩宫素竞争位于子宫肌细胞膜、蜕膜、胎膜上的缩宫素受体抑制细胞内质网钙离子释放，阻断Ca2+内流，从而抑制缩宫素诱导的PGF2α的产生[11]。研究发现，阿托西班不仅可抑制动物模型细胞内Ca2+水平升高，还可抑制PGF2α介导的炎症通路的激活，如其可通过抑制核因子κB(nuclear factor-kappa B，NF-κB)和促分裂原活化的蛋白激酶的产生抑制宫缩相关蛋白环加氧酶2的表达，从而进一步抑制宫缩的产生，改善子宫内膜的血流[12]。Fanchin等[13]通过监测209例接受胚胎移植女性的宫缩及雌激素水平发现，约35.4%(74/209)的患者会产生>5次/min的宫缩，且随着宫缩频率的增加，胚胎着床率、移植成功率及妊娠率均逐渐降低。He等[14]发现，反复移植失败的患者宫缩频率和幅度均显著升高，且胚胎移植次数与宫缩频率呈正相关。因此，抑制宫缩可提高胚胎移植的成功率，改善胚胎移植结局。Pierzynski等[15]于2007年首次将阿托西班用于人体胚胎移植，结果发现胚胎移植前静脉滴注阿托西班可显著降低宫缩频率和幅度。Moraloglu等[16]的前瞻性随机对照试验证实，阿托西班可提高胚胎移植的临床妊娠率和着床率，降低流产率，且应用阿托西班未出现任何不良反应及致畸作用。因此，阿托西班在胚胎移植中具有广阔的应用前景。

2 阿托西班在胚胎移植中的临床研究现状

2.1阿托西班在不同胚胎移植方式中的应用 目前的胚胎移植方式主要包括新鲜胚胎移植和冻融胚胎移植，但新鲜胚胎移植常因卵巢过度刺激导致雌激素过量，从而影响子宫内膜容受性，导致胚胎移植失败，而采用玻璃化技术冷冻胚胎则可在体内激素影响变小后再进行移植。统计数据显示，冻融胚胎移植的着床率及活产率均高于新鲜胚胎移植[17]。因此，目前关于阿托西班在胚胎移植中的研究主要集中于冻融胚胎移植。行冻融胚胎移植的患者循环雌激素水平显著高于生理水平，子宫兴奋性较强，而阿托西班可抑制宫缩，增加子宫内膜容受性。研究表明，冻融胚胎移植前应用阿托西班可显著改善移植结局。如吴小涛等[18]将150例行冻融胚胎移植的患者(至少有1次胚胎种植失败史)随机分为观察组(n=60)和对照组(n=90)，观察组移植前30 min静脉给予阿托西班注射液6.75 mg，对照组移植前未予阿托西班治疗，结果显示观察组临床妊娠率高于对照组[58.3%(35/60)比40.0%(36/90)]；同时，观察组早期流产率低于对照组[8.6%(3/35)比13.9%(5/36)]，表明冻融胚胎移植前使用阿托西班可显著提高既往移植失败者的临床妊娠率，降低患者流产率。刘珊等[19]将585例首次行新鲜胚胎移植的患者分为观察组(n=285)和对照组(n=300)，观察组在移植前静脉滴注阿托西班37.5 mg，对照组不予阿托西班治疗，结果发现，观察组的胚胎种植率、临床妊娠率以及多胎妊娠率均高于对照组[46.8%(267/570)比34.7%(208/600)、64.2%(183/285)比53.0%(159/300)、45.9%(84/183)比30.8%(49/159)](均P<0.05)，表明首次新鲜胚胎移植前应用阿托西班可显著改善临床妊娠结局。别嘉等[20]证实，阿托西班用于新鲜胚胎移植可显著提高临床妊娠率、胚胎种植率和多胎率。目前关于阿托西班在新鲜胚胎移植中的作用研究较少，仍需未来更多研究进一步验证。

2.2阿托西班在不同胚胎移植时机中的应用 胚胎移植的时机包括卵裂期和囊胚期。刘杰等[21]回顾性分析行冻融胚胎囊胚移植的262例患者的临床资料，并根据移植时是否使用阿托西班将患者分为观察组(n=94)和对照组(n=168)，观察组于移植前30 min单剂量静脉推注小剂量阿托西班6.75 mg，对照组未给予阿托西班，结果发现观察组临床妊娠率、胚胎着床率、活产率均显著高于对照组[57.4%(54/94)比41.1%(69/168)、38.4%(63/164)比28.3%(81/286)、46.8%(44/94)比33.9%(57/168)](P<0.05)，表明在囊胚移植前给予小剂量阿托西班预处理可显著改善患者临床妊娠结局。胡瑜凌等[22]将1 682例行卵裂期胚胎移植的患者分为阿托西班组(n=841)和空白对照组(n=841)，阿托西班组患者在移植前30 min使用阿托西班6.75 mg静脉推注，空白对照组患者未使用药物处理，结果发现阿托西班组临床妊娠率显著高于空白对照组，同时阿托西班组的着床率、多胎率也有高于空白对照组的趋势，而早期流产率低于空白对照组，但差异均无统计学意义。因此，对于行卵裂期胚胎移植的患者给予阿托西班处理仍存在争议，仍需未来更多研究验证。

2.3阿托西班在反复移植失败中的应用 目前阿托西班主要适用于临床胚胎反复着床失败(repeated implantation failure，RIF)的患者。RIF是指移植≥3次优质胚胎或多次移植胚胎数量累计≥10枚均未能获得临床妊娠[23]。RIF是体外受精-胚胎移植临床妊娠率的重要限制因素，是辅助生殖领域亟待解决的重要问题，其发病机制目前尚未明确。研究表明，除外胚胎因素、子宫畸形、免疫因素等，RIF患者常表现为子宫兴奋性增强，子宫内膜容受性降低[24]。He等[14]发现，RIF患者血浆中的前列腺素水平升高，宫缩增强。Wu等[25]通过回顾性分析行胚胎移植患者的临床资料发现，阿托西班可显著增加经历多个移植周期患者的妊娠成功率，但在仅有1次或2次移植周期的患者中，阿托西班的作用效果并不明显。由此推测，阿托西班通过抑制RIF患者的宫缩、增强其子宫内膜的容受性发挥作用。还有研究发现，在胚胎移植中使用阿托西班与未使用阿托西班并成功分娩的胎儿在孕周、早产率、胎儿体重、身长及并发症发生率等方面比较差异均无统计学意义，表明临床应用阿托西班对胎儿和母体均是安全的[26]。

3 阿托西班的用法与用量

在胚胎移植中，阿托西班主要采用静脉滴注的方式给药，临床主要包括3种方法：①移植前单次给药6.75 mg，于术前30 min进行；②移植前静脉给药6.75 mg，移植后给予阿托西班18 mg/h持续静脉滴注3 h，总剂量约为60.75 mg；③移植前静脉给药6.75 mg，随后以18 mg/h持续静脉滴注1 h，胚胎移植后降至6 mg/h 静脉滴注2 h，即全程给药，总剂量约为37.5 mg。李馥洁等[26]将388例行胚胎移植的患者随机分为阿托西班组(n=193)和对照组(n=195)，阿托西班组于胚胎移植前给予阿托西班6.75 mg静脉滴注，对照组(n=195)未予阿托西班，结果显示阿托西班组的临床妊娠率和胚胎着床率均高于对照组[52.38%(33/63)比32.39%(23/71)、33.87%(42/124)比22.46%(31/138)](P<0.05)。He等[14]研究表明，移植前给予阿托西班6.75 mg静脉滴注可显著提高RIF患者移植成功率。

目前关于移植前-移植过程-移植后全程给药的效果仍存在争议。Moraloglu等[16]将180例行胚胎移植的患者随机分为试验组(n=90)和对照组(n=90)，试验组采用移植前-移植过程-移植后给予阿托西班，对照组不予阿托西班，结果显示试验组的临床妊娠率和胚胎着床率均高于对照组[46.7%(42/90)比28.9%(26/90)、20.4%(57/279)比12.6%(34/270)]，流产率则显著低于对照组[16.7%(15/90)比24.4%(22/90)]。Lan等[27]研究表明，移植前-移植过程-移植后全程给药可提高RIF患者的临床妊娠率和胚胎着床率。而Ng等[28]将800行胚胎移植的患者随机分为试验组(n=400)和对照组(n=400)，试验组采用移植前-移植过程-移植后全程给予阿托西班，对照组不予阿托西班处理，结果表明试验组与对照组的移植存活率分别为39.8%(159/400)和38.0%(152/400)，差异无统计学意义。Chou等[29]比较移植前单次给药和移植前、移植后分别给药的效果，结果发现移植前单次给药和移植前、移植后分别给药均可改善患者移植结局，但移植前单次给药的效果优于移植前、移植后分别给药，且移植前单次小剂量给药很可能优于大剂量、全程给药，但相关研究尚不充分，仍需更多的临床研究证实。

4 小 结

阿托西班可改善胚胎移植结局，尤其对于RIF患者具有重要的应用价值。但阿托西班应用于辅助生殖领域的时间尚短，目前关于其药物不良反应、致畸作用等仍缺乏较大规模的临床研究。此外，作为新一代的缩宫素受体拮抗剂，Nolasiban也可抑制PGF2α介导的宫缩，且呈剂量依赖性[12]，同时其还具有更强的受体亲和性[30]。而关于另一种缩宫素受体拮抗剂Barusiban的研究目前正在动物实验中开展[31]。阿托西班可提高新鲜胚胎移植以及冻融胚胎移植的胚胎移植成功率，但对于卵裂期胚胎移植，阿托西班的作用仍存在争议，仍需未来更多研究验证。总之，阿托西班可显著提高胚胎着床率和临床妊娠率，在辅助生殖、治疗不孕不育方面具有重要的临床及社会价值。