魏惠燕，胡宏鸯，邱 瑾

浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016

直肠肿瘤常见的治疗方案是手术辅助放化疗，低位直肠保肛手术是目前最常用的手术方式之一[1]，术中往往会在右下腹行回肠造口术。回肠造口是肠道排泄物的输出口，由于排泄物富含消化酶，对皮肤刺激性强，一旦周围皮肤破溃，容易造成细菌侵入，引起造口周围组织感染[2]。临床上常采用切开引流、冲洗脓腔、应用功能性敷料换药及保护创面免受造口排泄物污染等方法处理，但对于距离造口非常近的创口，处理极为棘手。2019年3月，浙江大学医学院附属邵逸夫医院造口伤口专科门诊收治1例右下腹回肠造口术后化疗期间并发造口周围皮肤脓肿的患者，经过分阶段针对性的护理，患者造口周围皮肤脓肿愈合，全身情况稳定，能耐受定期化疗。现报告如下。

1 病例简介

患者，女，52岁，因“回肠襻式造口术近3个月，造口下方皮肤疼痛、破溃1 d”，于2019年3月6日在造口伤口专科门诊就诊。患者2018年12月13日在全身麻醉下行腹腔镜辅助直肠肿瘤根治术+预防性末端回肠造瘘术+盆腔粘连松解。2019年1月3日开始每3周一次行奥沙利铂+卡培他滨方案规律化疗。患者就诊时精神差，因化疗近1周胃纳差，营养风险筛查评分2分。实验室检查：血红蛋白104 g/L，空腹血糖16.03 mmol/L，甘油三酯3.47 mmol/L，白蛋白39.4 g/L。既往有糖尿病史7年余，口服降糖药控制血糖。患者回肠襻式造口位于右下腹，大小3 cm×2 cm，高0.8 cm，黏膜红润，造口黏膜与周围皮肤对合完整；平躺时造口周围皮肤平整，坐位时造口周围皮肤有皱褶，排泄物稀薄；造口4点至9点方向可见约4.5 cm×3.0 cm红肿发紫皮肤，中间可见0.5 cm×5.0 cm破溃创口，周围一圈有潜行，潜行大小与红肿范围相同，上方潜行与造口黏膜相邻，潜行内可见25%黄色坏死组织、75%红色肉芽组织，肉芽组织有水肿，周围有大量暗红色伴脓性渗出液。使用SACS工具(Studio Alterazoni Cutanee Stomale，SACS)[3]评估创口，分级结果为：L4，TⅡ～TⅢ。通过全身和局部动态评估，制定护理目标，分阶段实施护理。创口清创期采用扩创引流，增加造口底盘下创口的换药频率。治疗21 d后，创口进入肉芽生长期，创口存在大量渗液。频繁的换药频率增加了化疗间歇期患者反复来院周折和经济负担，护士予改良造口底盘下皮肤管理方案，将造口、创口分开管理，指导患者家属每天1次轻抬造口底盘更换创口敷料，底盘可5 d更换一次，操作简单安全且有效促进创口好转。治疗40 d后，创口进入表皮移行期，该阶段创口渗液少，选择合适的敷料对创口进行封闭管理，每5 d更换造口底盘时更换创口敷料。治疗58 d后，创口完全上皮化，患者能耐受定期化疗，并能完成日常活动。

2 改良造口底盘下皮肤管理

定期评估造口及其周围皮肤创口的情况，分析其特点，基于造口周围皮肤并发症的处理原则[4]及伤口床准备的TIME原则[5]，充分发挥造口产品的特点，改良造口底盘下皮肤的管理方法，分阶段制定护理目标，实施护理。

2.1 创口扩创引流期

治疗初期患者创口位于造口下方约1 cm，创口一圈有潜行4.5 cm×3.0 cm，与红肿范围一致，予5%聚维酮碘溶液消毒后，在创口的最低位潜行处横向打开1 cm长度的开口，通过床边锐器清创和机械清创相结合的方式分次去除创面及潜行内的坏死组织，用28%高渗盐敷料填充创面及潜行，并将高渗盐敷料从潜行底端开口处伸出进行对口引流，创口上覆盖纱布，透明敷贴固定。考虑患者坐位时造口周围皮肤有皱褶，排泄物稀薄，选用两件式造口用物配合腰带使用。温水清洁造口及周围皮肤，避开创口敷料固定处，纸巾拍干，离造口及周围皮肤10 cm的距离，使用无痛皮肤保护膜喷洒造口底盘粘贴处皮肤，10 s后在造口周围一圈涂上防漏贴环，减小创口敷料固定边缘与造口之间的缝隙。测量造口内径，裁剪造口底盘比造口大1～2 mm的内径，尽可能避免凸面底盘的受力点压迫创口而影响创口局部的血液供应，造口底盘粘贴在造口周围皮肤包括创口上，扣合造口袋，再用造口腰带加强固定，保证造口周围皮肤的平整性。由于该阶段创口处于炎症期，渗液多且伴有坏死组织，嘱患者每天在造口伤口专科门诊进行换药。

2.2 创口生长期

创口治疗21 d后，造口4点到9点方向见4.5 cm×3.0 cm组织稍有发红，中间1.5 cm×3.0 cm破溃，创面100%红色肉芽组织，但由于存在大量淡黄色渗液，肉芽组织水肿，周围皮肤有浸渍，部分皮肤因为浸渍表皮破损，创口与造口之间仅有0.2 cm范围的完整皮肤。使用SACS工具评估创口，分级结果为：L3，TⅡ～TⅢ。考虑到该阶段患者创口仍然存在大量渗液，原方案需要频繁更换造口袋及创口敷料，患者化疗期间频繁来往医院耗时耗力，且增加患者的经济负担。护士尝试将造口与创口分开管理，保证造口底盘有效固定，减少更换造口底盘频率且保证创口的换药频率。创口护理方法：予5%聚维酮碘从内到外消毒创面及周围皮肤(避开造口)，等渗盐水纱布轻轻擦拭后，用干纱布拍干，创口边缘皮肤采用薄型水胶体敷料保护，避免周围皮肤浸渍，创口消毒后，覆盖28%高渗盐溶液敷料，外盖干纱布，胶布固定，胶布边缘不超过水胶体的粘贴面积。选择可塑耐用凸面造口底盘，利用底盘的斜坡设计、底盘黏胶耐腐蚀性及吸收渗液后形成的龟颈效应，以最小有效粘贴面积收集排泄物，并改良造口底盘下粘贴面的操作方法，避免粘贴造口底盘时将创口密闭。操作方法：温水清洁造口及造口周围皮肤(避开创口及敷料固定处)，纸巾轻轻拍干，离造口及周围皮肤10 cm距离使用无痛皮肤保护膜喷洒底盘粘贴处皮肤(避开创口)，待干10 s。将造口底盘去除背衬后，在造口底盘背面下1/4粘贴面预留0.2 cm粘贴面外，其余用透明薄膜粘贴，将原先粘贴到创口部位的底盘粘性去除，根据造口形状用手指扩张至稍大于造口大小后粘贴，将塑形的造口底盘开口回拨，确保造口下方与创口之间存留的0.2 cm范围和造口的有效贴合，扣合造口袋，继续使用造口腰带固定。造口底盘可5 d更换一次，如有渗漏及时更换，每天更换创口敷料，指导患者家属居家每天轻抬造口底盘未粘贴部位后更换创口敷料的方法，每5 d在造口伤口专科门诊随访。

2.3 表皮移行期

创口治疗40 d后，造口5点到7点方向有1.0 cm×2.2 cm破溃，边缘新生表皮移行，肉芽组织健康，有少到中等量淡黄色液体渗出。该阶段创口进入表皮移行期，创口改用藻酸盐+水胶体敷料覆盖，常规清洁造口及周围皮肤后，继续用可塑耐用凸面造口底盘，去除背衬膜，根据造口形状用手指扩张至稍大于造口大小后直接粘贴在造口周围皮肤包括创口，同样将塑形的造口底盘开口回拨，确保造口底盘和造口间的有效固定。每5 d更换造口底盘时更换创口敷料。该方案治疗18 d，创口治疗58 d后，创口完全上皮化，无渗液。

3 小结

针对该直肠肿瘤患者化疗期间造口周围皮肤并发脓肿，改良造口下皮肤管理方案，将造口与创口进行有效隔离，教会患者家属居家造口与创口护理，定期造口伤口门诊随访，方便了患者及家属，增加了患者治疗的依从性，从而达到预期的治疗效果。