尹进，陈明，史册，陈浩，杨光辉，王冰

徐州医科大学附属宿迁医院骨科南京鼓楼医院集团宿迁医院骨科，江苏 宿迁 223800

胫骨干远段骨折通常是指距离胫骨远端关节面（4～12 cm）的胫骨干骨折，在临床较为常见且治疗具有挑战性［1-2］。目前髓内钉（IMN）和微创经皮接骨板内固定（MIPPO）是治疗胫骨干远段骨折的两种主流微创手术方式。髌下入路髓内钉（IPN）已广泛应用于胫骨干中段骨折并取得良好临床疗效，然而在治疗胫骨干近段及远段骨折时术后常出现力线不良［3］。MIPPO技术通过间接复位、微创小切口置入钢板，避免了对骨折周围软组织的广泛剥离，减少了创伤，然而MIPPO属于偏心固定，且由于钢板对皮肤的局部刺激，术后常出现切口感染、皮肤坏死、钢板外露等并发症［4］。李孟杰等［5］进行了针对MIPPO与IMN治疗胫骨干远段骨折的Meta分析，证实MIPPO组的浅表感染率高于IMN组。髌上入路髓内钉（SPN）最早应用于胫骨近段骨折，与IPN相比，半伸直位的SPN缓解了腓肠肌和伸膝肌对骨折端的牵拉作用力，明显降低了胫骨近段骨折术后向前及向内成角力线不良的发生率［6-7］。近年SPN逐渐被应用于胫骨干远段骨折，SPN能否纠正IPN在治疗胫骨干远段骨折时术后容易出现力线不良的缺点目前仍无定论。本研究对髌上与髌下入路髓内钉置入术治疗胫骨干远段骨折的生物力学进行对比观察，以期对临床胫骨干远段骨折的治疗选择提供理论参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料2017年1月—2021年12月于徐州医科大学附属宿迁医院诊治的胫骨干远段骨折患者80例。纳入标准：年龄≥18岁；确诊为胫骨干远段关节外骨折，矢状面与冠状面骨折中心距离胫骨远段关节面（4～12）cm；闭合性骨折或开放性骨折Gustilo1/2型；采用髌上或髌下胫骨髓内钉治疗。排除标准：胫骨干近段及中段骨折；Gustilo3型胫骨开放性骨折；病理性骨折。根据手术方式的不同分为SPN组和IPN组。SPN组40例，男25例、女15例，年龄19～70（47.58±11.19）岁。IPN组40例，男23例、女17例，年龄21～76（43.89±12.73）岁。SPN组AO/OTA分型为42-A 19例，42-B 9例，42-C 5例，43-A 7例，43-B1 0例；SPN组分别为22、6、9、0例。SPN组29例合并腓骨骨折，其中22例行内固定治疗；IPN组33例合并腓骨骨折，其中25例行内固定治疗。SPN组骨折端在冠状面及矢状面距离胫骨远端 关 节 面 分 别 为（100.54±12.60）、（100.40±13.57）mm；IPN组 分 别 为（104.53±11.30）、（102.33±10.85）mm。SPN组包含开放性骨折6例，其中包括Gustilo 1型4例，Gustilo 2型2例；IPN组包括Gustilo1型5例，Gustilo2型2例。两组年龄、性别、侧别、分型及骨折端与胫骨远端关节面距离等均具有可比性。本研究通过徐州医科大学附属宿迁医院伦理委员会的伦理审查（SBE2019740177），临床患者均知情同意并签署知情同意书，通过中国临床试验注册中心审核注册（ChiCTR2100052737）。

1.2 髌上、髌下入路髓内钉置入术方法SPN组：麻醉成功后，患者取仰卧位，患侧臀部垫高。伤侧肢体膝关节屈曲20°～30°置于海绵垫上，健侧肢体过伸15°～20°放置。抬高患肢并上充气式止血带，取髌骨上极近端3 cm作长2～3 cm纵形切口，劈开股四头肌腱进入膝关节。插入保护套筒，若髌股间隙过窄可进行部分股四头肌腱侧方切开松解关节间隙。标准入针点为正位位于胫骨平台外侧髁间棘内侧缘，侧位位于胫骨平台前缘与斜坡交点［8-9］。入针点开口并插入圆头导针，纵向牵引恢复胫骨力线，若为斜形骨折可用髌钳辅助复位，将圆头导针插入远端髓腔松质骨内，并正侧位透视确认导针位置居中及骨折复位良好。逐级扩髓并插入合适髓内钉，进行骨折远端双平面3枚螺钉、近端2枚螺钉锁定，拧入髓内钉尾帽。至少3 000 mL生理盐水彻底冲洗掉膝关节腔内碎骨屑，膝关节内放置负压引流管并缝合切口。

IPN组：麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒铺单。助手把持并将患侧膝关节保持在过度屈曲位（130°～140°），自胫骨结节至髌骨下极偏内侧作长3～4 cm纵行切口，劈开髌韧带，标准入针点开口并插入导针。通过触摸胫骨前缘并牵引下恢复胫骨力线，将圆头导针插入远端髓腔，C臂机透视确认导针位置。导针位置确认后，逐级扩髓并插入合适直径及长度髓内钉，并进行远近端锁定。目前的专家型胫骨髓内钉远端具有多平面锁定孔并且更接近末端，扩大了IPN在胫骨干远段骨折中的适用范围。冲洗切口，放置引流管并缝合切口。

1.3 胫骨干远段骨折复位效果评价指标及评价方法评价指标包括骨折端成角、骨折端力线不良发生率。骨折端成角指骨折近端与骨折远端解剖轴间形成的角度。骨折端力线不良发生率：冠状面或矢状面任一平面骨折端成角≥5°患者所占比例。骨折端成角及力线不良发生率均为术后3 d复查标准胫腓骨正侧位片时测量获得，包括冠状面与矢状面两个平面。

1.4 统计学方法采用SPSS26.0统计软件。采用Shapiro-Wilk检验数据的正态性，符合正态分布的计量资料以±s表示，比较采用独立样本t检验；计数资料以频次或百分比表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前、术后骨折端成角比较术前SPN组骨折端在冠状面及矢状面成角分别为5.53°±4.78°、5.03°±5.49°，IPN组分别为5.26°±3.42°、4.32°±3.23°，两组比较差异无统计学意义（t分别为1.040、0.438，P＞0.05）。术后SPN组骨折端在冠状面及矢状面成角分别为2.25°±1.43°、2.45°±1.22°，IPN组分别为2.25°±2.08°、2.89°±2.31°，两组比较差异无统计学意义（t分别为0.735、1.305，P＞0.05）。两组术后骨折端成角均得到有效纠正，术前术后骨折端成角差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组力线不良发生率比较SPN组、IPN组术后总体下肢力线不良发生率分别为5%（2/40）、22.5%（9/40），两组比较差异有统计学意义（χ2=5.165，P=0.023）。SPN组、IPN组术后矢状面力线不良发生率分别为5%（2/40）、20%（8/40），两组比较，P=0.043。SPN组、IPN组冠状面力线不良发生率分别为2.5%（1/40）、7.5%（3/40），两组比较差异无统计学意义（χ2=0.263，P=0.608）。

3 讨论

胫骨干骨折是临床最常见的长骨骨折，约占全身骨干骨折的40%［10-11］。根据骨折部位的不同，胫骨干骨折包括了近段、中段及远段骨折。胫骨干远段骨折一般是指距离胫骨远端关节面4～12 cm的胫骨干骨折，包括AO/OTA分类中42-A，B，C及43-A，B1［12］。胫骨远端骨质具有皮质薄，内侧软组织覆盖少及髓腔宽大等特点，临床的治疗仍存在争议。手术治疗的目的主要包括矢状面及冠状面力线的纠正、长度及旋转的恢复、早期膝踝关节功能的恢复等［13］。IMN是治疗四肢长骨干骨折的金标准，属于中心性固定，创伤小且具有更好的生物力学。根据手术入路的不同，胫骨髓内钉有髌下、髌旁、髌上及逆行入路髓内钉，其中IPN应用最为广泛。IPN在胫骨干远段骨折中的应用一直备受争议，IPN操作时需要将膝关节过度屈曲至120°～130°，过度屈曲位明显增加了骨折复位、扩髓、置钉等手术步骤的难度，需要至少4人相互协作才能完成，同时也大大增加了术中透视的难度。加之胫骨干远段髓腔宽大，髌下髓内钉插入时力线不好掌控和调整，调整好的力线在操作过程中也容易丢失。因此，IPN治疗胫骨干远段骨折后容易出现力线不良，即骨折端矢状面或冠状面成角≥5°。KRETTEK等［14］利用在胫骨远端置入阻挡钉，以缩小胫骨远端髓腔的大小，从而人为调整髓内钉的插入方向，降低IPN治疗胫骨干远段骨折后发生力线不良的概率。然而阻挡钉的置入会明显增加手术的难度和延长手术的时间，效果不确切，学习曲线长，在临床很难推广。

SPN最早由TORNETTA等［15］于1996年首先应用于胫骨近段骨折。SPN的优点已被广泛报道，包括便于操作和透视，进针点更准确，关节功能恢复好，术后膝痛发生率低等［16-18］。髌上入路是在髌骨上缘约3 cm处劈开股四头肌腱进入膝关节腔内，操作时膝关节屈曲20°～30°，位置相对固定，不需要过分屈曲膝关节。术中不需要改变肢体的位置即可进行完整的手术操作并获得标准的正侧位透视影像，因此一旦骨折获得良好的复位，在扩髓和置钉等需要透视过程中均不需改变体位，避免了骨折的再移位及力线的丢失。HESSMANN等［19］研究证实，术中半伸直体位能够缓解伸膝肌及腓肠肌对骨折端的牵拉作用，明显降低胫骨近段骨折术后发生力线不良的概率。马梓元等［20］应用SPN治疗胫骨中段骨折亦取得良好的临床效果，与IPN相比，SPN具有更低的膝痛、内外翻发生率。近年，SPN也逐渐被应用于治疗胫骨干远段骨折。然而，由于胫骨远端解剖结构的特殊性，SPN对胫骨干远段骨折的复位效果仍存在争议。AVILUCEA等［21］对此进行了回顾性研究，对比了髌上髌下两种入路髓内钉治疗的266例胫骨干远段骨折术后下肢力线情况，发现SPN术后发生下肢力线不良的概率明显低于IPN（3.8%vs26.1%，P＜0.001）。然而在PACKER等［22］的Meta分析中，810例采用髌上入路与940例采用髌下入路胫骨干远段骨折患者术后发生畸形愈合的概率无明显统计学差异（P＞0.05）。BAKER等［23］对比了不同入路髓内钉治疗的57例不同节段胫骨骨折术后骨折端成角及复位情况，发现SPN及IPN对胫骨干近端、中段、远端骨折的复位效果差异无统计学意义。

本研究结合文献将术后冠状面或矢状面任一平面骨折端成角≥5°视为下肢力线不良，HAGUE［24］等证实下肢骨折端成角≥5°的患者容易出现膝关节和踝关节疼痛，并且有较高的术后创伤性关节炎发生率。本研究结果与AVILUCEA的研究一致，即SPN对胫骨干远段骨折的复位效果优于IPN，SPN术后力线不良发生率更低。然而本研究发现，SPN的复位优势主要在矢状面，而冠状面两组的力线不良发生率差异无统计学意义。SPN的复位优势一方面主要与它的半伸直操作体位有关系；另一方面也可能与以下两种因素有关：一是相较于矢状面的复位，术者一般会将更多的精力放在冠状面上复位；二是在IPN手术操作过程中，前后位透视影像更易于获得，因此更有利于术者对冠状面的力线进行调整。SPN与IPN作为治疗胫骨干骨折的两种闭合复位方式，复位效果不及传统切开复位接骨板内固定。本研究中SPN与IPN术后在两个平面的骨折端成角总体上无明显差异，说明IPN也是治疗胫骨干远段骨折的有效手段，并不能因为SPN的力线不良发生率低而全盘否定IPN治疗胫骨远段骨折的价值。本研究亦有不足之处：①本研究是回顾性研究，可靠性不及前瞻性研究；②样本数偏少，可能存在数据偏倚和统计学误差；③两组患者骨折中心距胫骨远端关节面较远（约10 cm），因此不能完全体现SPN的复位优势；没有考虑腓骨骨折固定与否对胫骨骨折端复位影响。未来仍需更大样本、前瞻性、随机对照研究进一步研究。