陈剑 张娟 周佳妮 胡弘毅

肩周炎主要表现为肩关节软组织受累引起的疼痛和肩关节主动或被动活动受限。糖尿病患者中肩周炎发病率高达10.8%～30.0%，是非糖尿病患者发生肩周炎的5倍[1]。相比于原发性肩周炎，糖尿病合并肩周炎患者的年龄较小，症状更严重，治疗时间延长，双侧受累更多见，对患者的日常工作、生活造成较大的影响。麻醉下手法松解治疗在糖尿病患者中重复治疗率高达38%[2]，多次松解治疗会增加盂肱关节脱位、肩袖撕裂、肱骨骨折等风险。关节镜下关节囊松解术（arthroscopic capsular release，ACR）技术要求高、创伤大、恢复慢、费用高，糖尿病合并肩周炎患者行ACR术后的临床疗效相较非糖尿病患者差，术后仍可能发生粘连。与普通非糖尿病肩周炎患者一样，糖尿病合并肩周炎同样具有自限性，6～9个月的保守治疗是必要的。本文结合国内外文献从临床角度对糖尿病合并肩周炎患者的保守治疗方法、疗效及安全性等方面的研究进展作一综述，旨在为糖尿病合并肩周炎患者的保守治疗提供循证依据。

1 肩周炎的病理生理

肩周炎患者的关节囊和滑膜活检标本提示细胞因子如转化生长因子β、血小板衍生生长因子、IL-1β和TNF-α参与滑膜增生[3]。高糖基化血红蛋白的糖尿病患者中，其血管内皮生长因子及神经生长因子受体表达增加，导致新生神经支配和新血管生成，从而加重肩周炎患者的疼痛和僵硬程度[4-5]，肩周炎早期出现关节囊内的炎症反应，伴有滑膜炎，进展为关节囊的纤维化挛缩，进而肩关节活动受限加重。

2 肩周炎的治疗

在临床中，肩周炎治疗方案包括保守治疗和手术治疗。保守治疗包括非甾体抗炎药、糖皮质激素的应用、功能锻炼、体外冲击波疗法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）、超声治疗、激光、电疗等，中医治疗如针灸、推拿及中药热敷熏洗等，中西医结合治疗如针刀、银质针松解导热治疗等。手术治疗包括麻醉下肩关节手法松解术和ACR。

总体而言，保守治疗在90%肩周炎患者中是有效的，糖尿病合并肩周炎患者往往病情较重，主张尽早开始至少6～9个月的保守治疗且未能显著缓解症状时，建议可以使用手术方法来改善肩关节功能[6]。

3 肩周炎的保守治疗

3.1 非甾体类抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs,NSAIDs） NSAIDs可以缓解疼痛，帮助患者更轻松地进行肩关节功能锻炼。Dehghan等[7]研究发现口服1个月NSAIDs与关节内单次注射糖皮质激素治疗糖尿病合并肩周炎的疗效相当。考虑到部分糖尿病患者还可能并发高血压、肾病，并且NSAIDs类药物有潜在的胃肠道出血风险，故临床上建议使用关节内注射激素治疗。

3.2 糖皮质激素 给药方式包括口服、关节内或肩峰下注射。关节内或肩峰下给药比口服方式效果更好，全身不良反应更少，特别是对于糖尿病合并肩周炎患者，口服糖皮质激素对血糖影响较大。在王泽锦等[8]分析70例肩周炎患者中发现，肩峰下注射组沿锁骨方向注入7 mg倍他米松+10 ml 0.9%氯化钠注射液与肩关节腔组注入7 mg倍他米松+20 ml 0.9%氯化钠注射液比较，结果发现两组患者在肩关节疼痛、肩关节被动活动及肩关节Constant-Murley评分上较术前均有明显改善，肩关节内注射比肩峰下注射在早期缓解肩关节疼痛及改善肩关节被动活动度上均有明显优势，且平均4.3～7.0个月内随访未见并发症。另一项研究发现，关节腔内注射20 mg或40 mg曲安奈德对于糖尿病合并肩周炎患者的肩关节疼痛和活动改善疗效相当[9]。同时，注射后血糖水平达到峰值发生在1～5 d内，血糖水平一般在24 h～10 d内恢复到基线[10]。糖尿病未控制的患者（血糖水平＞13.9 mmol/L），应尽量避免注射糖皮质激素，防止出现并发症。值得注意的是，在糖尿病合并肩周炎患者中，肩周局部软组织注射糖皮质激素导致肌腱断裂的风险更高，建议降低注射药物浓度及减少注射次数；吴鹏飞等[11]研究提示，复方倍他米松的临床安全性较曲安奈德高；李明超等[12]建议激素注射次数最好不超过3次，以避免激素对局部微血管等可能产生的不良反应。Forsythe等[13]肩关节注射糖皮质激素与肩关节镜下肩袖修复术感染风险研究中发现，注射间隔时间1个月内会显著增加手术部位感染的风险，＞1个月行肩袖修复手术，手术部位感染风险无明显差异。

3.3 物理治疗 包括功能锻炼、ESWT、超声治疗、激光、电疗等。功能锻炼在改善肩关节疼痛、功能及活动范围中发挥重要作用[14]。糖尿病合并肩周炎患者应尽早开始主动及被动锻炼，但在疼痛较严重时不建议进行，以免加重组织水肿及炎症。ESWT最早应用于泌尿外科领域，在治疗肌肉骨骼疾病方面仍属于新兴疗法。疗效取决于ESWT的频率、电流能度以及持续治疗时间[15]。另外，一项单盲的随机对照研究指出，ESWT在缓解原发性肩周炎疼痛和功能方面显著优于超声引导下关节内单次注射20 mg曲安奈德[16]。鉴于ESWT对原发性肩周炎的疗效，Santoboni等[17]对55例糖尿病患者进行治疗，结果显示1个月内肩关节疼痛、活动度和功能均有明显改善，随后半年时间内症状进一步改善，表明ESWT对糖尿病合并肩周炎患者的急慢性期均有缓解。目前ESWT应用于糖尿病合并肩周炎的研究仍然很少，其临床疗效和安全性有待进一步阐明。另外，超声治疗、激光、电疗对肩周炎的治疗效果仍有争议[14]。

3.4 中医治疗 包括针灸、推拿及中药治疗等。中医学认为，中老年人肝肾逐渐亏虚，精气血化生减弱，筋脉失于濡养，加之外感邪气入侵、外伤经脉瘀阻不畅，发为“肩痹”。

3.4.1 针灸治疗 针灸能疏通经络、活血止痛、松解肌肉、缓解痉挛、解除粘连、改善血液循环，达到解痉、抗炎、止痛的效果。针灸可即刻缓解肩周炎疼痛[18]，同时改善肩部活动，相对于药物及手术治疗，针灸的不良反应更小，治疗简便，且对血糖几乎没有影响。临床上肩三针常与不同针刺手法结合，杨静等[19]在“肩三针”的基础上加用条口透承山，补泻手法采用提插泻法，其疗效优于单用“肩三针”治疗。王光辉[20]认为肩三针针刺疗法治疗肩周炎的临床效果与进针深度呈正相关，认为较深的进针深度能取得更佳的疗效。

3.4.2 推拿疗法 推拿有行气活血、调整脏腑、疏通经络、理筋整复的功效。常见的推拿手法包括：点按、滚揉、拿揉、弹拨等。孙宇辰[21]采用推拿联合拉伸治疗，采用肩关节的外展、外旋、内收、前屈、后伸等拉伸疗法联合推拿治疗，其缓解肩关节功能障碍的效果优于单纯推拿疗法。结合近年文献，单纯采用推拿疗法较少，推拿手法结合多种治疗手段治疗肩周炎相比单一使用推拿手法治疗有着更好、更全面的疗效，如推拿结合针灸、针刀、物理治疗、中药熏洗药透、穴位注射、及关节注射等[22]。

3.4.3 中药外敷治疗 通过辨证分型用药治疗，以祛风散寒、活血化淤、补气养血为主。沈永勤[23]应用六味祛风活络膏外敷治疗106例肩周炎气滞血瘀证，治疗后2、4周肩部视觉模拟评分量表（visual analogue scale，VAS）、肩关节功能Melle评分、肩部压痛评分、肩部肌肉萎缩评分比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），表明六味祛风活络膏外敷治疗肩周炎气滞血淤证，能明显缓解肩部疼痛，改善肌肉萎缩症状，恢复肩关节活动功能，安全性较高。齐贺[24]改进独活寄生汤，创立的通络肩痹散外敷联合冲击波治疗应用于风寒湿痹型肩周炎，在缓解疼痛及改善肩关节活动度方面优于单纯冲击波治疗。通络肩痹散中重用了细辛、威灵仙、伸筋草、乳香、没药等均对疼痛有明显的抑制作用的药物，能够快速、有效缓解疼痛。

3.5 中西医结合治疗 包括针刀及银质针导热治疗。银质针导热治疗将西医软组织外科学与中医针灸相结合，其特点在于尖而不锐，具有解除局部肌肉痉挛、改善血液循环、消除无菌性炎症的作用[25-26]。已有研究证明，银质针导热治疗可以长期有效改善糖尿病合并肩周炎患者肩关节疼痛、功能及活动度，治疗后创口愈合良好且血糖稳定，患者满意度及依从性较高[27-28]。针刀将西医手术刀与中医针灸结合，是介于手术方法与非手术方法的一种闭合性松解术，通过切割、剥离，重新构建关节内力学再平衡，以达到治疗的目的。已有研究证明，多组随机对照试验中，针刀联合中药、药物注射、针灸、推拿等治疗，其治疗效果优于对照组[29]。刘小晨等[30]超声引导针刀选择性松解肩周炎的临床研究中，术后12周超声组主动前屈、外旋、内旋肩关节活动度（range of motion,ROM）显著优于常规组，且两组均顺利完成治疗，无血管神经损伤等并发症。超声引导下针刀松解相对于常规“盲视”下针刀松解，能准确避开血管、韧带，直接作用于病灶部位，极大地提高了治疗的安全性和有效性[29]。

3.6 液压扩张 液压扩张通常用于肩周炎渐冻晚期或冻结早期，通过关节腔内注射0.9%氯化钠注射液、糖皮质激素、局部麻醉药产生液体压力，从而打破早期关节囊纤维化使关节囊扩张，改善肩关节功能。一般认为液压扩张在原发性肩周炎患者满意率高，可替代手术治疗[31-32]。一项前瞻性研究对163例肩周炎患者进行液压扩张，其中包括26例糖尿病患者，研究结果显示，液压扩张在治疗糖尿病患者和非糖尿病患者之间的结果差异无统计学意义，治疗期间未出现血糖相关并发症，故液压扩张可推荐应用于糖尿病合并肩周炎患者的治疗[33]。

3.7 肩胛上神经（suprascapular nerve，SSN）阻滞/脉冲射频术 肩关节近70%的感觉纤维来自于SSN，所以SSN阻滞或脉冲射频对于缓解肩关节疼痛，恢复肩关节功能具有临床意义。Parashar等[34]研究表明，SSN阻滞联合康复治疗是一种安全有效的肩周炎治疗方式。同时，与单用康复或联合肩关节内类固醇注射相比，SSN阻滞在减轻肩周炎的疼痛和残疾方面更好。另外，在Haque等[35]研究中，SSN阻滞组采用0.5%布比卡因10 ml行单次SSN阻滞，关节内注射糖皮质激素组单次肩部注射曲安奈德40 mg和1 ml 2%利多卡因，随访第12周时发现，单次SSN阻滞组疗效优于肩关节内注射糖皮质激素组（P＜0.05）。SSN阻滞增加了患者对疼痛的耐受性以进行有效的活动，其疗效持续时间甚至可达12周。与肩关节内注射相比，SSN阻滞没有医源性感染及软骨萎缩的风险。另一项随机对照研究显示，多次（9次）SSN阻滞的短期及长期疗效均明显优于单次阻滞[36]。在Albana等[37]研究中，SSN阻滞用于肩周炎液压扩张治疗，其主要作用是即刻疼痛缓解，以促进早期康复锻炼。SSN阻滞对盂肱关节液压扩张术后肩部疼痛和功能评分在随访1个月差异有统计学意义，但在随访6个月时功能评分差异无统计学意义，表明SSN阻滞对盂肱关节水扩张术后肩部疼痛和功能的短期评估有积极作用，但长期没有。

SSN脉冲射频是一项新兴技术，不同于传统射频治疗，其原理是通过微创介入方式迅速改变神经强电场，改变疼痛信号从而缓解疼痛，不会对目标神经及周围软组织造成不可逆的损伤，可以弥补单次神经阻滞作用时间短的缺点。两项前瞻性随机对照研究指出，SSN脉冲射频疗效优于单纯物理治疗，且两者联合对治疗肩周炎具有协同作用[38-39]。目前SSN脉冲射频在合并糖尿病患者中尚无高质量证据，且单纯SSN脉冲射频并不具备解除粘连的作用。SSN脉冲射频联合其他治疗方式对于糖尿病合并肩周炎的疗效值得进一步研究。

4 小结

糖尿病合并肩周炎的保守治疗方式多样，目前尚无统一治疗方式。糖尿病合并肩周炎单一方式的保守治疗疗效有限，因此，应以综合治疗为主。功能锻炼应该贯穿治疗的始终，在血糖控制稳定的情况下，可尽早进行关节注射糖皮质激素，以打破或缓解炎症进展，根据血糖情况尽量减少注射次数及注射药物的浓度，防止严重并发症。再联合体外冲击波治疗或针灸治疗、中药外敷、推拿拉伸，功能受限及疼痛明显时可用银质针或针刀松解治疗，上述治疗后应积极康复锻炼，如有锻炼时肩部疼痛明显，可行多次SSN阻滞缓解疼痛再辅以上述治疗。可根据情况，在肩周炎渐冻晚期或冻结早期行液压扩张治疗。糖尿病合并肩周炎病情发展快、症状重、恢复难，行关节镜下关节囊松解术的预后较差[40]。因此，笔者认为糖尿病合并肩周炎患者应尽早进行多种方式联合的保守治疗，中医及中西医治疗对血糖影响较小，应根据患者情况多方位的治疗，同时，患者也要积极的控制血糖，目前施行的糖尿病管理方法多注重肾脏、视网膜、周围神经病变等并发症，临床医师也应重视糖尿病合并肩周炎的宣教工作[41]。