薛佳丽， 蒋希芮， 芦鸿雁， 余芳， 李鑫丹

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种常见的、可以预防和治疗的慢性气道疾病，其特征是持续的气流受限和相应的呼吸系统症状[1]。疲劳是COPD患者常见的且极易被忽视的第二大症状[2]。研究显示有43%～58%的COPD患者会感到疲劳[3]。COPD患者将其描述为一种“全身疲倦”或“精力耗尽”的感觉[4]。疲劳不仅给患者日常生活带来了严重的负面影响，而且其身体、心理、认知和社会功能方面也受到极大限制，使其背负着沉重的身心负担，挑战了其疲劳应对能力。疲劳已成为多数COPD患者难以接受的症状[5]。本文总结归纳了近年来国内外对COPD患者疲劳相关因素及非药物干预的研究进展，旨在为临床进一步认识疲劳、管理疲劳提供参考依据。

1 疲劳的相关概念

疲劳是一种很难被定义和描述的主观感受。有研究认为它是一种主观的令人不愉悦、不舒适的症状，一种强烈的全身疲倦、精力不足或精力耗尽的感觉[6]。这种感觉会持续存在，休息后也不易缓解。疲劳也是开展或维持随意活动过程中出现障碍的表现，既可作为独立的疾病，又可作为多种疾病中出现的症状[7]。疲劳与多种慢性病的关系密切，相较于健康人群，慢性病患者的疲劳情况更为普遍，现已发现在COPD[8]、癌症[9]、类风湿关节炎[10]、脑卒中[11]等患者中均存在疲劳症状，且不同患者、不同疾病间的疲劳特征具有一定的差异。COPD患者的疲劳与患者的心理、生理等问题有关，还受到环境、文化背景等因素的影响，具有主观性、波动性、多维性、非特异性的特点[12]。

2 造成疲劳的相关因素

2.1 躯体状况

2.1.1 呼吸困难 呼吸困难是COPD患者最普遍且最难改善的症状，疲劳常伴随着它而出现，且与气流限制程度紧密相关。李慧等[13]采用疲劳程度量表(FSS)对142例老年COPD患者进行调查后发现，呼吸困难指数高、睡眠不良、合并心力衰竭是造成老年COPD患者疲劳的主要因素。Go⊇rtz等[14]对1 290例COPD患者和199例未患COPD的受试者进行疲劳评估，虽然结果显示COPD患者的平均疲劳得分较高，严重疲劳的比例也较高，但结果中却指出COPD患者的疲劳与气流受限程度相关性可能不大。此研究结果与国内外众多研究结果产生了不一致性。因此，未来的研究需要更好地了解导致COPD患者疲劳的生理、心理、行为等因素，积极探索COPD相关性疲劳与呼吸困难的深层关系。

2.1.2 营养状况 营养不良也常见于COPD患者中。营养不良不仅可造成患者再入院率及病死率的提高，且还是导致COPD急性加重及死亡的独立危险因素[15-16]。蛋白质和能量摄入不足是引起疲劳的重要因素[17]，机体在维持正常生命活动过程中，当营养摄入不足时会消耗机体脂肪和肌肉，随之出现疲劳等症状。因此，在临床中可鼓励营养不良患者进食营养丰富或有助于睡眠的食物来减轻其疲劳感，有效调节其疲劳状态。

2.1.3 睡眠质量 据报道[18]，50%的COPD患者存在入睡困难或醒后头脑不清晰现象，睡眠质量差及睡眠紊乱也是造成疲劳极为重要的因素。Kentson等[19]认为与COPD相关的疲劳和功能障碍主要与心理因素和生理因素有关，其中抑郁症状、失眠问题和呼吸困难最为突出，睡眠问题也被认为是经历疲劳的预兆，在疲劳的患者中体现地更明显。这表明可通过睡眠干预提高患者的睡眠质量，从而减轻患者的疲劳症状。

2.1.4 炎症因子 近年来，COPD患者的疲劳症状与炎症因子表达水平的关系受到重视。研究表明[20]，在慢性疲劳患者中，炎症因子白细胞介素(IL)-6与疲劳有关，甚至被称为“睡眠因素”。Al-shair等[21]在120例临床稳定期COPD患者队列研究中发现全身性炎症与抑郁和疲劳之间存在高度的相关性。杨珍娇等[22]在研究中指出患者疲劳相关症状群与血清C-反应蛋白水平密切相关。然而，Kentson等[19]在一项有关生理、心理和情景因素对稳定期COPD患者疲劳体验和疲劳所致功能障碍影响的研究中得出全身炎症与疲劳感无关的结果。因此，关于炎症因子与COPD患者疲劳之间的相关性还有待于进一步研究。

2.1.5 合并症 我国COPD患者中大部分为老年人，存在病程长且常合并其他系统疾病的特点，多种疾病的共同存在可使患者的治疗难度增加、住院时间延长、住院频率加快、经济负担加重、死亡风险升高。张振霞等[23]应用质性研究方法对老年COPD患者疲劳认知与应对体验相关方面进行分析，指出高龄、合并多种慢性病、焦虑和抑郁水平高是患者疲劳体验的危险因素，且疾病反复发作、合并症多的患者疲劳负担更重，应对疲劳的体验更不满意。因此，在临床诊断和护理工作中要重视COPD合并症对患者治疗及预后的影响，全面深入了解和分析患者情况，尽力为其制定最佳诊疗和护理方案。

2.2 心理状况

疲劳是一种主观不适感，当机体能量耗损到达一定程度时，躯体和心理上会出现双重疲倦感。研究显示[24]，大多数COPD患者因为受到多种不适症状的困扰，往往会出现忧郁、烦躁等不良情绪，若不及时进行心理疏导，轻者会影响患者疾病恢复，重者可危及生命。李少熊等[25]指出，焦虑、抑郁与COPD患者疲劳、气促症状的发生频率密切相关。这提示我们要重视COPD患者的心理状况，适当对患者进行心理干预能够降低COPD患者的焦虑、抑郁症状，打破疾病的恶性循环，缓解患者的疲劳症状。

2.3 环境及社会人口学特征

2.3.1 环境因素 环境是人类赖以生存和发展的基础，家庭及医院的环境也会直接影响患者的舒适程度及治疗效果。Kapella等[26]在研究中发现，不同温度和时间对患者的疲劳程度会产生不同影响，51%的患者认为上午疲劳感轻，下午疲劳感较重，68.2%的患者认为随着温度的升高疲劳感也会加重。此外，作息不规律、不良环境的干扰、治疗不良反应的出现、侵入性及诊断性操作、机体能量的缺乏都可能加重疲劳。因此，积极创造良好的自然环境和社会环境、治疗期间合理安排患者的治疗和基本生活对降低患者的疲劳程度具有重要意义。

2.3.2 年龄 年龄也是COPD患者产生疲劳的重要影响因素之一。随着年龄的增大，机体功能逐渐衰退，机体应激调节能力和免疫力均降低，老年人群也是疲劳的高发群体。Stridsman等[27]的研究指出，与年轻患者相比，老年COPD患者经历了更多的疲劳。因此，在进行疲劳干预时要注重个体差异，为不同年龄段的个体提供合适的干预措施。

3 疲劳的非药物干预

3.1 心理及认知干预

因COPD患者的疲劳症状常与多种不适症状共同存在，对大多数患者的心理产生严重影响。良好的社会支持不仅对患者提高心理承受能力及促进心理健康发展起到正向作用，还对患者处理危机、减轻焦虑及抑郁情绪等方面具有积极作用。研究指出通过健康教育，不仅能够加深COPD患者对疾病的认识，还可以提高患者处理、应对疾病的能力[28]。吉梅等[29]通过对99例急性发作期的COPD患者进行健康信念模式指导下的健康教育并随访后指出该健康教育模式可帮助急性发作期患者改善疲劳及焦虑症状。因此，医务人员应及时与患者进行交流、沟通，鼓励患者积极讲述不适感，并对其予以心理疏导，缓解其心理压力，使其充满自信，帮助其缓解疲劳症状。医务人员在医疗活动中也要重视健康教育方式的创新，积极发挥健康教育对患者带来的有利影响。

3.2 生活行为干预

3.2.1 营养支持 COPD患者容易出现不同程度的营养不良和电解质紊乱[30]。Hsieh等[31]发现，COPD伴营养不良患者在强化肠内营养治疗中采用谷氨酰胺、益生菌等治疗可改善其营养状况和肺功能，此方法不仅能够帮助患者恢复呼吸肌功能或延缓呼吸肌疲劳，还在降低病死率和肠内营养治疗期间的腹泻发生率上有很好的疗效。Nguyen等[32]在一项探讨COPD患者的营养状况、膳食摄入量与健康相关生活质量(QOL)的关系中发现，通过营养干预有助于提高患者的营养状况和生活质量。因此，医务人员应在饮食及营养方面对患者进行指导和干预，制定出既满足营养需求又能缓解疲劳的饮食方案来提高患者的生活质量。

3.2.2 睡眠疗法 睡眠是休息的一种重要形式，睡眠不良是COPD患者常见的造成疲劳的重要原因。蒋娟[33]通过对112例COPD稳定期住院患者进行评估、创设优质睡眠环境、支持性心理护理、行为矫正等睡眠干预后指出，睡眠干预不仅有助于改善患者的睡眠质量，还能够缓解疲劳症状。因此，医务人员在患者住院期间要积极帮助患者形成良好的生活作息规律并创建舒适的睡眠环境，避免由于睡眠不良导致患者疲劳症状进一步加重。

3.3 运动干预

近年来，多种运动疗法被用来干预COPD患者的疲劳，且多项研究表明有氧运动对缓解疲劳效果较为显著。Arslan等[34]在评估步行锻炼方案对COPD患者疲劳的影响中发现，采用此方案对疲劳症状有积极的改善作用，并可作为护士监测COPD患者健康状况的参考。张婷婷等[35]将规律八段锦运动应用在COPD稳定期患者中，发现该运动能够改善患者肺功能、减轻患者疲劳状况、提高患者活动耐力。耿敏等[36]在探讨居家体感互动游戏锻炼对稳定期COPD患者疲劳及负性情绪的影响中指出，居家体感互动游戏锻炼能改善稳定期COPD患者的疲劳及负性情绪，有助于提高其生活质量水平且体感互动游戏具有安全简便、趣味性强、居家可行等优点，值得在COPD患者中推广应用。聂艳艳等[37]提出太极拳通过肢体的舒缓伸展疏通经络，增强机体血液循环，调节脏腑气血，运用呼吸力、意念力和丹田等太极拳的精髓，使患者心净、神敛、愉悦，疲劳俱消。此外，肺康复中的呼吸功能锻炼也是减轻COPD患者疲劳的有效方法之一。Ghanbari等[38]在对某医院胸科病房住院的70例COPD患者进行临床试验时发现，呼吸锻炼作为一种非药理学、低成本、安全的COPD患者护理和治疗方法，对缓解疲劳症状有效。另多项研究显示肌肉放松训练是一种放松技术，深度呼吸练习与肌肉拉伸放松练习同时进行的方法不仅增加了患者的心理健康，还有效减少呼吸困难、疲劳和睡眠等问题[39-41]。因此，我们应重视运动干预对COPD患者疲劳的影响，积极探索适合COPD患者缓解疲劳的运动干预方式并将其运用到患者的日常生活中来。

3.4 中西医综合干预

张哲[24]应用多种干预方式与穴位按摩相结合的中西医结合护理模式对COPD患者疲劳及心理状况进行评估，结果显示能够有效缓解患者疲劳，提高其生活质量。谢彩凤等[42]指出耳穴压豆联合经络呼吸操可有效改善COPD患者呼吸困难症状，缓解疲劳症状。梁桂凤等[43]在探讨穴位贴敷联合中医健身操对COPD缓解期患者疲劳影响的研究中得出，能有效减轻呼吸困难，改善呼吸功能，减轻疲劳感。中医干预疲劳强调从整体着手、辨证论治，虽然治疗安全性较高，但起效时间较长。因此，在探索中医治疗疲劳的同时，要擅于将中西医疗法相结合，并运用现代科技手段，共同攻克COPD患者疲劳症状这一难关。

4 小结

COPD是一种常见的慢性疾病，疲劳是COPD患者的常见症状，疲劳对患者的躯体、心理、社会功能、认知等方面都产生了严重的负面影响。目前，国外对COPD患者疲劳的研究较早且已经取得了一定的成就，但国内对COPD患者疲劳的认识尚不充分，针对COPD患者疲劳的相关因素和干预研究也较少。综合国内外文献，可将造成疲劳的相关因素归纳为躯体、心理、社会人口学及环境等方面。其中，关于气流受限程度、炎症因子等因素对疲劳的影响并不具有决定性，有时还相互矛盾。因此，在未来关于COPD患者疲劳相关因素的研究中，还需进一步探索其与各因素间的深层关系。在疲劳干预方面，多种非药物干预方法可改善COPD患者疲劳状况，但在临床全面推广还面临着一定的挑战，还需要研究者借鉴前人的研究经验，缜密设计，探索有效缓解患者疲劳的干预方法，以增强患者应对疲劳的能力、减轻其疲劳症状、提高其生活质量。