丁晓飞 周秋兰 梁晓雯 陈智毅

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一种内分泌紊乱症候群,临床主要以稀发排卵或无排卵为特征，生殖功能障碍及糖代谢异常为主要表现，其发生率约占生育期女性无排卵性不孕患者中的80%[1]，患者血中雄激素水平升高、卵泡不能发育成熟、无排卵。此外PCOS还会增加许多慢性疾病的患病风险，有学者证实当出现胰岛素抵抗与血清雄激素水平升高时，女性代谢与生殖系统发生紊乱，心血管系统也会受到影响[2-3]。目前，根据鹿特丹共识(2003)，将多囊卵巢超声影像学特征纳为重要诊断标准之一[4]。现就临床所采用的超声诊断技术进行综述。

一、二维超声在PCOS中的应用

二维超声是最早应用于PCOS中的检查手段，超声检查多囊卵巢形态学的存在已被认为是多囊卵巢综合征诊断的组成部分之一。相比早期的经腹部超声，目前已被广泛使用的经阴道超声可以让图像进一步优化，使图像更为清晰。二维超声成像主要观察子宫与卵巢的形态，从卵巢大小、卵巢总面积、卵巢间质面积、卵泡计数等方面来评价PCOS中卵巢的内部结构改变。有研究显示，中国育龄期PCOS妇女的卵巢超声特征为卵泡数目增多(单侧数目≥12个)和卵巢体积增大(单侧体积≥10 mL)。有学者研究发现，最大切面上所测得的卵巢间质面积与卵巢总面积之比(S/A)与雄激素的水平升高有关[5]。因此，二维超声作为PCOS的最常规检查手段，为临床诊断提供了重要价值[6]。

二、彩色多普勒超声在PCOS中的应用

经阴道彩色多普勒超声(transvaginal color Doppler ultrasound，TVCD)在对卵巢的结构变化进行观察的基础上还可以对彩色血流显像特征及血流参数的变化进行观察。有研究表明通过对正常组增殖期卵巢动脉和PCOS组卵巢动脉的血流显像特征及参数的变化加以鉴别，可明显提高PCOS的诊断水平[7]。TVCD测得PCOS患者卵巢间质动脉血流及动脉血流频谱与正常卵巢比较存在差异。PCOS患者卵巢间质动脉血流较正常对照的卵巢间质动脉血流丰富。另外，其动脉血流频谱特征亦不同，PCOS患者为收缩期上升慢，波峰较钝，高速低阻型频谱，而正常对照表现为收缩期上升快而波峰较尖锐的频谱。除此之外卵巢血流变化情况与其内分泌变化情况也存在一定关联性[8]。有学者认为，血睾酮、促黄体激素，卵泡刺激素水平影响卵巢间质动脉血流的阻力指数(RI)[9-10]，认为卵巢间质动脉血流越丰富，促黄体激素水平越高[11]。另有研究者对PCOS组与健康对照组各80例进行比较，两组均接受TVCD检查、妇科内分泌六项[促卵泡成熟激素(FSH)、促黄体生成素(LH)、催乳素(PRL)、雌二醇(E2)、孕酮(P)、睾酮(T)]检测并记录卵泡数(FN)、卵巢间质面积(SA)、卵巢总面积(TA)、卵巢体积(V)、子宫动脉搏动指数(PI)、子宫动脉RI、卵巢动脉PI和卵巢动脉RI，采用Pearson相关性分析评估超声特征与妇科内分泌指标的相关性，结果表明FN和V均与LH、T水平呈正相关关系，SA和TA均与T水平呈正相关关系，而卵巢动脉PI和卵巢动脉RI均与LH呈负相关关系。因此，TVCD结合内分泌指标评估能为PCOS的临床诊断、患者病情的发展情况及准确用药提供一定的帮助[12]。

三、三维能量多普勒超声在PCOS中的应用

近年来，三维能量多普勒超声逐渐应用于临床，三维能量多普勒超声是将三维超声与能量多普勒相结合，从而更加立体、定量、动态地显示组织血流灌注情况。血管化指数(VI)、血流指数(FI)和血管化-血流指数(VFI)是主要的检测指标。已有研究显示，VI、FI、VFI与血管的数量及血流速度存在一定关系[13]。三维能量多普勒超声较常规多普勒超声能获得更加立体、全面的信息，对于血流信号的检出更具优势，可将感兴趣区域内的血流、细小血管或深部血管内的血流信号显示得更加清楚。目前关于PCOS患者经阴道三维能量多普勒超声检测血管化指标的研究结果暂未统一。有文献报导PCOS组VI、FI、VFI均明显高于正常对照组[14]。也有学者发现FI在PCOS组中增加不明显[15]，而VI、VFI在PCOS组中明显增加[15-16]，进而证实PCOS卵巢间质内存在血流动力学改变。另有研究者认为PCOS组与正常对照组VI、FI、VFI差异无统计学意义[17-18]。

四、三维容积超声在PCOS中的应用

超声对PCOS的诊断往往是通过检查人员的主观印象进行的，没有对卵泡总数、卵泡大小或卵巢体积进行精确的量化，结果存在较大差异。三维超声技术由于处理功能非常强大，对于卵巢容积的计算分析更加客观化和数据化，大幅度提高了卵泡计数的可靠性。用三维容积技术对卵泡进行测量的可行性及可重复性目前得到了很好的验证[19]。研究者将二维超声、三维超声分别测量的卵泡体积与实际抽出的卵泡液容积进行比较，证实了三维容积测量技术的精确性。研究发现三维超声测量容积与实际卵泡液容积相差较小，仅仅相差0.43～0.96 mL[20]。有研究者[21]测量所有受检者子宫内膜及卵巢体积通过虚拟器官计算机辅助分析技术，同时应用三维超声自动卵泡容积测量技术计数卵泡并测量卵泡体积，将PCOS组受检者的子宫内膜体积、卵巢体积、卵泡体积、平均卵泡个数与健康对照组受检者进行比较，发现PCOS组受检者三维测量参数与血清性激素浓度存在一定相关性，显示PCOS组患者子宫内膜体积明显小于健康对照组，而卵巢体积及平均卵泡个数均明显高于健康对照组。PCOS患者总卵泡个数与卵巢体积、卵泡体积、血清睾酮浓度均呈正相关，与血清促黄体生成素浓度/卵泡雌激素浓度无相关性。三维容积成像技术为PCOS诊断提供了一种新的客观的测量方法。然而，需要指出的是该软件也有一些局限性，只有在超声图像质量足够高的情况下才能运行良好，而超声图像质量的高低受设备设置的影响。此外，在大多数情况下，需要使用人工或自动的后处理技术来减少卵巢外的伪影，或用于识别错误的卵泡。

五、超声弹性成像在PCOS中的应用

组织的分子构成及微观结构影响生物组织的弹性(或硬度)，当组织分子构成或微观结构发生改变时其弹性(或硬度)会发生相应变化，其信息对于诊断疾病及评估疗效具有重要参考价值。超声弹性成像(ultrasounic elastography，UE)是依据组织弹性不同和施加外力后变形程度不同进行成像的一种新兴超声成像技术，目前主要分为压迫性弹性成像、声脉冲辐射力成像、剪切波弹性成像。超声弹性成像技术近年已广泛应用于乳腺、甲状腺、前列腺、肝脏、脾脏、唾液腺、血管等病变的诊断与研究中，其诊断的可靠性逐渐得到临床的认可。UE在妇产科疾病的诊断上也得到临床广泛关注。杜启亘等[22]随机选取临床诊断为PCOS的患者作为病例组，选取健康女性作为对照组，进行常规超声和实时UE检查，对两组受试者的卵巢体积、卵泡数目、弹性模式和应变率进行测量，弹性模式评定参考类型分别为1型(蓝色或蓝绿色)、2型(绿色或黄绿色)和3型(红色或橙红色)。结果发现PCOS组卵巢体积及卵泡数量均明显高于对照组，弹性模式主要为1型，而对照组主要为3型，差异明显，病例组卵巢弹性应变率比值较健康对照组明显增大，卵巢弹性应变率与卵巢体积及卵泡数量呈正相关。

六、局限与展望

由于经阴道超声技术具有准确、无创、可重复性等特点，该技术已经从对卵巢形态学改变的评估，逐渐发展到对血流动力学改变的评估，再到针对卵巢间质硬度的探究，被应用于PCOS的临床诊断、治疗及相关研究中。但是经阴道超声检查新技术对于PCOS的诊断仍存在一定的局限性，由于PCOS的复杂性，此类研究相对较少，加之操作者本身的主观性，超声新技术用于诊断PCOS有待探讨，针对疾病的发展情况和严重程度并不能单纯依靠超声做出精确判断，需要结合相关临床激素水平对疾病进行综合性评估。