■张子楠

花了十多万未找到病因跨省求助

吕叔来自江西省上饶的一个小县城，今年63 岁，既往有慢性贫血史和高血压病史。

“我爸在2019 年开始有出血症状，一度严重到无法走路。在浙江的医院就诊怀疑是血癌，虽然最后排除了血液方面的疾病，但也没找到实质病因。”阿威表示，经住院治疗，父亲的病情好转，出血控制住了，所以就没有进一步检查，只开了一些补血药物带回家服用，3 年来父亲也没什么大碍。

没想到2021 年11 月，吕叔在家突然大出血，连续十几天拉黑便，并因此发生了一次休克、两次急救。为了寻找病因，他从上饶当地医院转诊到江西省城的医院，并做进一步排查和治疗。

吕叔腹软无压痛、无包块，肝脏无叩击痛，双下肢也无水肿，但频频出现肠鸣音，每分钟就有4 次。

“住院二十多天，血常规、血生化、全腹CT，胃肠镜、小肠镜、血管造影检查，还做了两次介入手术，几乎把所有消化道出血的检查方法都用了个遍，加起来花了十几万。医生怀疑是肠系膜的血管畸形导致出血，可找不到出血的位置，只能采用止血、抑酸、补液等对症处理方式。”

阿威无奈表示，没能找到出血原因，就无法有效止血，眼睁睁看着父亲的身体一日不如一日。

心急如焚的一家四处打听，得知中山大学附属第六医院有这方面的诊治经验。

“从南昌到广州有八百多公里，路上要冒很大风险，也不确定广州的医生能不能找到病因。但是，如果不去寻求更好的方法，我觉得我爸肯定就‘没’了！”随着失血严重，吕叔已经到了生命垂危的地步，阿威决定搏一搏，12 月7 日晚上包车连夜出发。经过120急救车长途跋涉，保驾护航，第二天早上8 点顺利抵达中山六院。

小肠CT 发现可疑信号

消化道出血是一种常见症状，长期反复找不到原因的就叫作不明原因消化道出血。这种在临床上比较少见，中山六院每年接诊的病例也仅在个位数。

仔细研究吕叔的病历资料，中山六院肛肠外科主任医师谢尚奎表示，唯一能够确定的是此次出血来源于包括胃肠道、胆道等系统的消化道。

“由于患者并未出现明显肚子痛或黄疸症状，也无肝硬化史，而且早前的CT 情况表明肝脏指标基本正常，因此可以暂时排除胆道系统疾病。”谢尚奎结合出血量较大和血色暗红推测，出血点大概位于消化道靠上的部位，但需要小肠CT 和胃镜检查明确诊断。

“该做的检查先前都做过了，也没查出问题，还有必要再做一次吗？”对于医生提出要再做检查，阿威并不理解。

医生耐心地解释为什么必须要重复这两个检查。“检查结果准确与否，与设备精细度和医生读片水平都相关，小肠CT 和胃镜可以帮助尽量明确出血的位置，保证手术中大概率地找到出血点。如果贸然开腹，找不到出血点，那么只有两条路，要不关腹放弃，要不把小肠全切了，失去小肠将严重影响生活质量。”

胃镜检查按照谢尚奎的要求深入探查至十二指肠，没有发现问题。成败与否要看小肠CT 了，放射科李文儒医生、魏凯凯医生对着片子仔细研究，大约过了20 分钟终于有了新的发现——吕叔的小肠上段有可疑信号，但不确定是不是出血病灶。

“古老方法”探查揪出针眼大的出血点

消化道还在不停地出血，吕叔的病情不容耽误半分，眼前唯一的办法就是马上开刀进行术中探查。谢尚奎带领团队着手准备，当晚就进行手术。

“很遗憾，打开肚子以后，除了肠道里面有积血以外，没有发现别的问题，当时心里有点‘打鼓’。”主刀医生谢尚奎不由地皱了一下眉头，以往一般开腹后仔细探查就能找到出血点，可这次完全不同，确实棘手，他陷入了进退两难的地步。一旁协助手术的黄丹丹也捏了一把汗，继续手术可能患者会下不了手术台。这么多高精尖设备都查不出问题，手术探查也无效，难道真的只能关上腹部，宣告失败？

“但毕竟小肠CT 检查是有可疑提示的。”迟疑片刻，谢尚奎当机立断采用最原始的方法去寻找出血点，“将小肠分成4 段，每一段都先排清积血，再用钳子夹住小肠对着灯光进行肉眼观察。待找到CT 提示的那一段可疑处作重点探查。”

时间一分一秒地过去，约莫探查了30 分钟后，谢尚奎突然发现有一段小肠鼓鼓的。这一发现给了手术团队极大的信心，缩小范围至小肠的40 公分处，将其切开后仔细查看。

“就是这里，只见一个针眼大的小孔不停地往外冒血。”谢尚奎示意团队切除了这段出血的小肠，果然吕叔就没再出血，手术室的每个人如释负重，露出了胜利的微笑。

“找到了？太好了！”守在手术室门外的阿威听说医生找到了出血点，激动地不停道谢。术后的吕叔当晚血色素就停止下降，第二天早上复查时回升至6 克。

“谢主任给我们年轻医生上了非常生动的一节课，医生治病救人就要临危不惧，精准判断。”黄丹丹感慨道。

谢尚奎表示，钳子夹小肠探查出血点是肛肠外科大夫的基本功，检查设备再先进也无法替代。找不到病因不代表不存在，治病救人有时候需要冒一些风险，这既是建立在丰富的经验基础上，也是有据可循才敢放手一搏。

不明原因出血要排查小肠病变

为什么吕叔的小肠会出现一个针眼大的小孔？黄丹丹解释说，病理报告证实这个出血点不是溃疡，是良性病变。“可能是小肠黏膜下方出现了病变，多半是血管畸形导致出血。不像一般的出血，血管穿孔依靠人体的凝血功能很快可以堵上，畸形的血管难以自行恢复，手术切除后就没事了。”

谢尚奎提醒，吕叔除了有便血、腹泻等症状，非常典型的是肚子总是咕噜咕噜地叫，这是肠鸣音，是肠道发生积血刺激所引起的。因此如果出现消化道出血，胃肠镜检查无法查明原因，又伴随有这些症状，一定要警惕小肠病变，应及时就诊。

为何先前做了这么多检查都没能发现出血点？谢尚奎和黄丹丹分析认为存在多种客观因素，包括检查项目和患者病情变化，吕叔在外院当时只有腹部CT报告，并未做小肠CT，虽有做胃肠镜，但可能检查过程中出血量不大，这也会影响医生的判断。

吕叔手术后在ICU 观察两天就转到了普通病房，身体恢复很快，术后一周就可以出院了。出院后，吕叔在短期内以易消化的饮食为主，不需要特别忌口。如果饮食和排便都正常，只要复查一个血常规即可。