★ 金丽（福建中医药大学中医学院 福州 350122）

吴瑞甫（1872—1952 年），名锡璜，号黼堂，以字行，福建厦门同安县同禾乡石浔村人。曾在厦门、上海、星洲（新加坡）从医从教，为近代著名中医学家、教育家、是近代中西医汇通之佼佼者［1］21，因对南洋湿热病和杂病辨治的中西医学有远见卓识，享誉东南亚。《中西脉学讲义》是吴氏为“将与新医校讲新脉学也”，精研清代郭元峰《脉如》、周学海《脉学四种》、明代李梴《入门脉诀》、李时珍《四言脉诀》等中医脉书，并参证西法脉书，于1920 年在厦门四春医院著成［2］2。

1 心为脉之原

《中西脉学讲义》有云：“脉之源出于心……西医哈士烈云：心为运血之经，周身血脉皆于此发源会归……心房在内，一缩一纵，即胸前在外一起一落，而手腕之动脉管随与心之起落相应。脉书所谓‘一呼一吸，脉来四至’者，即心房之一纵一缩为之也。我国脉书精微者不少，独于脉之来源曾未言及，无怪学医者之莫识旨归也。”［2］9作为中西医汇通大家的吴瑞甫，并非抛弃传统中医学脉动形成的认知，心精化生心气，心气和宗气推动和调节心的搏动和脉管的舒缩，使脉道通利、血流通畅，但毕竟中医学“气化”之说，尚待客观化实证研究，而“西说注重形质……虽未能达经气以活法通变，而能就形体病处以求实验，于审证用药，未始无补”，故而强调“既有直观的认识，又有思辨想象一面”的中医脉学理论，是需要充分吸收西医心脏解剖生理学（形质）认知来涵养自身的［3］。如现今中医内科和妇科，常用“脉息比”（脉搏／呼吸）来辅助“少气”与“脉躁”的判断，即可资佐证，即“脉息比”值少于或等于4 者为“少气”，女性可用当归建中汤，男性则用黄芪建中汤；“脉息比”值大于或等于5 者为“脉躁”，方用大柴胡汤类。又如，著名温病大家时逸人研究脉诊云：“中医古说，以右主气，左主血”，其解剖生理学基础为“汤本求真云，大动脉弓偏于左，凡血液循环，发生障碍，多见于左侧。”［2］67再如，林毅鹏认为经方大家胡希恕先生，化繁为简，尝试把阴阳具象化，分别以“津液”和“能量”切入阴、阳功能，以释仲景脉学某些证型，是具有教学与临证意义的［4］。

1.1 心脏衰弱和机能障碍产生不整脉理论

吴瑞甫不拘泥于中医脉法从阴阳、气血、痰瘀等层面认识结、促、代脉，而是重点推崇心脏之解剖生理学的研究成果。《中西脉学讲义》可谓一语中的：“不整脉之种类，又有称为交换脉（早搏类）及二连脉（二联律）、三连脉（三联律）、四连脉者。”“人心筋炎（心肌炎），脉之调节亦稍变，以此为其惟一之征候。此外，如代偿机能障碍之心瓣膜各种异常，以及各种重症心脏衰弱，均可见不调之脉。但如心脏衰弱症，与其谓为脉息不调，毋宁以脉性不同为诊断上之标准可耳。”“服强心剂如毛地黄等者，亦暂见此种脉。”［2］16

1.2 脉波计曲线图释异常脉形

此外，由于西医脉波计的应用，吴瑞甫认识到脉搏形成还与心瓣膜、大动脉瓣、动脉壁弹性、左心室肥大扩张等有关，遂阐述了脉波计脉搏波曲线之“逆冲隆”的形成：“脉波计所得之脉，分为上行脚、下行脚，及逆冲隆起、弹力性隆起之脉曲线。此逆冲隆起之发生，由于心室收缩后，动脉收缩，血液因而压榨其一部向末梢流注，一部则逆流于中枢，血液与既闭之大动脉瓣冲突，复又反射之故。”［2］21由此，解释了传统脉诊难以发现的重复脉（即重搏脉），“于剧性热病之经久见之。此外，每有见诸大失血后，及患结核病者”，以及逆冲隆起不可见之徐脉（动脉硬变性类），迟脉（动脉硬变症、大动脉口狭窄、大动脉瓣闭锁不全、左室之肥大扩张等致脉管扩张需时过久），疾脉（又谓来长去短脉，最多见于大动脉瓣闭锁不全）［2］22。

1.3 五脏死脉，皆心肺病

吴瑞甫基于“心为脉之原”的新知［2］9，提出“所言五脏死脉，皆心肺病也”的理论，并尝试融会、勾连西医危症强心剂与中医姜附回阳的认知，以改观中医重视心肺之阳较逊于肾阳的临证实践［2］27。《中西脉学讲义》云：“《内经》明云‘心为巨阳’，所谓亡阳，乃亡心中之真气，非亡肾中之阳也……脉之跳动原于心，与肾元有何关系？西医于危症每用强心剂，虑心气之绝也。我国用姜附回阳，亦取其辛烈大气，以温运血脉之义。故四逆汤方下云‘服后脉微续者生，暴出者死’，即此意也。”［2］27

2 溯源脉与经络之关联

吴瑞甫对比中西脉法，提出“脉应于心，何以能诊周身之病”的设问，并从脉与经络同源的观点来阐释：“脉者，血脉也。血脉循环，根于心脏，故西医诊脉大抵以候心脏之病为多。而我国脉法独以候十二经络，于理似不可通，不思人之气血无处不到，故周身之病亦时常发见于指下之中。”“脉原于心，而十二经络之血液仍还注于心以输送于动脉，如环无端，循行不已，脉所以能诊周身之病也。”［2］9

脉与经络有渊源，现今已有结论。刘清［5］溯源至西汉出土文献，如马王堆汉墓的《足臂十一脉灸经》《阴阳十一脉灸经》和张家山汉墓《脉书》等，认为脉的本始含义是血脉（《说文》释衇〈脉〉：“血理分衺〈斜〉行体者”），且脉与血脉、经脉、经等存在含义混淆现象，但均具有现代血液和血管层面的含义；《内经》时期脉的血脉与经脉含义已逐渐分离，且借助古典哲学与自然实践，各自构筑了“解剖生理－功能性复合概念模型”，从而形成理论上的虚设或假说。但基于传统中医学对经脉并行经气、气血的认知，故在功能模型上血脉与经络仍存在着千丝万缕的联系。

黄龙祥研究员考证、研究多种出土医学文献及历代经典医籍，认为“经穴”或“动脉”是脉诊的雏形，即十二经的标本穴位即是脉诊的部位，“十二经标本脉诊法”是早期的多脉遍诊法的一种，从而为从阴阳、气血、天人相应等层面阐释寸口脉诊法拓展了学术空间［6］。

3 承绪前贤脉诊认知，步入时代前列

现代认知心理学把人脑中对事物或现象的认知结构，称为图式，即认知模型。中医脉学理论以阴阳、五行、元气论、四时（天人相应）、藏象、经络等理论为认知基础，诊脉纲领为八纲（阴阳、表里、寒热、虚实），或如温病大家赵绍琴提出的“表里、寒热、虚实、气血”等，但具体诊脉图式从《内经》开始，已出现多种演变［7］。

3.1 提出“浮沉迟数滑涩大缓”图式

《灵枢·邪气脏腑病形》有云：“黄帝曰：色脉已定，别之奈何？岐伯曰：调其脉之缓、急、小、大、滑、涩，而病变定矣。”元代滑伯仁提出：“提纲之要，不出浮沉迟数滑涩之六脉。”［8］吴瑞甫推崇的清末医家周学海亦提出：“盖求明脉理者，须将位、数、形、势四字讲得真切，便于百脉无所不赅，不必立二十八脉名可也。”［9］现代名医齐向华认为中医学脉象大多为复合脉象，可视为多重信息交会形成的多维综合结构，他集合了桡动脉搏动存在的径向、轴向、横向三个方向的脉象要素，时间要素，桡动脉实体“粗细、曲直、凹凸”形态要素，桡动脉血管壁和血液的质感，脉搏搏动的波动、谐振、运动等功能要素，即从空间、时间、属性、形态、动态五个方面，提出了“位、数、形、质、动”脉象要素五维纲领，并强调识脉（分）与审脉（合）相结合的“系统辨证脉学”，其脉象的“谐振”特征，未见于传统中医脉诊［10］。

吴瑞甫在周学海脉诊“位、数、形、势”高度上，结合西医脉波计曲线图的波长、振幅、脉搏升起和落下往返的状态等脉象要素，提出“浮沉迟数滑涩大缓”图式，较之同时期时逸人（1896—1966 年）提出的“缓急大小滑涩浮沉迟数，而以微与甚纬之”，两者皆可谓时代先锋，而吴瑞甫尤其强调了气血与脉势的基缘［2］59。至于吴黼堂：“观西医脉波计法及脉压计法，但可以测迟数及强弱，而于脉学精微之处，并未见及也。夫诊脉以神不以迹，断非器具所能测量”的理论，已由现代时空及物理学、血液动力学、信息学等多维度研究来阐释［2］23。

3.2 强调气血与脉势基缘

传统中医脉法“浮、沉、迟、数、滑、涩”，包含了脉位、至数、脉长、脉宽、脉力、脉律、流利度、紧张度等要素，至于气血要素，是蕴含其中的。《中西脉学讲义》云：“浮、沉、迟、数，皆气也；缓、急、滑、涩，皆形也。”“然推其本，则气以动彰，血以形显”“血病当即累气，故候形者必兼审势；气病久乃累血，故察势者不必泥形。”［2］15

4 上乘脉法在于阴嘘阳吸之脉势

气血是脉势的基缘，吴瑞甫强调了滑伯仁的“上下去来至止”，即脉中气血之象形成的脉势，否则阴阳虚实不别，言“寸脉下不至关为阳绝，尺脉上不至关为阴绝”（上下：阴阳）“来疾去徐，上实上虚；来徐去疾，上虚下实”（去来：上下虚实）“初持脉来疾去迟，此出疾入迟，为内虚外实也；初持脉来迟去疾，此出迟入疾，为内实外虚也”（去来：内外虚实）“呼出心与肺，吸入肾与肝……凡脉来盛去衰者，心肺有余，肝肾不足也；来不盛去反盛者，心肺不足，肝肾有余也”（去来：心肺肝肾之有余不足）“脉前为阳气，脉后为阴气”“动前脉盛，气有余；动后脉衰，气不足；应后脉盛，血有余；应后脉衰，血不足”（至止：阴阳气血）“此数说皆阴嘘阳吸之大义，脉法之上乘，诊家之慧业也。”［2］13

5 辨正邪判断病证的标本缓急

吴瑞甫脉诊图式“浮沉迟数滑涩大缓”，与时逸人的“缓急大小滑涩浮沉迟数，而以微与甚纬之”理论，两者均指出大与缓的生理学基础有异。吴瑞甫指出：“大与缓，皆是脉管扩张。然大脉因心肌充实，动脉充血，扩张之主动力在血液，脉管反居被动地位，缓脉因毛细血管充血，故小动脉扩张，扩张之主动力在脉管。”［2］63

脉“大－小”，为一种脉象要素。脉道宽大者，多因气血充盛或具向外的趋势，这与时令（春夏生长而发散）、禀赋（六阳脉）、正邪（“邪有余则脉大，正不足必脉小，此应病也”［2］14）有关。吴瑞甫重点强调了邪正主次，以判断病证的标本缓急，谓：“若因病而异，则大而实，小而虚者，可验正邪之主病；大而虚，小而实者，可验阴阳之偏枯”［2］15，即邪气实（标）和正气虚（本）可因脉象分主次：大而实，小而虚者，为邪气实为主，先治标；大而虚，小而实者，可验阴阳之偏枯，即阳虚或阴虚，先治本。

脉“缓－急”，亦为一种脉象要素。时逸人认为缓有二义：“弛缓松大”或“迟缓壅滞，不能流利之象”，而吴瑞甫则强调了禀赋、时令之寒凝与暄热、感邪之寒与温［2］61。

6 明脉势脉神可为审脉元机并助断脉证取舍

诊脉之先，须先辨明脉与病的关系。“伏匿不出之老疾，身病而脉常不病；酝酿未成之大患，脉病而身常不病。”［2］20脉病在于血气已乱，而审脉之圆机活法，在于脉势与脉神。《中西脉学讲义》云：“如今日脉沉，而来势盛去势衰，可知明日必变浮也。浮者，病机外出也。今日脉浮，而来势衰去势盛，可知其明日必变沉也。沉者，病机向内也。”“迟而有力，知必变数。数而少神，知必变迟。”［2］17时逸人中西脉法并用，强调了脉神的“形体柔和”（有胃气）、“来去从容”（心脏与血管运动合拍）、“来去如一”（阴阳同等）、“应指有力”（须与前三项同见），即机能达到平衡、中和的状态［2］71。对于脉神，吴瑞甫还进一步强调了“胃气”和“肝肾精血”，分别在新病和久病中的重要性，言：“新病之死生，系乎右手之关脉；宿病之死生，主乎左手之关尺”“新病虽各部脉亏，细按尚有胃气，治之可愈。久病而左手关尺软弱，按之有神，可卜精血之未艾，他部虽危，治之可生。”［2］21

明脉势和脉神，即可知“病之升降、敛散之真机”，从而“必知脉证断无相反”，但基于病情的繁复与变化多端，脉证真伪难现，故对于“舍证从脉、舍脉从证”，吴瑞甫提出了“但轻者必从证，重者必从脉，方为切当”的论断，确实予后学以启迪［2］18。

7 结语

赵绍琴言其父尝谓“临证之要，务求其本，审证求因，察舌观色，重在脉象，病状万千，终当以脉定夺。”［7］中医传统脉诊之难，在于“诊脉以神不以迹”，即医者以自身之神明，去体察病患之多层次、多维度的综合脉象，故亟需客观化、标准化研究［2］23。研读《中西脉学讲义》可知脉诊之现代化研究，亦可借鉴循证医学（evidence-based medicine，EBM）之“降维与升阶”研究方法［11］。