张航，安景辉，刘苏，马千里，石凤梧

1 病例

患者男性，71岁，主因“间断胸闷、气短7个月，加重伴不能平卧7 d”入院。患者于7个月前无明显诱因出现胸闷、气短，就诊于当地医院，给予药物治疗（具体不详），症状缓解后出院。7 d前上述症状加重伴端坐呼吸，不能平卧，为进一步诊疗收入我科。查体：体温36.5℃，脉率87 次/min，呼吸23 次/min，血压92/62 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），神清，双肺呼吸音粗，双肺满布湿性啰音。心率87 次/min，律齐，主动脉瓣第一听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，主动脉瓣第二听诊区可闻及3/6级舒张期杂音。腹软平坦，肝区无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢轻度凹陷性水肿。超声心动图示：主动脉瓣病变（重度狭窄，轻度关闭不全）；升主动脉增宽；左房扩大，左室壁增厚；左室收缩、舒张功能减低；二尖瓣轻-中度关闭不全；三尖瓣轻度关闭不全。Teichholz法测量射血分数（EF）39.4%。主动脉瓣上流速为628 cm/s、跨瓣压差为76 mmHg。多排计算机断层扫描（MSCT）示：瓣环 28.4×30.4 mm，主动脉窦39.1 mm，窦管交界32.2 mm，左室流出道26.6 mm，左冠开口距离19 mm，右冠开口距离15.6 mm，左股5.0 mm，右股4.6 mm，瓣环上4 cm，升主横径37.1 mm，左室流出道与升主夹角153.4°。冠脉CTA示：①冠状动脉（冠脉）硬化；②主动脉硬化；③右侧胸腔积液。实验室检查：N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）6025 pg/ml。综合诊断：①心脏瓣膜病 主动脉瓣狭窄伴关闭不全 二尖瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全；②心力衰竭 心功能Ⅳ。美国胸外科医师协会（STS）评分8.2%。经三位心胸外科医师评估认定该患者为外科手术高危。入院后给予强心、利尿等综合治疗，完善相关检查后，患者于心脏外科杂交手术室，在全麻备体外循环下行经导管主动脉瓣置换术（TAVR）。……