韦蔚钊

崇左市大新县人民医院 广西 崇左 532300

前列腺增生是一种由体内性激素平衡失调引起腺体良性增生的泌尿系统疾病，多见于中老年男性，而随着近几年来人口不断老龄化发展，导致前列腺增生发病率呈现逐渐增长趋势，对男性机体健康造成严重影响[1]。针对前列腺增生流行病学进行调查显示[2]，前列腺增生在男性中的发生率为44%，且随着患者年龄的不断增长，其发病率也不断增加，在年龄为81～90岁的老年男性群体中，发病率可高达83%。前列腺增生可引起一系列排尿困难症状，病情严重时甚至可对患者膀胱及肾功能造成损伤，使患者生活质量下降，甚至威胁生命安全，因此科学、有效的治疗措施对前列腺增生患者具有重要意义。随着微创治疗技术的不断成熟及发展，目前临床治疗前列腺增生时多采用微创治疗技术，经尿道前列腺等离子双极剜除术是一种具有创伤小、术后恢复快、复发率较低等优点的治疗方式。本文现针对经尿道前列腺等离子双极剜除术治疗前列腺增生的研究进展进行分析，主要综述内容如下。

1．经尿道前列腺等离子双极剜除术在前列腺增生治疗的进展及治疗原理

1.1 在前列腺增生治疗的进展

世界上第一套经尿道前列腺电切镜最早见于20世纪20年代，随着经尿道电切镜的诞生及在临床手术治疗中的应用，为后续微创技术的不断发展奠定了良好基础，但受到切除部位较小的影响，无法彻底清除所有增生腺体，导致术后复发率较高，术后易引起电切综合征、尿外渗等并发症。第二代电切镜经尿道前列腺汽化诞生于20世纪90年代，通过提高高频电流发生器的功率及改变切割电极的形态来达到更加理想的手术效果，虽然有效降低了电切综合征的发生率，但仍无法有效清除较大的腺体，且切割较慢。随着医疗技术的不断进展，第三代双极电切镜于21世纪00年代诞生，经尿道前列腺等离子双极剜除术正式被应用于前列腺增生治疗中[3]。

1.2 在前列腺增生治疗的治疗原理

经尿道前列腺等离子双极剜除术在避免腺体残留及切穿包膜的前提下，将电切镜的镜鞘作为手指，于直视下沿前列腺外包膜将增生腺体钝性分离并剥离，能够充分模仿开放性前列腺切除术中手指的动作，使增生腺体彻底清除，同时具有双极优良止血的特点，减少术中出血量。临床研究表明[4]，在经尿道前列腺等离子双极剜除术及经尿道前列腺电切术治疗效果中，相较于经尿道前列腺电切术治疗，采用经尿道前列腺等离子双极剜除术治疗的患者术中出血量较少，术后恢复时间较短，并对电切综合征、尿外渗、感染等并发症发生率进行调查，显示发生率仅为5%，其中电切综合征发生率为0%。

2．经尿道前列腺等离子双极剜除术治疗方法及难点

2.1 手术方案

目前临床较为常见的经尿道前列腺等离子双极剜除术治疗方法为先根据患者增生情况选择合适的方式剜除中叶，三叶增生明显的患者应自5、7点处由膀胱颈口近侧为起点，向精阜上缘处做“V”字形沟；两叶增生明显的患者自6点处逆行剥离中叶，于患者膀胱颈穿出，以膀胱颈为起点至精阜上缘做“一”自行纵沟，之后于精阜旁顺时针方向沿外科包膜表面将左右侧叶至前列腺前叶近12点处剥离，剥离过程中若存在出血现象需立即止血，左侧剥离至1点，右侧剥离至11点，之后穿破膀胱颈，锐性切断腺体与膀胱颈的连接，逐渐接近5点及7点并保留该处组织，之后按照常规将整个腺体剥离。

2.2 寻找和建立外科包膜平面

寻找和建立外科包膜平面是经尿道前列腺等离子双极剜除术的重点，外科包膜层可见光滑面，内有清晰的血管脉络，多为静脉在经尿道前列腺等离子双极剜除术中具有重要的定位价值。针对术中寻找及建立外科包膜平面，主要包括以下两种方法：①切割法：寻找到精阜上缘6点处后，采用点切法切开精阜上缘黏膜及中央腺体，之后配合电切袢逆推组织，充分暴露并剥离层面，层面剥离后可见射精管，此时外科包膜平面则位于射精管浅面，寻找到外科包膜平面后可采用电切镜头顶部扩大并剥离，术中需注意此时应采用钝性剥离，外科包膜平面剥离后即可确定精阜上缘及左右侧叶的外科包膜平面。②撕裂法：撕裂法是一种较为简单的寻找及建立外科包膜平面的方式，首先将电切镜头部置于精阜左（右）侧沟，通过顺推的方式将左（右）侧叶与外科包膜分离，分离后可见黏膜撕裂，将左（右）侧叶腺体向后上侧方抬起，采用电切镜尖部推剥腺体，推剥方向根据分裂外科包膜时的方向进行选择，左侧叶则以左侧为起点，右侧为终点进行推剥，右侧叶则与左侧叶相反，之后扩大外科包膜平面，过6点中线时采用电切镜切断精阜上缘黏膜及连续的腺体组织。

2.3 膀胱颈处腺体剥离

经尿道前列腺等离子双极剜除术在治疗时，剜除到膀胱颈后可出现以下难点：①两侧叶增生面积较小，在撬动腺体时易导致两个腺体挤压在一起，因此没有足够的空间使腺体能够从膀胱颈处成功剥离。②膀胱颈直径较小，腺体体积较大，在剥脱过程中易出现剥脱不全或腺体穿透包膜进入膀胱底部或外侧的现象。③膀胱颈处存在纤维带相连现象，因此无法顺利将腺体与膀胱颈分离。上述难点可导致术中出现剥脱不全，术后造成复发的现象，因此针对其解决方法，临床不断进行研究。针对膀胱颈直径较小而腺体体积较大的问题，在剥离腺体时可通过沿膀胱颈弧度用力的方式，用力时沿内上方用力，从而将腺体完全自膀胱颈剥离。同时另一学者提出[6]，在进行膀胱颈处腺体剥离时，需沿着腺体切断束带，若腺体较大，可在尿道测打沟，使剥离面贯通的同时针对膀胱颈于腺体的文职进行观察，适当将膀胱颈扩大，之后便于腺体剥离。

2.4 离断前叶连接组织完成球面剥离

离断前叶连接组织是经尿道前列腺等离子双极剜除术中实现球面剥离的关键步骤，将腺体成功从膀胱颈处剥离后，此时两侧叶与外科包膜连接的仅有5、7、12点处，将电切镜旋转180°，使电切袢呈“n”形，将其拉至前列腺尖部，将12点部连接的尿道黏膜与组织切断，之后向膀胱颈方面推进电切镜，逐步切断纤维组织及腺体组织，将增生腺体剥离。

3．在前列腺增生治疗中的优势

3.1 安全性

临床在进行经尿道前列腺等离子双极剜除术时采用的麻醉方式主要为硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，在阻断交感神经抑制的同时可降低机体应激水平，同时对机体呼吸系统造成的影响较小，麻醉后不易造成膈肌及肺功能损伤，在术后康复中通过增加下肢血流量来减少静脉血栓形成，并促进肠胃收缩蠕动，缩短患者肠功能恢复时间。而术中能够直接观察患者尿道、前列腺情况，并分析前列腺、膀胱和输尿管口之间的关系，从而能够对患者病情进行详细了解，选择合适的腺体剥脱方式[7]。

3.2 有效性

经尿道前列腺等离子双极剜除术相较于其他手术，可将增生腺体完全切除，并解除梗阻，从而达到最理想的手术效果，且手术时间较短、术后并发症较少，在有效促进患者术后康复的同时，提高其生活质量。临床学者将经尿道前列腺等离子双极剜除术与经尿道钬激光剜除术相比[8]，经尿道钬激光剜除术受到钬激光的正面影响，因此出血量、手术时间较短，但术后3个月至1年内的手术效果无明显差异，均可有效改善患者尿流动力学指标，远期疗效显著。

4．小结

随着微创治疗技术在临床的不断发展，经尿道前列腺等离子双极剜除术逐渐被应用于前列腺增生治疗中，前列腺增生是中老年男性较为常见的一种泌尿系统疾病，由于可对患者排尿情况造成影响，甚至造成膀胱及肾功能损伤，合适的治疗方式极为重要。经尿道前列腺电切镜在临床的应用及不断发展，经尿道前列腺等离子双极剜除术诞生并运用于临床治疗中，具有创伤小、术后恢复快、复发率较低等优点，可充分模仿开放性前列腺切除术中手指的动作，使增生腺体彻底清除，但在经过膀胱颈处腺体剥离时，受到膀胱颈直径及腺体体积大小的影响，难度较大，但随着医疗技术不断进步，目前已得到有效解决。随着国内外医疗技术及相关器械不断发展，经尿道前列腺等离子双极剜除术在前列腺增生中的应用价值可不断提高，术中难点也可有效解决，为患者提供更加安全、有效的治疗方式。