刘雪颖 王力苇 刘美斯 石博文 赵永烈

(1 北京中医药大学第三附属医院，北京，100029； 2 北京中医药大学第三附属医院脑病科，北京，100029)

头痛是临床中常见的自觉症状，多局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛，多呈搏动样、撕裂样、压迫样等，可并发于急慢性疾病中，也可单独出现。在全球范围内，一生中从未头痛过的人群仅占总人口的4%，头痛患病率高达47%，其中终生患病率为66%[1-2]。国内流行病学调查显示，我国头痛患病率为28.5%，女性远高于男性，造成了重大的经济损失，严重影响了人们的健康水平和生命质量，已成为重要的公共卫生问题[3]。

头乃清空之位，是气机升降的转折点，脏腑经络气机紊乱是头痛的核心病机，治法以调畅气机，使其升降出入有序为主[4-7]。然身形中，有营气、卫气、脏腑之气、经络之气等，在诸气中，有一气与各气紧密相关，起到了枢纽的作用，那便是“大气”[8]。张锡纯上溯《黄帝内经》之渊源，整合前代医家之论述，认同大气即宗气说，阐明大气的生理功能和大气失调的病理变化(大气上逆、大气郁滞、大气下陷)，并将大气理论广泛应用于临床，形成了完整的大气理论体系。他主张“头疼之证，西人所谓脑气筋病也”，而“脑筋之病与不病关乎胸中大气”。现从张锡纯大气理论出发，尝试探究大气病理变化与头痛发病的联系，以期为头痛的辨证论治提供新角度、新思路。

1 大气理论

“大气”一词首见于《黄帝内经》，《灵枢·五味篇》提出“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五藏。别出两行，营卫之道。其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海。出于肺，循喉咽，故呼则出，吸则入”[9]。又《灵枢·邪客篇》曰：“五谷入于胃，其糟粕、津液、宗气分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”对比分析后发现大气与宗气的积聚之所、化生之源、功能特点近乎相同，后世医家基于此，多认为大气即宗气。明代医家孙一奎在《医旨绪余》中提到：“人与天地生生不息者，皆一气之流行尔，是气也，具于身中名曰宗气，又曰大气。”[10]清代医家冯兆张《冯氏锦囊秘录》强调“夫胃纳谷气，脾乃化之，其精微之气……别出两行营卫之道，其大气(即宗气)之搏而不行者，积于上焦(即胸中，又名膻中)，命曰气海(主气海)，主出于胸，循咽喉而出入之”[11]。张锡纯深入研究《黄帝内经》，法效前贤，结合自身多年临床经验，对大气理论多有发挥。他认可大气即宗气说，提出大气肇始于先天元气，化生于水谷之气，鼓动肺从自然界吸入清气，清气、谷气贮积于胸中而成大气。

张锡纯强调“大气虽在胸中，实能统摄全身”，认为大气具有以下功用：1)司呼吸，行血气；大气为后天诸气和周身血脉之纲领，在鼓动肺脏吸清吐浊、维持心机之跳动、推动气血运行等方面发挥重要作用；2)宣布周身营卫之气；张锡纯直言“营卫原与胸中大气息息相通，而大气实为营卫内部之大都会”，可见营卫二气周流全身，与大气密切相关；3)统摄三焦之气化；“人之元气自肾达肝，自肝达于胸中，为大气之根本”，大气以三焦为通道，借肺脏吸气之力节节下移，下行中焦敷布热力，助脾胃腐熟水谷，化生水谷精微之气，补助中气；凭脾胃升清降浊之能，直达下焦资助先天元气，如此升已而降，降已复升，如环无端；4)上贯脑筋，司机能活动。张锡纯在《医学衷中参西录》强调：“此气且能撑持全身，振作精神，以及心思脑力、官骸动作，莫不赖乎此气。”[12]可见大气上贯脑筋，使其有所凭借，保合神明，司心思脑力及知觉运动。综上所述，大气实乃人身后天之桢干，其充盛畅达的重要性可见一斑。

2 大气与头痛

头痛是一种自觉症状，是感知觉紊乱的复杂性病证。张锡纯认为“头疼之证，西人所谓脑气筋病也”“脑筋之病与不病关乎胸中大气”。脑气筋，亦名脑髓神经，滋养于脑髓，其在脊者名脊髓神经，共四十三对，散布于全体之内外，为知觉运动之枢机。“中医尚理想不尚实验，故精于人身之气化，而略于人身之组织；西医尚实验而不尚理想，故精于人身之组织，而略于人身之气化……诚非沟通中西不可也”。张锡纯突破西医拘于迹象的局限，力图探本求源，提出脑气筋先天发源于肾，分派于督脉，后天运用于大气。脑气筋为大气所统摄，大气斡旋之力是知觉运动爽健的关键因素，故大气病理变化与头痛的发病密切相关。

大气，即宗气，属中医学“气”的范畴，其运动的基本形式包括升、降、出、入4种。气的升降出入运动失常，气机失调，主要有气郁、气逆、气陷、气脱、气闭5种状态。大气病理变化符合其一般规律，大致可分大气上逆、大气郁滞、大气虚陷三端。笔者在此基于张锡纯大气理论，尝试从大气上逆、大气虚陷、大气郁滞3种病理状态探讨头痛的病机。

2.1 大气上逆，气血上冲，排挤脑筋 《素问·方盛衰论篇》曰：“气上不下，头痛巅疾。”《类证治裁》云：“凡上升之气，自肝而出。肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆……且相火附木，木郁则化火。”[13]《证治准绳·头痛》曰：“怒气伤肝及肝气不顺，上冲于脑，令人头痛。”[14]脑充血头痛多责之于肝气上逆，牵动大气，气血上冲。若长期忧思恼怒，肝失疏泄，气郁化火，气火上冲，或怒则气上，“肝气忿急，可透隔以干大气”，大气上逆，鼓动肺脏吸清吐浊失职，肺失肃降，金不制木，肝木横恣上干心脏，以致心机亢进，《难经·十难》所言“心脉急甚者，肝邪干心也”颇有此意[15]。盖“血生于心，上输于脑(心有四血脉管通脑)”“西人谓脑之左右，各有血脉管两支分布，两支在前，两支在后，此管由心而出，运血养脑，以全体之血计之，脑得七分之一”。胸中大气为心输脑之血脉管之枢，大气上逆，心机亢进，心动太急，逼血上输之力超于常度，血随气升充塞脑部，排挤脑筋，故见脑充血热胀作痛，伴头目眩晕，心胸烦热，目胀耳鸣等症状，脉象多为弦硬而长，左部尤甚，或寸盛尺虚，或大于常脉数倍，而毫无缓和之意。

2.2 大气虚陷，斡旋不利，脑筋失养 《医学衷中参西录》云：“人之脑髓神经，虽赖血以养之，尤赖胸中大气上升以斡旋之。”《灵枢·口问》云：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之倾，目为之眩。”其中张锡纯认为“上气者，即胸中大气上行，贯注于脑”。大气充盛畅达是维持脑筋气血灌注的重要保障。劳力过度、情志失调、久病体虚、失治误治等病因杂合而至，大气虚陷，斡旋不当，失于助心贯注血脉之能，气血精微不能上养脑筋，又喻嘉言在《医门法律》云：“阳主开，阳盛则有开无塞。”[16]《温疫论补注》云：“阳气愈消，阴凝不化，邪气留而不行。”[17]《灵枢·刺节真邪》曰：“宗气不下，脉中之血，凝而留止。”胸中大气就是上焦阳气，上焦阳虚，温煦气化失司，痰饮、瘀血等阴邪留而不行，遏制大气，斡旋不利，加之壅阻脉络，心输脑之脉管不畅，脑络凝滞，脑筋失养，发为脑际紧缩作疼，或有头昏沉，脉象常表现为脉沉迟微弱，关前尤甚，右部为甚或脉沉迟涩，寸弱尺强，甚或六脉不全、参伍不调，全因《医经允中》所谓“迟者阴寒之脉，迟滞而不中和也……此阳气失职，胸中大气不能敷布之候”[18]。

2.3 大气郁滞，伏气化热，熏蒸脑筋 外邪侵袭是引起大气郁滞的原因之一，伏气化热是大气郁滞所致头痛的重要环节。“人四时皆可受外感，其受外感之轻者不即发病，皆可伏于三焦脂膜之中而为伏气。”《医学衷中参西录》曰：“三焦即是膜，发源于命门，下焦为包肾络肠之膜，中焦为包脾连胃之膜，上焦为心下膈膜及心肺一系相连之膜。”[12]张锡纯持三焦一气观，区域虽分(上焦大气、中焦中气、下焦元气)，实乃大气贯之，正如孙一奎所说：“此宗气者，当以营卫并称，以见三焦上中下，皆此气而为之统宗也。”三焦气化正常，则大气又可以“与周身卫气息息相通”“密护于周身,捍御外邪,使不得着体”[19]。四时皆可感受风寒之邪，寒性凝滞，恰袭大气稍衰，邪气留伏于三焦脂膜之中，然“凡外感之来，大抵先侵上焦”，上焦膈膜“纹理独横”而“旁连四围”，外感风寒之邪易伏藏于此，与之横连，从而抑遏大气，阻塞气化升降流通，阳气怫郁化热；然三焦气化失调，大气失于助卫气密护周身之职，卫外不固，春日薄受外感则发，激动郁热上冲熏蒸脑筋而作痛，大气郁滞，营卫不得贯通，是故多伴无汗、心中烦热等症。

3 调补大气，复其常度

3.1 镇肝养肝，降气引血 《素问·调经论》曰：“气反则生，气不反则死。”《素问·至真要大论篇》曰：“逆之从之，逆而从之，从而逆之，疏气令调，则其道也。”脑充血头痛以大气上逆为病机，临床上要注重平调气机，达调气血。《医学衷中参西录》云：“牛膝味甘微酸，性微温，原为补益之品，而善引气血下注……然《别录》又谓其除脑中痛……重用牛膝引其气血下行，并能引其浮越之火下行，是以能愈也。愚因悟得此理，用以治脑充血证，伍以赭石、龙骨、牡蛎诸重坠收敛之品，莫不随手奏效，治愈者不胜纪矣。”然肝为刚脏，其性刚强，为“将军之官”，若一味用药强制，或转激发其反动之力，故当以镇肝养肝，降气引血为主要治法。一方面以金石重坠之属止其气火上逆之势，使诸气得降，另一方面以味厚之品填补下焦，火得水则不致过升。再佐以养肝血、顺肝性之类，庶几得全。张锡纯自拟建瓴汤、镇肝熄风汤等皆为此法指导，重用怀牛膝、生赭石降气敛冲引血；生龙骨、生牡蛎、生龟甲等镇肝降逆、敛镇元气；天冬、玄参等取其善能滋阴之效；生麦芽、茵陈等顺肝木升发之性，生杭芍、柏子仁等滋养肝血，以除“将军”反动之弊。“脑充血证，宜于引血下行药中加破血之药以治之”，若患者身形脉象皆壮实，可佐以大黄数钱；其身形脉象不甚壮实，辅以桃仁、丹参等活血调气。痰多者，究其缘由为郁热化火，炼津成痰，加胆星清热化痰；两尺重按虚，肾脏真阴虚损者，真阳失于维系，脱而上奔，此时最忌用黄芪、升麻、柴胡等升提之品，而加熟地黄、净萸肉等补肾敛肾。

3.2 升补大气，通阳止痛 “阴阳互为之根，人之气壮旺者，其血分自易充长。况人之脑髓神经，虽赖血以养之，尤赖胸中大气上升以斡旋之。”大气充盛、阴阳互生、气血和调是达到脑筋和同的必要条件。高士宗在《医学真传》曰：“通则不痛，理也……调气以和血，调血以和气，通也……虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”[20]《素问·阴阳应象大论》曰：“血实宜决之，气虚宜掣引之。”大气下陷所致脑贫血头痛必当升补大气，通阳止痛，以复大气斡旋之力，以升补大气之药为主，以养血之药为辅，而以通活经络之药为使。张锡纯主张升补大气首重黄芪，认为“黄芪性温，味微甘，能补气，兼能升气，善治胸中大气下陷”，《医学衷中参西录》中治疗脑贫血头痛所用方——加味补血汤中，黄芪用量多达一两，其余用以升补大气的处方多为四钱到六钱不等，气分虚极者，还可酌加人参、山萸肉以培气之本，防气之涣。是故张锡纯常以黄芪倍于当归为主，“缄中大气不温，其机不灵……即以甘温药，灼缄中大气以治之”[21]。寒饮凝结者加桂枝、干姜之属以辛甘化阳，配以茯苓、白术、甘草之类健运脾胃。叶天士《临证指南医案·头痛》云：“如阳虚浊邪阻塞，气血瘀痹而为头痛者，用虫蚁搜逐血络，宣通阳气为主。”[22]张锡纯同意此观点，若气滞血瘀，加地龙、蜈蚣等搜逐血络、宣通阳气、安养神经，伍以柴胡、川芎、乳香、没药等辛味药，活血调气。以上组方思路在回阳升陷汤、理郁升陷汤、加味补血汤、干颓汤、补脑振痿汤等名方中均有所体现。

3.3 宣阳解郁，畅达大气 《素问玄机原病式》曰：“阳热发则郁甚于上，故多目昏眩，耳聋鸣，上壅巅疾。”[23]大气乃上焦心肺之阳气，外邪侵袭，抑遏大气，阳热怫郁，上冲脑筋作痛，是故多治以宣阳解郁，畅达大气。《医学入门·治热门》曰：“治热以寒……郁火宜发散，宜用风门药，火郁则发之，升阳散火也。”[24]“发之”意为可视火热的病因病位病势，因势利导，疏风散邪，阳气伸展，郁热自散。风药不专在于发汗，重在解其郁闭，宣通阳气，调畅气血。张锡纯认为伤寒、温病皆有伏气化热，寒邪引动者，辛温发散之风药为主；温热之邪引动者，辛凉透表之风药为主，皆可稍佐辛散凉润之品以助解其郁热。《名医别录》曰：“石膏除时气，头疼身热，三焦大热，肠胃中结气，解肌发汗，止消渴烦逆，腹胀暴气，咽痛，亦可作浴汤。”[25]张锡纯擅用石膏，认为其辛散凉润，质重而气轻，透散而不凉遏，不但长于清解内热，还可借其凉润与燥热化合为汗，使内蕴之热自毛孔而出。伤寒伏气化热头痛治以大青龙汤，方中麻、桂、姜辛温风药之类，解寒邪闭锢，佐石膏以清内热，诸药合用阳气伸展，内热得清。温病伏气化热头痛者，为解热邪之郁闭，张锡纯自拟三解汤(清解汤、凉解汤、寒解汤)，三方蝉蜕、薄荷辛凉风药之属，佐以石膏兼清里热，或可酌加生地黄、生山药、玄参等滋阴之品以防化热迅速，耗损阴精。

4 小结

“大气者，原以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟者也。”大气主要功能包括走息道行呼吸、贯心脉行血气、统摄三焦、斡旋脑筋，其关于人身之紧要者明矣。大气病理变化不外大气上逆、大气虚陷、大气郁滞3种，其斡旋失职造成脑筋气血灌注失常，是头痛发病的基础。头痛的治疗方案可从首重大气，兼重五脏，气血调治入手，大气上逆所致脑充血头痛当治以镇肝养肝，降气引血；大气虚陷所致脑贫血头痛当治以升补大气，通阳止痛；大气郁滞所致头痛当治以宣阳解郁，畅达大气。大气理论为研究头痛的发病机制、辨证论治提供了新角度、新思路，值得我们反复精研，应用于临床实践。