胡瑞军

甘肃省定西市人民医院 甘肃 定西 743000

脑梗死是临床中发病率较高的急性脑损害，对人类身体健康存在严重威胁，具有治愈率低、发病率高、致残率高及致死率高等特征。近年来，急性脑梗死的临床发病率伴随着人们生活习惯、饮食习惯的改变，以及生活、工作压力的提升而呈现逐年递增的趋势，且患病人群逐渐年轻化[1]。临床相关统计表明，急性脑梗死的临床发病率占脑卒中的80%左右，且多数脑梗死患者均有不同程度劳动能力、生活自理能力丧失的情况，属于致残率极高的疾病之一，加重患者家庭及社会负担的同时，可严重危害其身心健康[2]。为此寻求治疗脑梗死的安全、有效措施一直为目前临床中的重点关注问题。急性脑梗死患者接受治疗的时机及临床治疗方法同预后之间有密切关联。临床中约80%急性脑梗死患者存在颅内动脉闭塞的情况，若患者未在最佳的治疗时机内接受治疗工作，可能导致缺血中心区组织出现不可逆性的坏死，为此尽早再通闭塞血管，促进脑组织血供恢复为改善疾病预后的重要手段[3]。及时为急性脑梗死患者实施静脉溶栓治疗可促进疾病相关症状及预后的改善，其可以将脑血管闭塞状态解除，促进脑部血液循环的建立及缺血半暗带区域供血的恢复，有利于患者神经功能的恢复[4]。全身静脉溶栓为临床治疗急性脑梗死的常用措施，无须依附复杂的技术设备给药，具有操作简便、可随时开展等优势，更易于推广应用于临床中。为此针对急性脑梗死患者需要及时通过静脉溶栓治疗将血栓溶解，以促进缺血半暗带血流和组织神经元的恢复，降低疾病的致死和致残率。本文主要针对急性脑梗死静脉溶栓治疗的进展情况展开分析，以供今后临床作为参考，具体研究内容见下文所述。

1 溶栓概念

溶栓治疗最早于20世纪60年代出现于临床中，但是由于脑出血的并发症发生风险较高，使得其一度停止应用，近年来，伴随着科学进步、影像学的发展，溶栓治疗急性脑梗死再度受国内外临床医务人员的关注[5]。溶栓治疗包含动脉溶栓和静脉溶栓治疗，早期静脉溶栓是国内外临床广泛应用的溶栓治疗措施，主要采用经静脉滴注溶栓药物或者推注溶栓药物的方式将血栓溶解，再通闭塞血管，促进缺血半暗带脑组织灌注的恢复，将神经功能受损情况避免。静脉溶栓治疗应用于脑梗死急性期具有操作简便、起效快、经济实惠、创伤小等优势，更易于为患者和家属所接受，是目前临床公认的急性脑梗死发生4.5 h内治疗的标准措施[6]。

2 静脉溶栓治疗急性脑梗死的适应证和禁忌证

2.1 静脉溶栓治疗的适应证

阿替普酶溶栓适应证：存在缺血性卒中所致神经功能缺损表现；症状出现＜4.5 h；年龄≥18岁；患者或家属知情并签署同意书。

尿激酶溶栓适应证：存在缺血性卒中所致神经功能缺损表现；症状出现＜6 h；年龄≤80岁的成年人；意识清晰或者嗜睡；脑CT检查结果提示无明显早期脑梗死低密度改变存在；患者或者家属知情并签署同意书[7]。

2.2 静脉溶栓治疗的禁忌证

临床影像学检查结果提示患者可能有蛛网膜下腔出血或者活动性出血情况存在；近3个月发生头颅外伤史或者重大卒中患者；近期接受过颅内手术或者椎管内手术治疗；有颅内肿瘤史、颅内出血史、脑动脉瘤史及颅内静脉畸形史；CT检查提示存在多脑叶梗死；有急性出血倾向存在；48 h内接受过肝素抗凝治疗[8]。

3 静脉溶栓治疗时间窗

急性脑梗死的主要病理基础为脑血管闭塞，而疾病的预后同闭塞血管再通的时间、程度之间有密切关联。因脑组织无法耐受缺血状态，且缺血中心区域的脑组织可以在几分钟之内出现永久性和不可逆性的坏死，然而缺血半暗区脑组织对于缺血的耐受时间相对较长，主要由于侧支循环可供应部分血液给其神经细胞，但是其作用仍然有限，为此静脉溶栓治疗的临床效果极易受溶栓时间窗的影响。临床相关研究表明，静脉溶栓治疗的时间对于急性脑梗死患者的预后而言具有重要影响[9]。相关统计表明，急性脑梗死患者接受溶栓治疗以后再瘫痪的发生率在14%左右，通常发生于疾病发生36 h以后实施溶栓治疗的患者当中[10]。依据急性脑梗死缺血半暗带理论、疾病病理变化过程、生理过程等，认为3 h为静脉溶栓治疗的最佳时间窗，有部分学者认为疾病发生后4.5 h内均可为患者实施静脉溶栓治疗。临床中醒后脑梗死及发病时间不明确脑梗死患者较多，其发病时间通常在4.5 h以上，通常于患者出现疾病相关症状4.5 h内，磁共振扩散加权成像（DWI）检查提示病灶＜1/3大脑中动脉供血区域且磁共振成像液体衰减反转恢复序列（FLAIR）检查提示未有可见信号改变状态下，给予静脉溶栓可获得理想的效果。目前临床主要结合DWI、FLAIR结果、缺血程度、侧支循环情况等决定治疗时间窗。

4 静脉溶栓治疗手段

链激酶和尿激酶是第一代溶栓剂，链激酶为最早应用于临床溶栓治疗中的药物，但是存在毒副反应大的缺陷。由于链激酶存在全身纤溶作用，不具备定向性，为此药物使用以后患者发生多部位出血的风险较高；除此之外，该药物具备抗原性，患者用药以后发生过敏性反应的风险较高，且快速给药极可能导致血压过低。尿激酶为类似胰蛋白酶的丝氨酸蛋白酶，其可以将循环当中的纤维蛋白酶原激活，使其对血栓表面发挥作用，并且迅速向血栓内部深入，将血栓纤维蛋白溶酶原激活，以获得溶栓作用。以往临床认为在疾病发生6 h内使用尿激酶即可获得理想的溶栓效果，随着临床研究逐渐深入，发现CT检查结果提示不存在脑梗死体征相对应的低密度灶者，其溶栓时间可延长至疾病发生后12 h内。

组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）和r-tpA均为第二代溶栓剂，其中r-tpA同血浆当中纤维蛋白的亲和力较高，可以对血栓表面产生特异性作用，并且同血栓表面相结合形成纤维蛋白复合物，对纤维蛋白溶酶原转化为纤维蛋白溶酶有促进作用，对于血块当中的纤维蛋白具有逐层降解作用。该药物具有半衰期短、无抗原性及选择性高等特征，仅少数患者在用药以后可出现内脏出血或皮下出血表现，相对而言具有较高的安全性。但是由于其费用高昂，导致其临床应用受限。

临床实践过程中发现，部分急性脑梗死患者因错过时间窗或者病情极为严重等因素而溶栓失败，可为此类患者实施介入拉栓治疗，结合早期影像检查结果掌握闭塞血管的部位、代偿情况等，为患者开展针对性的拉栓治疗，以促进神经功能改善，以及血管再通率提升。

近几年来，评估脑梗死患者发病时间和缺血半暗带的方法随着影像技术的发展而明显增加，多模式影像技术包含多模式CT和多模式MRI。其中MRI在观察急性脑梗死临床变化方面的效果优于CT，其中PWI-DWI不匹配，可判断缺血半暗带，DWI-FLAIR不匹配则提示脑梗死缺血部位脑组织处于细胞毒性水肿状态，患者的病情处于超急性阶段，有可挽救缺血脑组织存在[11]。

5 静脉溶栓治疗的常见并发症

5.1 脑出血

脑出血属于静脉溶栓治疗急性脑梗死的常见并发症之一，可能由于脑梗死发生时患者的脑血管处于闭塞的状态下，中断局部血流，损伤脑组织细胞及脑血管壁，为患者实施静脉溶栓治疗可以再通血管，但是可导致灌注压在短时间内攀升，使得血液渗漏至血管外。患者接受静脉溶栓治疗以后，溶栓药物激活纤溶系统，且使其处于较为亢进的状态下，降低机体的凝血功能，进而提升脑出血发生的风险。临床相关统计表明，接受静脉溶栓治疗的脑梗死患者出血转换率高出未接受溶栓治疗患者近6.51倍[12]，血浆纤维蛋白原浓度是重要保护性因素，血浆纤维蛋白原浓度每提升1 g/L，患者继发出血的概率可在原有基础上下降50%。血压控制不稳定、过早应用血管扩张药物、溶栓治疗以后开展的抗凝治疗和抗血小板聚集治疗措施不当、脑栓塞发生3 d内患者在溶栓后发生脑出血的风险较高。除此之外，高龄患者、合并高血压等基础疾病患者治疗后发生脑出血的风险较高[13]。

5.2 再灌注损伤

脑缺血再灌注损伤包含血脑屏障破坏、脑出血、神经血管受损、神经元死亡及脑水肿等，为急性脑梗死患者开展静脉溶栓治疗以后发生再灌注损伤可能同兴奋性氨基酸毒性、氧自由基激增及钙离子超载等因素之间有密切关联[14]。患者接受静脉溶栓治疗24 h之内，医护人员需要对其意识状态、基本生命体征、瞳孔、患肢功能改变情况展开密切观察，注意患者是否有颅内压升高表现（头痛、呕吐、恶心等），必要的情况下为患者实施降颅压治疗，积极保护其脑组织[15]。

5.3 血管再闭塞

血管再闭塞指的是血管经动脉溶栓治疗以后获得部分再通或者全部再通，但是复查造影结果提示有再次闭塞的情况存在。可能由于静脉溶栓治疗以后，因残留血腔具有促凝作用，使得血液长时间处于高凝的状态之下，最终导致血管再闭塞[16-17]。

5.4 其他部位出血

例如血尿、牙龈出血及皮下出血等，针对使用r-tpA治疗的患者需要注意避免留置尿管，由于该药物极可能导致低纤维蛋白原血症，为此治疗期间，医务人员需要密切监测患者的纤维蛋白原变化情况[18-19]。

6 静脉溶栓治疗急性脑梗死的预后影响因素

静脉溶栓治疗效果同多种因素之间有密切关联，例如患者的年龄，其为导致患者接受静脉溶栓治疗以后发生症状性颅内出血的重要危险因素之一，且随着年龄的提升，患者的出血风险明显提升[20-21]；血压为影响急性脑梗死患者溶栓治疗预后的一项重要危险因素，早期的脑组织缺血可损伤血管内皮，且其损伤程度可随着血压提升而逐渐加剧，增加血管通透性，实施静脉溶栓治疗以后，血液可经过受损血管内皮当中向脑组织渗出，提升颅内出血的发生风险，为此开展静脉溶栓治疗措施之前，需要严格控制患者的血压水平。临床相关研究指出，糖尿病或者血糖水平较高患者接受静脉溶栓治疗以后其功能恢复效果欠佳，且患者的溶栓后出血风险及死亡风险明显提升。为此针对合并高血糖的急性脑梗死患者需要积极调控其血糖水平，以促进患者预后改善。

静脉溶栓治疗急性脑梗死的早期再通闭塞血管、恢复血流效果受国内外临床的认可，但是该项治疗措施可干预凝血机制，对血脑屏障有破坏作用，加之多数患者的年龄较大，常合并多种基础疾病，使得其治疗后出血的风险较高，为此临床医务人员需要严格掌握静脉溶栓治疗的适应证，合理选择治疗的时机和药物，以降低相关并发症发生风险，改善疾病预后。