曹子龙，刘立强

(中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院整形九科，北京 100144)

阴茎缺损常见于各类先天性及获得性疾病，如先天性阴茎缺失、外伤、烧伤、肿瘤切除等[1]。而阴茎完全缺损严重影响泌尿及生殖功能，给患者带来沉重的生理及心理负担，因此需要全阴茎再造。另外,性发育异常及性别转变要求恢复男性生殖器的患者，也需要进行阴茎再造术[2]。阴茎的解剖结构复杂，背侧两个柱状的阴茎海绵体对阴茎勃起具有重要作用，而腹侧的尿道海绵体包绕尿道，海绵体外有坚韧的白膜包绕[3]。阴茎具有独特的生理功能，不仅要求恢复正常外观，更要考虑排尿及性生活的维持。阴茎再造术包括阴茎体再造、尿道成形、尿道延长、勃起植入物等多方面。

全阴茎再造手术于1936年由Bogoraz应用腹部皮管联合肋软骨移植完成[3]。随着外科手术理念及显微外科的发展，皮瓣法阴茎再造从最初的管状皮瓣发展到各类轴型及游离皮瓣。术后的理想目标包括再造的阴茎外形逼真、尿道通畅并可站立排尿、具有触觉和性欲感、可勃起并完成正常性生活、对供区不产生严重形态及功能影响[4]。除了传统的自体组织移植阴茎再造外，异体移植及组织工程在近年也进行了相关的尝试，为阴茎再造提供更多方法[3,5]。

1 皮瓣法阴茎再造

应用自身组织行皮瓣法阴茎再造仍是目前的主流方法，主要包括前臂游离皮瓣、股前外侧皮瓣、肩胛皮瓣、腹部皮瓣等，并获得较好的外观。为增加新阴茎硬度，带蒂骨联合皮瓣移植、肌皮瓣等也应用于临床。

前臂游离皮瓣厚度适中且血管束稳定，在目前阴茎再造术中最常使用[6]。它是1984年由张涤生教授和高学书教授分别报道[7-8]，以“管卷管”行一期阴茎再造的方法。此术式将前臂皮瓣分为两部分，以“管卷管”的方式分别构建尿道及阴茎体。再造尿道与原尿道口进行吻合，桡动静脉及头静脉、贵要静脉分别与股动脉分支、大隐静脉及其分支进行吻合，前臂外侧皮神经和阴蒂背神经分别进行吻合[9-10]。血管吻合对于皮瓣的存活至关重要，而神经吻合则直接关系到患者术后性触觉的恢复[11]。前臂游离皮瓣的最大缺点在于对供区的明显外观损毁，并可导致神经瘤、蜂窝织炎、神经压迫、降低抓捏力度及腕部活动度等[1]。为此，van der Sluis 等[12]应用前臂游离皮瓣再造尿道联合股前外侧皮瓣行复合皮瓣的一期阴茎再造，报道此法可减少前臂损伤和瘢痕，但操作相对复杂[13]，并且双皮瓣的应用可能会增加皮瓣坏死及尿瘘风险[14]。

股前外侧皮瓣相比前臂皮瓣，具有供区隐蔽、可带蒂转移、无需吻合血管并损毁较大血管的优势。该皮瓣通过旋股外侧动脉降支供血，受股外侧皮神经感觉支配，制成岛状皮瓣以“管卷管”形式再造尿道及阴茎体，经股直肌和缝匠肌下隧道转移至供区[15-16]。Morrison等[17]对该皮瓣进行了改进，于供区设计“蘑菇头形”皮瓣，一期对阴茎头同时进行再造，获得良好外观。但过厚的皮下脂肪将造成再造阴茎的臃肿，并限制以“管卷管”一期阴茎再造；而且穿支血管走行变异也是其缺点之一[18-19]。这也是限制此方法广泛应用的主要因素。随着术前血管造影及超声多普勒的广泛应用，目前可根据患者解剖特征选择合适的穿支血管。皮下脂肪可通过术中切除或术后吸脂减少脂肪厚度，但存在皮瓣坏死的风险[18]。过多的皮下脂肪含量将导致组织缺血增加，这也是较前臂皮瓣再造阴茎具有更高的尿瘘、皮瓣坏死等风险的原因[19]。

肩胛皮瓣具有供区位置隐蔽、组织量丰富、血管束稳定等优点，因此也是阴茎再造的良好皮瓣[20-22]。它通过旋肩胛血管与腹壁下血管束之间的端端吻合，提供稳定的血运。感觉神经的吻合对于新阴茎具有重要意义，但是肩胛皮瓣的感觉由胸神经的后支支配，与血管束走行方向不一致，这导致带感觉神经的肩胛皮瓣转移困难[20]。

腹部皮瓣具有操作简单，供区瘢痕隐蔽，不需显微外科等优势。对于先天性无阴茎患儿，腹部皮瓣是治疗的首选[23]。此皮瓣可通过髂腹股沟神经提供良好的触觉；而对变性手术，可将阴蒂固定于新阴茎根部，以保留其性欲觉[24]。但选择皮瓣时，它与股前外侧皮瓣一样，都要考虑皮瓣有无毛发及皮下脂肪厚度情况[4]。腹部皮瓣的血供可有多种选择，从最初的腹壁下动脉改良为腹壁下动脉穿支血管[25-26]，再到阴部外浅动脉均获得成功[23]。Terrier等[24]通过扩张器技术形成皮管转移再造阴茎可提高再造阴茎成功率，并减少供区瘢痕，也是可以考虑的方法。

以上皮瓣法再造的阴茎只能维持阴茎的正常外观，但缺乏足够的硬度，并不能完成正常的站立排尿和性交过程，必须通过手术放入植入物才能满足正常需求[3]。理想的植入物应为平常处于柔软状态，勃起时保持坚硬。目前植入物分为假体及自体材料。假体植入物包括不可膨胀型和可膨胀型假体。1978年Puckett首先使用了可膨胀型液压假体，因其更符合生理需求，故成为目前常用的再造阴茎植入物[27]。目前认为，假体材料一般在阴茎成形术后6～12个月进行。但是假体材料具有明显的缺点，包括较高的感染、排斥反应、外露、机械故障等风险[27-30]。为减少假体感染外露等相应并发症的发生，不同术者使用阔筋膜及腹直肌前鞘等血管化的筋膜组织包裹假体，形成类似白膜样结构，作为生物和机械屏障将皮瓣和假体分隔开来以降低其并发症发生率[16,31-32]。自体材料目前主要包括自体骨或肋软骨，通过同期或再期手术将自体植入物放入。但目前常用的游离移植骨或肋软骨存在易弯曲变形、骨质吸收等缺点[27]，带血运的骨联合皮瓣移植可解决以上部分问题。

在获取前臂游离皮瓣时，可同时获取部分桡骨，以获得带血运的桡骨皮瓣。但此方法对前臂的损伤较大，可能引起桡骨骨折和握捏力下降[23]。腓骨皮瓣可通过腓动脉与股动脉吻合，腓静脉与隐静脉分支吻合，阴蒂背神经与腓肠外侧皮神经吻合以完成[33]。此皮瓣供区相对隐蔽，血运丰富固定。但此皮瓣需要预制尿道，敏感性低于前臂皮瓣，而且会对行走产生一定影响[34-35]。髂嵴联合腹股沟外侧皮瓣可携带具有血运髂骨，也是可选的治疗方法，Aköz等[36]曾对5例患者行髂嵴联合腹股沟外侧“管状”皮瓣行一期再造，随访发现髂骨无明显骨质吸收。虽然上述介绍的桡骨、腓骨、髂骨等带血运的骨联合皮瓣复合移植可显著降低骨吸收问题，但此方法再造的阴茎一直处于持续坚挺状态，会对患者生活带来诸多不便[27,37]。另外，以上通过置入植入物再造的阴茎都是静态存在的。

应用肌瓣代替植入物增加阴茎硬度的原理是肌肉通过自主运动收缩增强再造阴茎的硬度，并随着肌肉反复间歇的收缩和舒张完成性生活[38-39]。背阔肌皮瓣由于供区隐蔽，血管神经束恒定，也被用于阴茎再造[40-41]。但由于其必须通过神经吻合，存在肌肉失神经萎缩、功能恢复时间长等问题[38,42]。股薄肌皮瓣也被用于阴茎再造，其优势为带蒂肌皮瓣，可通过皮下隧道直接转移至受区[43]。但此皮瓣与背阔肌皮瓣类似，均存在较为臃肿的问题，而且此肌皮瓣的皮瓣成活不稳定[44-45]，其原因主要是来自股薄肌主要血管蒂的皮支血管主要被限制在以主血管蒂为中心约6 cm宽的近端区域内[46-48]，从而可能导致皮瓣远端的坏死。

2 尿道再造

尿道直接参与排尿及射精等过程，因此是阴茎再造的重要组成部分。阴茎再造和尿道成形术的同期手术可以减少患者痛苦和治疗费用。但是无论何种改良方式的同期手术，尿道尿瘘、尿道狭窄、感染等并发症的发生率均较高[12,19]。而分期手术被认为可大大降低并发症的发生率[18]。因此，目前更多的术者倾向于分期手术行尿道成形[24,49]。目前尿道再造方法主要包括皮片、皮瓣或黏膜移植。皮片及皮瓣移植操作相对简便，但由于毛发生长导致的尿石症，存在较高的感染风险[50]。尿瘘和尿道狭窄是目前常见的尿道并发症。其中尿瘘主要发生在阴茎新尿道和原尿道外口固定部的交界处[51]。由于阴道、颊黏膜等组织薄且无毛，易于存活，应用于尿道修复被认为可显著降低尿瘘及尿道狭窄的发生率[52-54]。鉴于尿瘘的高发生率，若使用瘢痕或不充分的局部组织修复，复发率较高，因此二期修复的方式需谨慎选择[55]。曾有术者认为尿瘘后的即刻修补是非必需的，因为有部分尿瘘会在数月内自行愈合[51]。对于复杂性尿瘘，切除病变组织，应用肌瓣覆盖，以增加局部血运，被认为可减少尿瘘的发生[56-57]。

3 异体阴茎移植

对于无自身组织可行移植的患者，同种异体阴茎移植也是可选的治疗方案，但其受到多方面的限制。除伦理及生理方面外，终身服用免疫抑制剂、宿主疾病、排斥反应、寻找供体等均是需要考虑和权衡的因素[3]。2015年，Bateman[58]首次在人体成功完成了同种异体阴茎移植手术，并在术后2年的随访中获得良好效果。2020年，Ngaage等[59]制订了关于阴茎移植的伦理临床指南，为手术适应证的选择提供了依据。Fidder等[60]对小鼠进行移植实验，认为排斥反应首先作用于移植物皮肤和尿道衬里组织，其次是白膜和海绵体；他们对移植吻合技术进行了改良，采用一种血管“非缝合袖套”技术，显著提高了移植物的成活率[61]。

4 组织工程治疗

组织工程技术的发展为阴茎再造提供了新的思路，但目前组织工程化的阴茎体仍处于探索阶段。器官再造需要合适的种子细胞和可降解支架。阴茎结构及功能复杂，目前组织工程在全阴茎、海绵体及尿道再造等方面均有研究。有效的脱细胞阴茎支架对于种子细胞的附着、增殖和分化均具有重要意义[5]。Tan等[62]通过海绵体动脉及尿道置管灌注，并与体外弥散相结合的方法，首次设计完成了全人阴茎标本的脱细胞支架构建，并验证了其生物安全性。平滑肌细胞、血管内皮细胞、间充质干细胞等均可作为种子细胞应用于海绵体再造[5]。Park等[63]成功构建了聚乙醇酸支架，An等[64]成功构建了3D打印水凝胶支架，为生物高分子构建阴茎支架提供了思路，但与真实的海绵体内部结构还存在较大差异。组织工程化的海绵体构建还处于初期阶段，目前均是将较小块状的海绵体支架，通过与种子细胞共培养而获得[65-67]。组织工程化的尿道重建也在探索阶段，Raya-Rivera等[68]将种植有自体尿道上皮和平滑肌细胞的管状聚乙醇酸移植于5例4～6 cm的尿道缺损患者，经6年随访效果满意。Bhargava等[69]将成纤维细胞移植于真皮支架中，制成组织工程尿道并应用于5例尿道狭窄患者，随访33个月，2例患者出现不同程度挛缩和纤维化。综上可知，组织工程化阴茎虽然前景广阔，但其临床应用仍有待深入研究。

5 小 结

阴茎本身解剖结构复杂，是泌尿、生殖等生理系统的重要组成部分。阴茎再造是一项非常复杂的器官重建手术。因此如何获得外观正常、功能良好的再造阴茎是整形外科医师追求的目标。不同部位及组织形态的皮瓣法仍是主流方法，且大多可获得较好外观，但术后并发症发生率较高。如何在减少手术次数的同时，降低并发症的发生率，仍是目前常规手术亟待思考和改进的方向。在重建过程中，更应针对患者设计个体化治疗方案，以达到最佳治疗效果。虽然同种异体阴茎移植、组织工程化阴茎等方法完全应用于临床仍有一定差距，但随着科学技术的不断提高，也必将在阴茎再造的治疗中发挥更大作用。