刘羽飞，任晋玉，贠捷，宋业旭，宋立群*

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001；3.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

慢性肾衰竭(chronic renal failure,CRF)是各种原因引起的慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)持续进展至后期导致肾脏结构或功能异常而出现的以肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)下降为特征，并以代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡失调和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。根据我国2012年流行病学数据[1]显示，我国CKD总患病率为10.8%，而知晓率仅为12.5%，表明慢性肾脏病的高患病率及低知晓率，慢性肾脏病的防治也成为了全世界要面对的重要的公共卫生问题。临床治疗中运用中医理论辨治慢性肾衰竭具有明显优势[2]，随着现代医学研究的不断深入，机体脏腑之间的相互联系更加清晰地展现在世人面前，更加说明朴素的中医理论的实效性，也提示对于目前的医学难题可以寻根溯源通过理论创新寻找更有效的治疗方法。

慢性肾衰竭临床表现主要以乏力、水肿、尿少、恶心、纳差、腰酸痛、身痒为主，治疗上多归于“虚劳”“肾风”“溺毒”“水肿”“癃闭”“关格”等范畴，由于本病病因复杂，病机多变，变证丛生，以至于诸多医家对本病的辨证论治理解不同[3]。对于本病应寻根溯源，根据病程中表现出的特征性症状挖掘切入点。本病患者多有气化失常，水液失运，浊毒不去之证，而从肺论治慢性肾衰竭可从本病病机出发，调畅气机，疏理三焦，治病求本。本文将通过阐述肺肾相关理论的内涵、分析慢性肾衰竭疾病的病机特点及从肺论治慢性肾衰竭的理论基础和优势展开讨论，简述如下。

1 肺肾相关理论的内涵

肺肾相关指中医理论中肺与肾在五行、经络及功能方面相互影响、相互关联的特点。

1.1 肺与肾五行相生相系

《素问·阴阳应象大论》曰：“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛，皮毛生肾”“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾”。肺属金，肾属水，在五行学说中金与水为母子关系：金为母，水为子。金水互资互用则金水相生而生生不息，现代医学研究人体内分泌功能及相关作用时也发现在多种物质的生成和作用中展示肺与肾之间关系密切[4]；母病及子、子病犯母、子病累母和子盗母气皆可使肺病累及肾脏或肾病影响肺的功能，此类病情演变过程中医古籍典论中多有记载,如《类经·卷十四》中曰：“肺病连肾，以气陷下部而母病及子也”；《症因脉治·卷二》中曰：“肾经咳嗽之因，有劳伤肺气，则金不生水”。现代研究亦有对其之间相互致病关系的研究,如张伟等[5]通过对305例COPD虚证患者临床参数的研究探讨其母病及子的内涵。

1.2 肺与肾经络相连

《灵枢·经脉》曰:“肾足少阴之脉，起于小指之下……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。其支者，从肺出，络心，注胸中。”指出肺肾以经络相连，肾之经络入肺循喉咙，而咽喉为肺之门户，具有“通天地之气”的作用，临床中咽喉的症状常可引起肾脏疾病，咽喉处的反复炎症亦可加重肾脏疾病的进展。在临床研究中，诸多研究者也证实了咽喉与肾脏疾病在病理上的相互影响，如王丽萍等[6]在分析IgA肾病湿热证患者中医症状频率时发现以咽喉疼痛频率最高；隋方宇[7]在运用自拟方利咽止血汤治疗气阴两虚型肾性血尿时总有效率达86.7%；邹迪等[8]认为IgA肾病发病关键在咽喉，多由于外邪侵淫，由咽喉及肺，再通过经络传及肾脏而发病，并以解毒利咽法防治，取得良好的疗效。可见肾性疾病与肺之咽喉关系密切。

1.3 肺与肾功能协同

肺与肾在功能方面则体现在生理上相互依赖，相互协同，疾病中相互影响，一损俱损。其功能上的相互协同在于气的运行与水液的输布及排泄。《素问·六节藏象论》中提出：“肺者，气之本”，明确指出肺在气的生成与运行方面的重要作用，而肺对气的运行作用尤为重要，一方面体现在肺可调节人之呼吸节律[9]；另一方面则依赖肺的宣发肃降功能将人体之气以升、降、出、入4种基本形式进行输布。肺之宣发功能可向上输布清气于上焦，向外布散精气于皮毛；肺之肃降功能可保持吸入清气的深度、向下布散精气、清除产生的浊气及气道的排泄物[10]；肺之阴阳协调才能维持机体宣发肃降，肾阴、肾阳为一身阴阳之本，一方面可以补充肺之不足，另一方面可以制约肺之阴阳某一方面太过，在肾脏疾病的发生发展过程中，若肺气亏虚,肺之宣发肃降不利可引起或加速疾病的进展，其机制可能为诸多因素易伤于肺,滞于咽喉，从而导致黏膜免疫反应异常，目前多数中医肾病专家采用补益肺气、清热解毒的方法来干预黏膜免疫异常，以减少慢性肾脏病的复发,阻止其病情进展[11]。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱；水精四布，五精并行”,提出肺可通过宣发肃降及主治节的功能对全身水液的输布与排泄起到推动与调节的作用，并与肾的气化作用及生成与排泄尿液的功能一起调控水液代谢。现代研究也在肺与肾组织细胞膜中发现一类参与调控水分子转运的蛋白，统称为水通道蛋白(aquaporins，AQPs)，其可通过在组织内数量与表达的变化调控水分子的转运，并影响人体泌尿、呼吸、消化的功能，为肺与肾参与机体水液代谢提供物质研究基础[12]。

2 慢性肾衰竭疾病的病机特点

慢性肾衰竭为现代医学概念，中医学对于本病的认识多根据其临床症状将其归于“虚劳”“水肿”“癃闭”“关格”“溺毒”“肾风”等范畴进行论治，而在探讨病机之时，诸多医家观点又不尽相同，比如张大宁教授认为本病以肾虚血瘀为本，湿毒内蕴为标[13]；邹燕勤教授认为慢性肾衰竭病机在于肾元衰竭、湿毒潴留、为虚实错杂之证[14]；王绵之教授认为本病为正虚邪实之证，病位在脾肾，初以阳虚多见，随着病情进展逐渐导致阴阳两虚，并伴有湿浊、瘀血、湿热、气滞等多种兼证[15]；赵绍琴教授认为本病病机为邪入营血，脉络瘀阻，提出本病的本质是邪实，病中多热多瘀，而表现出来的虚象实则“大实有羸状”之表现[16]；叶任高教授认为慢性肾衰竭为本虚标实之证，以肾虚为本，兼及肝脾肺，瘀浊毒邪为标[17]；张琪教授认为本病的病机为脾肾两虚，湿浊毒邪内蕴，耗损气血，阴阳两伤，虚实夹杂，疾病表现错综复杂,且病势缠绵,证候多变[18]。

慢性肾衰竭多由慢性肾脏病迁延不愈发展而致，病情进展至此，疾病发展过程中多有早期失查，中期失护，晚期失控等阶段组成，病程日久多耗伤人体正气，然何为正气？一方面正气为体内气、血、精、津液的总称；另一方面为脏腑功能的直观体现。正气不足者，首先体内气、血、精、津液不足而机体失养，其次脏腑功能衰弱则机体失运，即使体内尚有精微物质却不能得到很好的利用，甚至出现水不运而成湿、血不运而成瘀、精不运而为浊等现象。故慢性肾衰竭患者在临床中由于病久正气不足，造成机体失养而出现乏力的症状;病久失护,脏腑功能衰竭,肺失通调，脾失健运，肾失开阖，三焦气化不利而致水肿;正气不足,运化无力,以至于湿、瘀、浊邪淤于体内而不能及时排出，正如《素问·评热病论》中所言:“邪之所凑，其气必虚”，此时会加快疾病的进展，患者往往以小便少及便秘多见。综合以上病机及典型临床表现，论治慢性肾衰竭在补脾益肾的基础上注重调理肺之功能具有以下理论基础及优势。

2.1 肺行气则精运而正气不衰

《素问·五藏生成》曰：“诸气者，皆属于肺”,肺对于气的主要功能在“运”，正如《类经·卷十五·疾病类》中所说：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气。凡表里虚实，逆顺缓急，无不因气而至，故百病皆生于气”。其中“和”即指气的运行。纵观肺的主要功能除主气、司呼吸外，还有主宣发肃降、朝百脉、主治节。具体分析可以发现肺之“运”的特点贯穿各功能之中，如肺之宣发肃降的功能，宣发是讲肺气具有向上的升宣与向外的布散作用，而肃降则指肺气的通降作用；肺朝百脉的作用，即是全身血液都通过血脉而汇聚于肺，再通过肺将精气输布至全身，即《素问·经脉别论》中曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛”；肺主治节的作用是对肺脏功能的高度概括，其内涵体现于4方面,一是维持呼吸节律及深度,二是随着呼吸运动，调节全身的气机，具体指调节一身之气的升降出入,三是调节朝百脉的作用,四是调节宣发肃降的功能，掌控着体内津液的输布与排泄。《素问·宝命全形论》中言:“人以天地之气生，四时之法成”“天地合气，命之曰人”。气是构成人体和维持人体生命活动的最基本的物质。古人亦有“肺气一伤，百病蜂起”之论，在慢性肾衰竭的发生发展过程中本虚标实具在，生气不足则出现气虚、气陷、气脱；升降失调则出现气滞、气乱、气逆、气闭；又因 “诸气者，皆属于肺”,所以李杲在《医学发明》有“肺主诸气，气旺则精自生，形自盛，血气以平。故曰：阳生则阴长，此之谓也”的论述。也提示调肺气可以使气旺、形盛、气血平，以达到阳生阴长，阴平阳秘,有效延缓疾病的进展，可达到“治未病”的目的。

2.2 通调水道，水运则湿利

《素问·经脉别论》中最早提出肺“通调水道”的功能即是以肺的宣发肃降为根本。因肺可行营卫阴阳之气，如《素问·平人气象论》中所述曰：“藏真高于肺，以行荣卫阴阳也”,故肺既可宣发津液与精气向上向外布散，行卫气以温分肉、开腠理，而调节呼吸及汗液的排泄；又可肃降浊气、糟粕下输为二便。而慢性肾衰患者病情进展中多有短气及皮肤干燥，严重者可出现肌肤黧黑甲错，多是由于机体失养、失调造成的，所以早期补肺可固卫气而充腠理毫毛；随着疾病进展又多出现水肿、少尿等，多是由于肺不行水与肾不主水造成水不归正化。肺肾之关系，肾主水而肺行水，肺气宣发肃降正常则水液运化通利，若肺之清气不宣，浊气不降，则水液阻碍三焦，水液停滞于脏腑、肌肤而成水肿，水液停滞又可上凌心肺，形成虚者愈虚，实者更实的恶性循环。所以在《素问·汤液醒酸论》中提出了“开鬼门，洁净府”的治则，宣肺利水法可开水之上源而利水之下源，利水气以祛湿邪，治标亦求本。

2.3 表里相络，导糟粕则开邪之出路

肺与大肠相表里，而肺与其关系正如唐宗海在其著作《医经精义·脏腑之官》中所说:“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达，故能传导”。其内涵可概括为三点,一是肺主气的功能可影响大肠的传导，肺气虚则传导无力，肺气不虚则传导有节；二是肺之宣发与主治节功能可调节水液运行至大肠，使大肠之燥气不致太过而发生大便干结的症状；三是肺气肃降作用亦可以调控大肠的传导功能，并配合宣发功能协同调控气机，有提壶揭盖之意。肺气的肃降功能可助大肠的传导，而大肠传导正常则亦有助于肺气的宣降。肺与大肠位置一上一下，属性一阴一阳，络属关系尤为密切，功能方面相互依赖，病机相互联系。在慢性肾衰竭患者中由于肾脏功能受损导致尿量减少，若进展至终末期,人体自行排泄废物的门路只有从肠道排出，所以保证大肠之传导功能尤为重要。临床中以皮肤及肠道作为给药途径评价对慢性肾衰竭疗效的研究亦不在少数，如王维英等[19]分别用中药皮肤透析、结肠透析的治疗方法与对照组比较，结果显示中药皮肤透析、结肠透析均可降低患者血肌酐、尿素氮、尿酸水平，缓解患者的症状。在慢性肾衰竭病程中大便传导无力者、大便干结者占很大比例，而从肺论治本病并维持大肠传导通畅尤为重要，故肺气畅，则魄门开，糟粕得排。

综上所述，由于慢性肾衰竭病因复杂，变证丛生，所以在诊治之时应善于寻根溯源，分析疾病本质。根据本病本虚标实、虚实夹杂的特点，应时时注重调理肺脾肾之功能，调畅气机，则精气充足，输布正常，便可做到，早期严防，中期勤护，后期力控的目的。