刘勇，刘攀，王修玉，冯学泉

天津市第一中心医院神经外科，天津 300192

缺血性脑卒中（IS）占脑卒中的绝大多数，其中约20%的IS是由颈动脉狭窄导致［1］。颈动脉源性IS较其他源性IS有更大的低灌注区，更差的侧支循环，自然病程预后更差。颈动脉急性闭塞使同侧大脑半球灌注明显减低，病情进展迅速，预后较差。目前除药物治疗外，针对IS的治疗主要包括颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架置入术（CAS）两种方式。由于血管内介入技术和材料的蓬勃发展，目前国内临床上颈动脉狭窄的治疗还是以更为微创的CAS为主［2］，特别是随着介入机械取栓的广泛开展，对于颈动脉狭窄或闭塞导致的急性AIS患者也大多采取球囊扩张或急诊CAS的方式进行处理［3］。近年，在国家卫健委脑卒中防治工程委员会的积极宣传与推动下，作为颈动脉狭窄治疗“金标准”的CEA术式也逐渐被民众所接受。然而，目前国内采取急诊CEA方式处理AIS的应用及报道较少［4-5］，国内临床医生对于该手术方式的应用仍处于探索阶段。本研究就急诊CEA在急性颈动脉源性IS（AIS）中应用的有效性及安全性研究进展进行以下综述，以期为其在AIS中的临床应用提供参考。

1 急诊CEA在AIS治疗中应用的必要性

AIS多发生在颈动脉粥样硬化斑块破裂的基础上。斑块破裂的瞬间会导致急性血栓形成，从而使狭窄的颈动脉发生急性闭塞，或部分斑块、血栓随血流栓塞颈动脉系统末端血管。颈动脉急性闭塞使同侧大脑半球灌注明显减低，病情进展迅速，预后较差。目前，对于AIS的治疗包括保守治疗、rtPA的静脉溶栓、血管内治疗、颈动脉内膜剥脱/取栓。虽然指南中推荐rtPA静脉溶栓治疗［6］，但是颅外颈动脉闭塞是由于动脉粥样斑块的破裂血栓形成导致，血栓负荷量大溶栓后血管再通率低［7］。目前多数观点支持静脉溶栓作为血管内治疗或CEA手术桥接的一部分［8］。2015年，新英格兰杂志相继发表了5个［9-13］大型多中心前瞻性随机对照临床试验，结果证实机械取栓治疗颅内大动脉闭塞性AIS安全有效。但目前仍存在部分争论，PAPANAGIOTOU等［14］研究支持颅外颈内动脉急性闭塞急诊支架植入，而JADGAV等［15］持反对意见，支架术后需双联抗血小板治疗会增加颅内出血风险。此外，由于颈动脉斑块的性质不同或斑块破裂后局部形成新鲜血栓，血管内介入治疗也会面临开通失败或血栓逃逸等困难和风险［16］。同时，血管内介入治疗由于其耗材价格较昂贵，治疗费用较高。

CEA是通过切开颈动脉切除粥样硬化斑块连同内膜，以恢复颈动脉管径从而缓解脑缺血，以达到预防缺血脑梗死的目的。CEA最早于1953年由美国的DEBAKEY［17］借鉴血管外科处理股动脉狭窄行斑块切除手术的经验率先实施。随着显微外科技术的发展以及术中监测技术的不断更新，CEA逐步成为治疗颈动脉狭窄安全可靠有效的一种治疗方式。目前全美每年约实施10万例CEA手术，CEA已成为颈动脉狭窄治疗的金标准［18］。

急诊CEA的必要性可基于三个方面：尽早开通闭塞的颈动脉是最有效改善脑血流的方式，越早开通重建血流的机会越大；对于重度狭窄次全闭塞的患者，在等待手术期间存在较高的再发生梗死风险；在等待手术期间患者心理及精神存在巨大压力。因此，对于AIS患者行急诊CEA是非常有必要性的。

2 急诊CEA在AIS中应用的有效性

急诊手术还是延期手术能使患者收益更大，一直存在争议。对于急性颈动脉闭塞，无疑尽快开通闭塞的血管恢复脑血流是挽救缺血区最有效的方式。早期的研究中，BLAISDELL等［19］报道颈动脉急性闭塞行急诊CEA病死率高达42%，而择期行CEA病死率为5%。WYLIE等［20］研究中同样报道急诊CEA颈动脉开通术后有较高的颅内出血病死率。因此急诊行CEA被认为是危险的，建议先抗凝治疗，待病情平稳后择期行CEA。

随着现代影像学评估手段的进步，术中监测手段的提高，对于急诊CEA行颈动脉开通的研究较多，均报告再通比例、颅内出血比例在可接受范围内，急诊CEA治疗颈动脉急性闭塞是安全有效的。而对于症状性颈动脉重度狭窄患者，早期研究建议症状发生后6至8周行CEA，以减少出血转化的风险。随着更多的研究发现，延迟CEA会增加症状性颈动脉重度狭窄患者再发梗死风险。颈动脉近全闭塞患者第一次出现神经功能障碍后短期再发梗死风险高达30%［21］。因此欧美指南中推荐症状性颈动脉狭窄患者症状出现后2周内行CEA。近期研究［22-23］报道急诊CEA术后病死率低于5%。

北美症状性颈动脉内膜切除试验（NASCET）［24］、欧洲颈动脉内膜外科试验（ECST）［25］无症状颈动脉粥样硬化研究（ACAS）［26］等多个国际多中心随机试验均证实了CEA在AIS中的价值。目前CEA手术占美国所有手术的第3位，每年约有10万例，其治疗颈动脉重度狭窄效果得到了广泛认可，被称作治疗的“金标准”［19］。在开通率方面，BENES等［27］研究认为，颈动脉重度狭窄择期行CEA与颈动脉急性闭塞急诊CEA术后开通率并未发现差异有统计学意义。RANTNER等［28］研究同样得出，颈内动脉急性闭塞急诊行CEA开通效果同择期CEA手术。对于症状性颈动脉重度狭窄患者，由于通过术前影像即可明确颈动脉重度狭窄位置，故急诊CEA与择期手术相比再通率差异无统计学意义。颈动脉急性闭塞所致AIS患者，尽早开通闭塞的血管恢复自然血流对缺血半暗带的保护至关重要。症状性颈动脉狭窄患者，等待择期手术过程中存在再发脑梗死风险，而急诊行CEA开通颈动脉，避免了因等待择期手术脑梗死后发生永久性神经共缺失的可能性。因此，急诊CEA对于治疗AIS是有效且安全的。

2 急诊CEA在AIS中应用的安全性

与择期CEA比较，急诊CEA在AIS中应用的安全性相当；与急诊CAS比较，急诊CEA在AIS中应用的安全性更高。另外，转流管的应用可为急诊CEA的安全性提供部分保障。

2.1 急诊CEA与择期CEA的安全性比较FAATEH等［29］研究发现，急诊CEA卒中或病死率为6.8%；NORDANSTIG等［30］研究发现症状发生后48 h内行CEA，术后卒中或病死率为8%，均高于择期CEA。以上文献结果提示急诊手术风险高于择期手术，但文章中均未对等待择期手术时间内再发卒中风险进行评估，可能存在数据偏倚现象。JOHANSSON等［31］前瞻研究发现，症状性颈动脉狭窄首次症状出现后1周内发生梗死概率为7.9%。系统性回顾分析症状性颈动脉狭窄1周内再发梗死概率为5%～8%。对于急性卒中患者目前支持行急诊CEA手术，以减少再发梗死的概率。考虑等待期间再发梗死概率，急诊CEA与择期CEA相比并未表现出更高的风险，因此急诊CEA是安全可行的。

2.2 急诊CEA与急诊CAS的安全性比较急诊血管内介入治疗对颈动脉急性闭塞的再通率为70%～100%，且在mRS 0～2分患者中40%～70%需急诊颈动脉支架置入术［32］。最近的一项研究［33］发现，107例颈动脉闭塞患者接受急诊CAS，血管再通率92%，其中mRS评分0～2分患者占65%，病死率13%，症状性颅内血肿发生率6.5%。SINGH等［34］报道，急诊CEA与急诊CAS术后症状性颅内血肿发生率分别为0和8%，脑实质内血肿发生率分别为7%和16%。HUSSAIN等［35］研究指出，CEA与CAS术后颅内出血发生率均较低，但CAS仍高于CEA。在手术相关脑梗死方面，文献［33］指出急诊CAS即使在使用颈动脉保护伞的情况下，仍有22%患者因术中栓子逃逸发生远端血管栓塞。而急诊CEA，术中颈动脉暴露后早期临时阻断，减少了颈动脉斑块剥离过程中血栓或斑块微栓子逃逸至末梢动脉栓塞发生的可能性。因此，急诊CEA优于急诊CAS：相较于急诊CAS，急诊CEA术梗死、出血等并发症的发生率低；急诊CAS术后需严格双联抗血小板治疗，而CEA仅需单抗血小板治疗，对于术后症状性颅内出血患者，双联抗血小板增加血肿增大风险和开颅清除血肿手术风险；对于存在双联抗血小板禁忌或存在药物抵抗的患者，CEA提供了安全可靠的替代方案；CAS术前需充分抗血小板准备以减少术后支架内血栓形成风险，而在急诊情况下术前难以做到准备充分。

静脉溶栓是颈动脉急性闭塞急诊CEA桥接治疗的重要一部分，rTPA作为静脉溶栓最常用的药物，其半衰期为5～10 min，因此静脉溶栓后早期手术并不会显著增加出血风险［34-36］。CEA术后无需双联抗血小板治疗。SINGH等［34］研究发现，急诊CEA与急诊CAS术后出血的时间存在差异，急诊颈动脉支架术后迟发出血的比例明显增高。两种手术后即刻CT提示颅内出血虽有可比性，但差距不大，考虑早期出血与过度灌注相关，而与双联抗血小板治疗无明显相关性。急诊CAS术后口服双抗使颅内出血风险增加43%［37］。支架术后无症状性颅内出血，虽不会导致NIHSS评分变化，但却改变患者的治疗方案，减少或停用双抗血小板的治疗以减少血肿扩大的风险，但同时增加了支架内血栓形成的可能。

2.3 转流管的应用增加急诊CEA的安全性转流管的应用可为急诊CEA的安全性提供部分保障。颈动脉次全闭塞源性脑梗死，脑组织明显低灌注，急性梗死侧支循环代偿建立不完全［38］，颈动脉临时阻断后，转流管可为脑组织提供部分血流，一方面可以减少梗死周围脑组织缺血时间。另一方面，使脑组织适应部分血流，从而减少颈动脉开通后过度灌注的发生。另外，颈动脉急性闭塞开通中，特殊情况下颈动脉转流管如同抽吸导管，进入颈内动脉远端抽吸部分较大血栓，部分较小的血栓利用颈内动脉返血将部分血栓冲出管腔。

综上所述，AIS具有高致死性、高致残性特点，急诊CEA可作为静脉溶栓后的一种桥接治疗方式，快速有效地开通闭塞的颈内动脉，减少脑组织缺血时间。相较于急诊CAS，急诊CEA有更低的术后脑出血、脑梗死发生率，是AIS患者一种有效、安全可选择的手术方式。对于AIS，术前需与颈动脉慢性闭塞急性脑缺血发作相鉴别，急诊情况下难以全面完善血管壁高分辨核磁、全脑血管造影等检查，有存在慢性闭塞行CEA手术风险，从而导致开通失败甚至出血风险。对于存在串联性病变、颈动脉分叉位置较高的患者，介入治疗优于CEA手术治疗。同时CEA技术尚未全面普及，也限制着其临床应用。相信随着复合手术室及CEA技术的逐渐普及，CEA与介入手段联合应用处理AIS将会是未来发展的趋势。