王中彦，李怀志

（莒南县人民医院药剂科，山东 临沂 276600）

细辛为马兜铃科植物北细辛、汉城细辛或华细辛的干燥根和根茎[1]。细辛多于夏季果熟期或初秋采挖，在采挖时除净地上部分和泥沙，阴干，切段，生用。细辛的药用历史悠久，临床应用十分广泛。细辛味辛，性温，有小毒，归心经、肺经、肾经，具有解表散寒、祛风止痛、通窍、温肺化饮的功效，临床上多用于治疗风寒感冒、痰饮咳喘、风湿痹痛、头痛、牙痛、鼻塞流涕等病症[1]。但本品在临床使用时又存在很大的争议，争议点主要是细辛的毒性与临床用量。古代医家一直有“细辛不过钱”之说，现代各版《中华人民共和国药典》（以下简称《药典》）中均限定细辛的用量为1 ～3 g，但在实际应用的过程中有较多超剂量应用细辛的病例。为了提高细辛用药的安全性，本文通过查阅相关文献，从细辛的毒性、临床用量、临床应用注意事项等方面进行分析，以期为细辛的临床合理应用提供参考依据。

1 细辛的毒性

细辛首载于《神农本草经》，且书中将其列为上品[2]。通过分析古代医学著作发现，宋代以前的诸多医书，如汉代的《伤寒论》和《金匮要略》、唐代的《千金方》、《千金翼方》和《新修本草》中均认为细辛无毒，也没有限制细辛的用量，直至南宋医家陈承首次在其著作《本草别说》中提出“细辛若单用末，不可过半钱匕，多即气闷塞不通者死。虽死无伤。近年关中或用此毒人者，闻平凉狱中尝治此，故不可不记，非本有毒，但以不识多寡之用，因以有此”[3]，才有了细辛有毒及用量受限的说法。且这种说法逐渐被后代本草著作延用，渐而形成了“细辛不过钱，过钱命相连”的古训。2020 年版《药典》中未记载细辛的毒性，但在《中华本草》及《中药学》教材中均描述其有小毒。现代医学研究指出，细辛确有毒性。细辛属于马兜铃科植物，其中含有的马兜铃酸具有显著的肾毒性，但细辛入药部分的根及根茎中马兜铃酸的含量远低于茎叶，不足以产生毒性[4]。细辛入药部分的主要毒性成分是黄樟醚，其含量约占细辛总挥发油的13.69%。动物实验证实，黄樟醚可直接作用于中枢神经系统，产生呼吸麻痹作用，致多种动物因呼吸麻痹而死[5]。这与《本草别说》中记述的“气闷塞不通而死”相符。陈坚等[6]报道了1 例患者在无细辛用药指征时服用细辛，导致其出现烦躁不安、头痛、呕吐、血压下降、心率减慢等不良反应。龙月娥等[7]发现1 例患者服用含有细辛的汤剂后出现呕吐、头晕头痛、昏迷、呼吸困难等呼吸中枢麻痹症状。综上可知，细辛的毒性成分主要是黄樟醚，其毒性作用主要表现为可引起心律失常、呼吸麻痹等症状。但以上均为个案报道，临床参考价值有限。就细辛的毒性而言，影响因素较多，临床上在应用此药时应注意降低其毒性，严格把握其使用剂量，以确保用药的安全性。

2 细辛的使用剂量

2.1 古代方剂中细辛的使用情况及用量

宋代以前，本草文献中均没有细辛有毒的记载，其在汤剂中的用量亦无限制。东汉医家张仲景善用细辛，其在《伤寒论》和《金匮要略》中记载了含细辛的方剂19 方，书中所载细辛的常用剂量为2 ～3 两（31.3 ～46.8 g）。杨琳等［8］统计了唐代著作《外台秘要》，其中含有细辛汤剂有97 首，使用剂量换算后为13.8g、27.6g、41.4g等，最大剂量为69.0g/d。北宋末年，随着散剂的应用，人们发现了细辛的不良反应。陈承在《本草别说》中提出细辛单用研末内服时不能超过半钱匕，但却未限制其在复方汤剂中的用量。本书中所说细辛末的用量应视为研粉末吞服的量，而不是煎剂的量。滕占理等[9]总结古代含细辛散剂中细辛的用法用量，报道了细辛散剂常用量的范围，汉唐时期其用量范围为0.3 ～1.2 g，宋元时期其用量范围为0.6 ～2.0 g，明代其用量范围为0.5 ～1.9 g，清代其用量范围为0.7 ～ 2.7 g。可见，我国古代医家对细辛的使用是因剂型的不同而区别对待的。对于细辛入散剂时宜小剂量使用，在宋代、明代之前的汉唐时期就已成为医家共识，并非完全是受“细辛不过钱”等相关认识的影响。

2.2 现代临床上细辛的使用情况及用量

在细辛的现代应用中，尽管《药典》将细辛的用量限制在1 ～3 g 范围内，但现代临床报道及文献中不乏在复方中使用大剂量细辛治疗疑难杂症的案例。部分报道中细辛的用量甚至达到60 g，且疗效较为理想，未见明显的毒副反应[10-11]。周祯祥[12]研究分析了21 位中医名家的用量规律，分析了含有细辛的汤剂117 方，总结得出细辛的用量范围一般为0.3 ～45 g，其中80% 方剂中细辛的用量在2 ～15 g 之间。潘琳旎[13]在报道使用细辛治疗各种疾病的验案中，提出细辛的用量与剂型有关，在汤剂中细辛的用量可达10 ～15 g，并明确提出使用细辛时需要通过分次服用、合理配伍等方法来降低其毒性。在全球爆发的新型冠状病毒肺炎疫情中，清肺排毒汤被推荐为临床治疗新型冠状病毒肺炎的通用方剂。该方剂中含有细辛6 g，其用量是《药典》中规定剂量的2 倍，而大量患者服用清肺排毒汤后取得了良好的疗效，且未见不良反应的报道[14]。由此可见，细辛的用量与剂型、使用方法等密切相关，其用于散剂中剂量宜小，用于汤剂中可适当增加剂量，且用药时还应注意通过各种方法来降低其毒性，增强其疗效。

3 细辛临床应用的注意事项

3.1 注重辨证论治，合理判断用药剂量

“辨证论治” 是中医治病的基本原则。清代医家程国彭说：“医家误，药不中，攻补寒温不对证，实实虚虚误非轻，举手须知严且慎。”进行有效的辨证论治是细辛得以发挥治疗作用的前提。临床上常有误服细辛发生中毒的病例，这说明使用细辛要有明确的适应证，不正确地使用细辛会增加患者中毒的风险。此外，临床上在使用细辛时还要做到“辨病施量”。“医家误，药不称。重病药轻，轻及重，轻重不均皆误人。”药品及药量是临床用药的重中之重。根据患者病情的不同，细辛的用量也应有所不同。如上文所述，在经方和现代临床用药中，历代医家都曾突破“细辛不过钱”的约束来治疗一些重、急、疑、难病症，且疗效显著。因此，临床上在使用细辛时，应根据患者病症的不同、病情的缓急来确定细辛的用量，做到“重者重用，轻者轻用”“量随证变，药随症迁”。

3.2 根据剂型和用法，决定细辛的用量

《神农本草经》中记载：“药性有宜丸者、宜散者、宜水煎煮者……并随药性，不得违越。”总结历代医家对细辛用量的论述发现，“细辛不过钱”具体是指细辛单用或用末（散剂）时用量不可过钱，而不包括煎煮剂。现代医学研究证实，细辛中的有效成分主要为甲基丁香酚和细辛脂素，其中的有毒成分为黄樟醚，而黄樟醚的挥发性大于甲基丁香酚和细辛脂素。通过测定不同煎煮时间对细辛中有效成分含量的影响得知，细辛在煎煮30 min 后，其中的有效成分仍能保存一定的有效含量，而黄樟醚则因挥发性强而所剩无几，其存量仅占原药材中黄樟醚含量的2%，此含量已不足以产生毒性[15]。另外，黄鲛等[16]通过研究细辛药材中甲基丁香酚、黄樟醚和细辛脂素的含有量，并与煎煮30 min 的水煎液进行对比，发现细辛汤剂中的挥发性成分甲基丁香酚和黄樟醚的量随煎煮时间的延长而迅速下降，且有效成分细辛脂素的量不断增加，说明在汤剂中，久煎可有效降低细辛的毒性，同时也能促进其中有效成分的溶出。若细辛以丸剂、散剂入药，则需要注意其用药剂量。这是因为丸剂、散剂在服用时未经高温煎煮，其中的有毒成分黄樟醚未挥发，可能导致患者出现毒副作用。临床用药时应根据细辛的特性选择适宜的剂型及合适的剂量。细辛入汤剂时，若用药剂量较大，需嘱患者对细辛进行久煎，至少煎煮30 min，以降低其毒性。细辛入丸剂、散剂或直接吞服时，应慎重决定其用药剂量。

3.3 利用中药配伍规律及炮制方法，减毒增效

中医治病以方剂为主体，注重整体性，各种中药材在配伍后其原本的药性会发生不同程度的改变，这种改变在毒性药材中能发挥减毒增效的作用。贾波等[17]研究发现，当细辛与制附子或白芍配伍使用时，其急性毒性会显著降低。晏和国等[18]指出，甘草可缓和细辛之毒，起到减毒的作用。周蓉蓉等[19]分析了含有细辛的经方，发现细辛的减毒配伍方式主要是收散结合、寒温相制、辛温相须相使、扶正解毒。细辛入药一般生用，但有不少学者也对细辛的不同炮制方法进行了探索。严建业等[20]报道细辛经炒制或盐制时，可除去其中55% 以上的黄樟醚。黄鲛等[21]通过测定细辛炒黄后其中挥发油成分含量的变化，发现炒黄后细辛中的黄樟醚最多可减少24%，且其中的有效成分甲基丁香酚和细辛脂素分别增加了36%和15%。因此，笔者认为临床上在使用细辛时不仅可充分利用中药配伍规律，还可考虑对其进行炒制或盐制，以达到减毒增效的效果。

4 讨论

由以上论述可知，细辛确实存在一定的毒性，其毒性主要来源于挥发性成分黄樟醚。临床上在使用细辛时，应注重辨证论治、选用适当的剂型、掌握适宜的剂量，也应充分利用久煎、中药配伍规律及炮制方法等来降低其毒性，提高用药的安全性。细辛在入丸剂、散剂时，为了保证用药的安全性，需严格遵循《药典》中规定的用药剂量（即不可超过3 g）。当细辛入汤剂时，可根据患者的病证及个体化差异确定细辛的用量，不必拘泥于一钱的范畴，以充分发挥细辛的最佳药效。但细辛的安全使用上限是多少，还需进行进一步的临床研究及探索。