我国建立了世界上最庞大的医疗保障网，如何保证这一体系有效、可及、高质量发展，并真正惠及群众，防范医保基金的欺诈风险，将是长期而有挑战的工作。保障基金安全除了健全医保法律体系之外，引入信用体系亦是医保治理的有效方法之一。近年来，各地方医保改革蹄疾步稳，不断创新医保领域信用监管形式，老百姓们见证了从“群众多跑腿”到“数据多跑路”的转变、从打通“最后一公里”到延伸至“最后一米”的不懈追求，医疗保障事业高质量发展的时代答卷稳稳兜住了他们的健康与幸福。

湘医保平台助力打击欺诈骗保 构筑诚信医保良好环境

三年在同一家医院住院多次、医保报销总金额高达14.7万余元……近日，湖南省长沙市望城区的秦先生在“湘医保服务平台”发现自己的医保消费记录后，疑惑不已。

据了解，秦先生在学习使用湘医保公众号的过程中，通过“湘医保服务平台”的“登录平台”进入了“消费记录查询”模块。随后，他发现自己在2014年～2017年在某医院住院信息竟然有13次，而医保报销总金额高达14.7万余元，这与他本人的实际住院信息严重不符。

几番思索后，秦先生拨打望城区医保局的投诉举报电话。这通电话举报不仅挽回了医保基金的损失，更让欺诈骗保者得到了应有的惩罚。此外，让秦先生十分惊喜的是，他还因此意外地获得了一笔奖金。

经核查，秦先生举报的骗取医保基金违法违规行为属实，查实违法违规金额136465.4 元。根据《湖南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》第三章第十二条，按5%给予奖励，奖励金额为6823元。

在领奖现场，秦先生表示，这次举报既澄清了他住院的真实情况，而且还有丰厚的奖励金，以后会继续当好医保政策宣传员、医保基金监督员，维护医保基金的公平正义。

“‘湘医保公众服务平台’新增‘消费记录查询’模块的初心是为了方便老百姓查看自己的医保待遇享受情况，也是为了提升打击欺诈骗保的日常化，希望大家一起通过这样方便的形式守护好救命钱。”湖南省医保局相关负责人表示。

依托医保信用 全面筑牢民生医疗保障体系

今年以来，甘肃省兰州市创新医保信用工作思路，加快构建以信用为基础的新型医保基金监管机制，创新贯穿事前事中事后的全链条监管流程，为全市社会信用体系建设注入新活力。

一是统筹规划，完善制度建设。建立健全“1+N”政策体系，制定印发《兰州市医疗保障信用管理暂行办法》，修订完善定点医疗机构、医保医师、定点零售药店、医保药师、参保人、参保单位六类信用主体《信用管理实施细则》，持续完善相关主体在信用管理实施过程中的具体应用场景和措施，着力构建以《兰州市医疗保障信用管理暂行办法》为总纲，各信用主体管理实施细则为分支的“1+N”政策体系，将信用承诺、信息归集、信用评价、信息公开、结果应用、信用修复等纳入全链条闭环式信用管理，为进一步强化信用分级分类监管提供了制度保障。

二是夯实基础，确保科学有效。为确保医疗保障信用体系建设落到实处，兰州市以信用信息管理系统为载体，建立“多主体、全方位、本地化”的医保信用评价指标体系，并对指标体系开展试评价工作，依据定点医疗机构反馈意见及时修订评价指标体系，真正做到“线上能评价、线下能落地”，确保评价有依据、措施有保障。

三是线上运行，提升监管效率。探索建设兰州市医疗保障信息化平台，开发建设六类主体信息采集、信用评价指标体系、信用评分、信用申诉与信用修复等模块，进一步优化医保信用评价指标体系，持续提高基金监管效能，不断优化医保监管主体信用风险预警功能，扎实推进系统集成应用，着力打通医保基金监管最后一公里。

四是评以致用，充分应用结果。建立健全定点医疗机构、医保医师、定点零售药店、医保药师、参保人、参保单位六类主体评价指标体系和评分标准，将日常管理与信用评价结果深度融合，在医保协议领域开展信用分级分类监管，根据信用评价结果及时调整协议内容和协议状态，动态调整受评机构基金拨付进度，适时调整检查稽核频次频率。同时，将医保信用评价结果作为医保定点机构准入必要条件，规范医保医师和医保药师服务行为。

五是夯实基础，探索拓展应用。探索制定《兰州市医保信用监管奖惩应用机制》，建立以信用管理为基础，智能监控和监督检查为主要监管手段的“三位一体”综合监管机制，以信用风险为导向优化配置监管资源，提升监管精准性和有效性。同时，积极探索“信易+医保”场景应用，着力推进“医保贷”落地实施。截至目前，已完成“医保贷”300余万元。

创新信用就医便民工程 解决就医付费难题

近年来，云南省昆明市医疗保障局厚植民生、创新致远，立足于更大格局谋划制度建设，在民生福祉领域精耕细作，创新医保改革之举，探索民生保障之路，多项医保改革措施被纳入国家试点、成为示范，为全国医保改革创新工作贡献了昆明力量。

聚焦门诊就医场景缴费排队时间长的民生痛点，创新引入“信用+医保”线上支付新型服务体系，重塑诊疗业务环节及医疗付费流程，有效提高群众就医缴费便利性，有效分流排队缴费降低交叉感染风险，同时解决临时小额医疗资金可负担性的问题，实现“先看病后付费”的目标。作为2022年度“十件惠民实事”之一，全年将在全市20家医院门诊就医情景落地，为10万名医保参保人提供信用就医购药服务。

同时，保持打击欺诈骗保高压态势，扎实推进专项治理，建立常态化自查自纠机制。基金监管工作取得阶段性成果。2021年度昆明市综合指标排名全省第一，同时6个单项指标排名荣获3项第一。截至2022年9月，昆明市统筹区内共管辖定点医药机构4772家，昆明市医保部门共检查3751家定点医药机构，追回医保基金4708.84万元。

此外，全面执行各级各类集采医药产品在昆明落地，目前共涉及药品347个品种、医用耗材29类。其中药品价格平均降幅达到67.7%，耗材价格平均降幅达到52.98%，最高降幅达到97%。切实保障群众获得优质实惠的医药服务。目前，云南省医保局已批准昆明市以“带量联动”形式牵头开展州市联盟化学药品集中带量采购工作，中选药品结果在全省适用，将进一步体现省会城市的引领作用，稳步扩大全市参保群众受益面，让医保改革红利更多更好惠及群众，助力昆明社会经济和大健康产业发展。

医保开展参保人住院就医信用无感支付

“广州市医保参保人可以在我院使用就医信用无感支付，住院的押金费用可从信用额度中直接扣除。后续出院结算时也可使用信用就医额度支付。”近日，在南方医科大学珠江医院，工作人员指引广州医保参保群众体验住院就医信用无感支付服务。

据悉，7月份广州正式开展住院就医信用无感支付服务试点，属全国首创。

据了解，2021年广州已启动医保参保人门诊待遇就医信用无感支付试点工作，此次将业务范围拓展至住院业务。广州市医保部门相关负责人介绍，医保参保人住院就医无感支付有三大惠民亮点。

“首先，‘智慧医保’住院便民服务是全国首创。”负责人介绍，住院就医信用无感支付是广州市医保部门在推进“智慧医保”服务的最新便民成果，将就医信用无感支付应用场景扩大至住院业务。据悉，广州是国内首个推出医保住院业务信用就医无感支付的城市，目前南方医科大学珠江医院服务已上线，其他试点医疗机构也将陆续上线服务。

其次，医保参保人住院就医无感支付有效缓解了就医患者资金压力。据介绍，符合申办条件的医保参保人开通服务后，住院押金及医疗费用可以通过其信用就医账户额度无感支付，信用额度及免息期（由服务银行根据金融管理相关规定及申请人信用资质进行核定）帮助患者缓解了住院押金和自付医疗费用的垫资压力。

最后，该服务方便快捷，可通过远程操作帮助患者实现快速无感支付。参保人办理入院登记后，医院工作人员将直接从信用就医账户中扣除额度作为住院押金，出院结算时，医院工作人员将自动发起结算，交易明细可通过“云闪付”App查询，参保人无需任何现场排队缴费或人工操作，方便快捷。

“三抓”推动医保信用监管工作

安徽省芜湖市医保局积极推进医保基金监管信用体系建设工作，主动适应新形势、新要求，真抓实干，通过对监管对象实施信用等级评价有效提升医保基金监管工作显成效。

一是抓学习，提升监管水平。编印医保基金监管和信用等级评价相关材料，分发到定点医药机构，提高医保从业工作人员守信思维，营造诚实、自律、守信、互信的信用环境。

二是抓培训，规范医疗行为。积极参加国家局、省局举办的医保飞行检查视频会议等专场业务培训，并结合工作实际，制定培训计划、细化培训内容，采取业务骨干领学的方式，帮助全体工作人员准确把握新规定、新要求，为今后信用监管工作开展打下基础。

三是抓宣传，夯实信用监管。组织开展“门诊慢性病医保监管”专题座谈，不断延伸、拓展宣传工作触角，梳理定点医药机构可能出现的违规风险点，对照信用等级评价，要求严格遵守医保管理制度，努力营造不敢骗、不想骗、不能骗社会共治良好氛围。

以信用评价助力医保基金监管提质增效

自2019年深圳正式成为首批国家医保基金监管信用体系建设试点城市以来，深圳市坚持改革创新、先行示范，逐步构建起以信用监管为基础的新型监管机制，实现对监管对象信用管理全覆盖，试点工作取得明显成效。

据了解，深圳坚持改革与立法相衔接，以立法巩固改革成果，在全面总结原信用等级评定经验的基础上，以部门规范性文件形式出台《深圳市医疗保障信用评价管理办法（试行）》，为推进医保信用体系建设提供坚强法治保障。

在信息采集方面。深圳市医保局以“聚集监管、覆盖全面、优化选取、采集便捷”为原则，主要将医保部门年度内作出的行政处罚、协议处理信息作为评价内容；并按照监管对象违反医保相关法律法规规章以及服务协议的性质、类型、程度，设置25条信用扣分标准；对欺诈骗保“零容忍”，对发生骗取医保基金行为的顶格扣分，信息采集方便、快捷。

值得注意的是，根据违法违规特点，深圳市医保局对医院、药店、医师、药师、用人单位、参保人等六类监管对象分类进行评价。同时，充分考虑服务量差异，将定点医药机构工作量细分为9个等次服务系数，评价分值与医保服务人次形成有机关联，使评价更加科学、客观、公平。建立信用评价积分管理机制，根据信用评价分值分为信用优秀、信用良好、信用一般、信用较差等四个信用等级。

据介绍，深圳市医保局创新设置信用评价加分项，探索医保信用体系激励新路径，对举报欺诈骗保、开展视频监控就医行为、开展医保管理创新性工作、连续2年无违规违约、积极参与专家评审活动等给予鼓励加分，定点医药机构最高可加信用分数60分。目前实施效果明显，近期深圳医保部门开展现场检查时，相关机构更积极派专家参与。

打造“信用医保”服务新模式

近期，福建省泉州市医保局和兴业银行泉州分行签订了战略合作框架协议，在全省率先推出“泉州信用医保”线上个人授信服务。据了解，“泉州信用医保”项目授信额度最低5000元、最高2万元，免息期50天，可用于本人及其亲属支付定点医院诊疗费用。即日起，该服务项目将先行在泉州市第一医院落地实施。

“从‘先交钱’到‘先看病’，这并不只是简单的就医流程的变化。聚焦解决群众看病‘难’缴费‘繁’的民生难题，我们创新推出了‘泉州信用医保’服务新模式，不仅缓解参保人员的就医成本和资金垫付经济压力，也让群众在医院就医过程中，实现少跑腿、不排队、免操作等便捷服务。”泉州市医保局局长李小玲介绍说，接下来，泉州市医保局将以凝聚诚信力量、共建“信用医保”为主线，全面推进医保领域诚信体系建设，将“泉州信用医保”打造成为泉州市民生工作一项重要举措，共促医保改革“含金量”和“含心量”双提升，以实实在在的改革红利惠及全市七百多万参保群众，为建设“海丝名城、智造强市、品质泉州”贡献医保力量。

一直以来，泉州市医保局始终秉持“服务人民 保障健康”的宗旨，传承弘扬“晋江经验”，探索医疗保障改革新实践，先后推出了“全城通办”“一窗受理”等一系列便民惠民举措。今年，泉州市医保局印发出台了《泉州市基本医保参保人信用管理暂行规定》，对参保人信用等级和“信用资格”作出明确。此次联合兴业银行泉州分行推出的“泉州信用医保”，是泉州市医保部门将社会信用引入到医疗领域的创新实践，也是践行“为民办实事”的一项创新举措。

启动仪式上，泉州市医保局与市公安局、市检察院还签署了行刑衔接三方合作机制备忘录，加大对欺诈骗取医保基金违法犯罪行为的打击力度。

以“数字+信用”实现医保全领域精准监管

在浙江省温州市，医保监管人员需监管百亿级医保基金、1300余家两定医药机构、4万余名医药从业人员、近800万参保对象。温州市医疗保障局瞄准医保基金监管难题，以数字力量筑起医保基金监管智慧防线，打造了“医保信用数字监管”应用。9月1日，温州“医保信用数字监管”应用场景入围浙江省信用数字化改革应用场景观摩会。

依托“医保信用数字监管”应用，温州市医保局聚焦医保医师、定点医疗机构、医保护士等医疗保障领域的9大主体和制度体系、指标体系、采集体系等5大体系，并以1个医保信用数字监管平台串联相关医保信用数据，开始了探索前行之路。

为实现全领域医保主体管理，医保监管人员首先通过数字平台完成医保主体的信用信息归集。集中的信用数据可以直观地看出9类主体的信用情况，他们将据此对9类主体进行评价、定级。

为实现全流程闭环管理，医保监管人员初步构建了行业内分级分类监管机制。对信用良好的主体给予正向激励指标，信用中等以下的主体将实施重点监管，并给予相应惩戒。

以温州某医院骨科医生王某为例，他的信用等级从优秀降为良好后，他将失去十佳医师参评资格，其日常费用单据的审核比例也从10%提高到50%。

为全方位强化工作保障，“医保信用数字监管”应用归集的信用数据还将横跨多个场景与部门。据悉，归集的信用数据现已纳入卫健医师职称晋升考评体系、公安协同精准打击欺诈骗保等体系。

随着“医保信用数字监管”应用的推进，成效逐渐显现。据统计，自应用上线以来，温州市医保局共追回违法违规费用1.12亿元，占2019年建局以来追回总费用的58.33%；全市门诊次均费用增速较上年同期下降9%。

温州市医保局相关负责人表示，接下来，该局将围绕“监管更有力、协同更有序、自律更有效”的目标，持续迭代优化，加快实现医保基金全领域、全流程的综合监管、智能监管、精准监管。

“信用+医保” 打造基金监管新模式

医保基金是参保人员的“保命钱”“救命钱”，关系到人民群众的切身利益。河南省安阳市医疗保障局成立以来，自觉提高政治站位，主动落实基金监管、使用主体责任，运用“信用+医保”模式，褒扬诚信、惩戒失信，有效提高医保基金的安全，确保全市医疗保障体系健康、可持续和高质量发展。

一是强化制度保障。制定《关于加快推进医疗保障信用体系建设工作方案》《安阳市医疗保障信用管理办法》等文件，配套实施定点医药机构动态调整、协议管理、信用承诺、社会监督员、双随机一公开等5个制度，推动整个医保信用体系建设工作全环节有章可循对定点医院、零售药店等信用进行年度评价。

二是强化结果运用。一是建立承诺制度，树立自律意识。对医保信用体系建设的参与主体实行信用承诺，定点医药机构在签订医保服务协议时，同时签订“医保诚信服务承诺书”。目前，全市共有528定点医药机构、3502名医保医师向市医保局递交了诚信承诺书。二是实施信用监管，维护基金安全。制定《安阳市医疗保障信用“黑名单”管理制度》，根据年终考核评价结果，将两定机构信用等级评定为A、B、C、D四个等级，对医保医师按自然年度考核，分别给予优秀、合格、基本合格、不合格四个等次信用等级。目前，市医保局已将评价为A级的99家定点医疗机构、366家定点零售药店列入红名单管理，并推送至“信用中国(河南安阳）”信用平台。

三是强化社会监督。充分发挥群众智慧和力量参与医保治理，制定了《引入社会力量参与监管试点工作方案》，组建监督员队伍，聘任市人大代表、政协委员、教师、公安、律师等20名人士为医疗保障社会监督员，通过医疗保障社会监督员对有关法律、法规和政策的宣传，对医保行政单位、定点医药机构的执行医保政策情况的监督，加强信用体系规范建设，建立起“机构自治、行业自律、社会监督”的信用自律模式，定点医药机构信用自律意识普遍增强。

四是强化联合奖惩。建立全市医疗保障领域监督管理协作联动工作机制，会同市卫健委、市场监管、发改、公安等，联合印发了《关于建立健全医疗保障领域协作联动工作机制的意见》，建立信息互通、线索移交、联合惩戒等工作机制。去年疫情期间，针对市内5家定点药店散布虚假信息、哄抬物价等不法行为，依据《安阳市医疗保障信用管理办法》等规定，对其进行了严厉信用惩处，并依法责成经办机构给予解除医保服务协议、扣除服务质量保证金处理，有效震慑了疫情期间哄抬物价、扰乱社会秩序、有碍疫情防控等行为。

强化基金监管 助推“清廉医保”建设

“你好，你们医院这项收费存在不合理情况，医保不予支付！”“你好，你这伤情有第三方责任，按政策规定，医保不能报销。”这是龙泉市医疗保障局每天需要面对和处理的场景。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，涉及每一个参保人员的切身利益。浙江省龙泉市医疗保障局始终坚持以人民为中心，绷紧基金安全这根弦，不断强化医保基金监管，织密监督网络，积极营造“清廉医保”氛围，促进龙泉市医疗保障事业健康、有序、稳定发展。

自开展“清廉医保”建设工作以来，龙泉市医疗保障局注重强化廉洁风险防控机制，认真梳理各科室、各岗位、各人员的廉政风险点，并针对问题认真制定防控措施，根据风险点将岗位和人员分为ABC三类归档监督。同时，建立廉政谈心谈话常态化制度，组织干部参观清廉文化基地，筑牢干部“清廉医保”防线。不断完善内控制度建设，加强医保权力相互制约，形成“分段把关、分人负责、相互制衡”的医保制度体系。坚持把基金监管放到全局工作中进行系统思考和谋划，部署开展“医保纾困·携手共富”年、“作风提效、服务提质”工作，将加强基金监管、守好老百姓“救命钱”纳入“两年活动”一同部署、一同落实，一同检查。建立“网格化”监管机制，通过“区域定格、网格定人、人员定责”的方式，构建“一岗双责、责任到人、全面覆盖”的网格化管理体系，将全市113家定点医药机构分为人民医院医共体、中医院医共体、民营医院诊所及药店三个网格，各网格员分别负责自己网格内的智能网审、稽核、处理及各单位对接等工作。认真开展规范使用医保基金自查自纠和内控稽核工作，有效追回违规费用140余万元，并上交市级财政专户，联合相关部门，打好组合拳，坚决打击欺诈骗保行为。

与此同时，龙泉市医疗保障局注重强化宣传教育，通过开展“传统媒体+新型媒体”宣传的形式，借助龙泉电视台、“掌上龙泉”“龙泉医保”微信公众号等平台发布自制视频、打击欺诈骗保倡议书、公开举报电话、播放基金监管宣传短片、曝光欺诈骗保典型案例、守信承诺签名活动等，并通过制定欺诈骗保公益牌、发放宣传资料、电子显示屏滚动播放宣传标语、开班专题培训班、会议宣讲、入户走访等多种途径和形式，引导和鼓励广大群众主动参与打击欺诈骗保行动，进一步推动医保基金监管家喻户晓、深入人心，全面奏响线上线下宣传“交响曲”。

“下一步，我们将强化医保队伍建设，加强医保基金监管和宣传力度，严厉打击欺诈骗保行为，促进医保基金规范使用，切实维护群众的合法权益，守好人民群众的‘保命钱’。”龙泉市医疗保障局主要负责人说。

“信易+医保”守住百姓“救命钱”

“医疗保障基金是人民群众的‘救命钱’。只有各医保行为主体，诚实守信，医保监管才更有效率，医保基金才更有保障。”这是河南省邓州市医保局在打造“信用医保”工作中，向全市人民的承诺。

近期以来，为持续推进全市医保定点医药机构诚信体系建设，提高定点医药机构知信、守信、用信意识，邓州市医疗保障局严格贯彻落实上级文件精神，以构建“信易+医保”系列项目为载体、加大守信激励、失信惩戒机制建设力度，积极营造守信受益、信用有价的价值导向，努力打造“信用医保”良好形象。

为确保医疗保障基金安全高效、合理使用，邓州市医保局双管齐下，既以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，持续保持打击欺诈骗保高压态势，同时通过创新医保监管理念、制度、方式，开展源头治理，建立医保信用管理体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒，塑造医保各行为主体的道德标准和行为规范，营造守信光荣、失信可耻的社会氛围。

首先，健全从业人员诚信考核制度。根据信用体系建设总体方案的进度要求，该局在“信易+医保”体系建设中，制定了定点零售药店、定点医院、参保群众等信用主体的评价管理暂行办法，将诚信知识纳入从业资格和任职资格考试范围。通过诚信考核制度，全面采集从业人员诚信记录，并依法接受社会公众和各类市场主体查询。

其次，加强参保人员诚信教育。组织开展对参保人员相关法律法规宣传教育，提高广大参保人员在参保过程中的道德约束，防止和抑制欺诈骗保等违法行为发生，维护正常的公共秩序和医疗保险行业秩序。

最后，强化医保基金监管信息共享，提升监管联动性。有机融合信用、协议、行政监管等手段，针对不同信用主体开展专项检查“主题月”活动，严厉打击欺诈骗保行为，对涉及记分的信用主体坚持“零容忍”，开展信用评价，落实惩戒措施，彰显信用管理的影响力。进一步强化与发改、公安、财政、人社、卫健、市场监管等部门和单位联系，加快推进信用信息的互联互通，落实联合奖惩措施，做好与社会信用体系的有效对接，实现信用信息共享。

守信个人购药可享优惠

“真没想到，因为守信，买药还优惠呢！我是AAA级，买药打了8折。”近日，家住山东省泰安市岱岳区鲁商中心的刘先生高兴地说。这得益于泰安市岱岳区医保局今年新出台的“信易医”守信激励政策。

为进一步激励诚信行为，推进全区医保信用诚信体系建设，今年4月份，岱岳区医保局出台了《岱岳区信易+医保守信激励政策实施方案》。对守信个人实行信用等级与医保服务绿色通道、购药优惠挂钩等激励政策。在区医保服务大厅设置岱岳区守信主体医保服务专窗，凡信用等级在AA级及以上的守信个人在办理医保业务时，凭个人信用等级享受绿色通道医保专窗服务。信用等级为AAA级守信个人在岱岳区公布262家定点零售药店均可享受药价8折优惠。

据了解，岱岳区还搭建区公共信用信息平台，为全区60万常住人口建立信用档案，进行信息化管理，对信用评价实行动态管理，定期采集并更新有关信息和评分，确保信用评价及时准确。

同时，深入挖掘政府和社会资源，聚焦重点民生领域，先后出台了“信易游”“信易医”“信易学”等25项守信激励政策，让守信居民充分享受信用红利。“信易+医保”守信激励政策，则是区医保局为守信主体在医保领域开通的信用红利。