成君 赵雁林

在现行的结核病防治规划中尚未对职业接尘人群和尘肺病患者开展系统的结核病防治工作。世界卫生组织早在2013年即提出，应在包括矽尘暴露人群在内的高危人群中常规开展结核病筛查，并在2020年更新的指南中再次强调和细化[1]。我国在《全国结核病防治规划(2011—2015年)》《“十三五”全国结核病防治规划》和《遏制结核病行动计划(2019—2022年)》中均提出应有针对性地开展对高危人群和重点人群的结核病筛查工作[2-3]，并在多个研究性和实施性项目中开展了主动筛查[4-5]。但目前尚未将职业接尘人群作为筛查对象纳入相关策略制定之中，并且，在实际工作中也仅将其作为一般人群对待。为降低职业接尘人群和尘肺病患者中的结核病疫情，促进终止结核病流行策略目标的实现，亟需全面强化这一高危人群的结核病防控工作。

一、矽尘暴露和尘肺病是结核病的危险因素

职业接尘人群和尘肺病患者集合了结核病发病的多种危险因素，包括流动人口、贫穷、营养不良、接触粉尘、通风不良、防护差、居住环境拥挤和与结核病患者密切接触者等。自20世纪以来，已有大量研究证实职业接尘人群和尘肺病患者是结核病的高危人群[6]。

职业暴露于矽尘，会增加发生结核病的风险，即使在停止职业暴露后其发病风险仍然较高[7-8]。多项研究显示，与无职业接尘史者相比，职业接尘人员发生肺结核的相对危险度为1.1～4.0，其发病风险与累积接尘量呈现剂量反应关系[9]。在南非520名金矿工人中开展的横断面研究发现，随着暴露剂量的升高，矿工的肺结核患病率呈线性增高趋势，按暴露剂量进行五分位分组，每升高一级，其结核病的患病风险升高约40.0%[10]。另一项对2255名南非金矿工人随访27年的队列研究、利用美国27个州职业死亡监测系统数据进行的分析，以及在我国部分地区开展的调查也得到了相似的结果[8,11-12]。

尘肺病患者发生结核病的风险则更高。与未接尘人员相比，尘肺病患者发生肺结核的风险为其2.8～39倍，发生肺外结核的风险比其高3.7倍[9]。在1153名南非金矿工人中开展的随访期为7年的队列研究发现，与未患尘肺病的接尘者相比，尘肺病患者发生肺结核的相对危险度为2.8，且随着尘肺期别的上升，发生肺结核的风险升高；男性尘肺病患者发生肺外结核的风险也增高[13]；国内的调查也获得同样的结果[14-15]。另外，合并尘肺病也使结核病患者的死亡风险升高2倍[16]。

结核病对尘肺病也会产生影响。与单纯尘肺病患者相比，尘肺病合并肺结核患者的尘肺病晋级率更高、晋级年限更短[17]；同时，尘肺病合并肺结核可升高患者的死亡风险，与单纯尘肺病患者相比，尘肺病合并肺结核患者的死亡风险升高74.9%[18]，肺结核死亡始终是尘肺病合并肺结核患者的首要死亡原因[17-19]。

二、职业接尘人群和尘肺病患者中的结核病流行状况

(一)职业接尘人群的结核病流行状况

职业接尘人群中的结核病疫情高于一般人群，在国际国内的相关研究中均获得一致的结果。南非金矿工人的肺结核患病率达到35.2%[10]；另两项在南非开展的前瞻性研究发现，金矿工人的结核病年发病率达到0.98%[13]，3年累积发病率达到3.83%[8]；采用结核菌素皮肤试验对南非金矿工人进行结核分枝杆菌感染检测，获得了89.0%的阳性率[20]。国内部分地区的调查也获得了较高的检出率。职业健康体检中心在对含煤矿工人在内的职业接尘人员进行职业健康检查时发现，肺结核的检出率达到1%～2%[21-22]；钢铁公司接尘人员的结核菌素皮肤试验阳性率为60.4%，强阳性率为8.3%[23]。

在职业接尘人群中，以煤炭行业工人的结核分枝杆菌感染率和肺结核患病率为最高[22,24]。有研究显示，结核病患病率在不同工种间也存在差异，煤矿工人尘肺病合并结核病发生率由高到低的工种依次为掘进工、采煤工、混合工和辅助工[17]，与其在工作中接触可吸入矽尘浓度的高低有关。国外研究也发现，金矿工人中肺结核患病率最高的工种为接尘浓度最高的电钻工[10]。

(二)尘肺病患者中的结核病流行状况

尘肺病患者中的结核病疫情较非尘肺患者的接尘人群更高。在巴西，喷砂工人中的尘肺病患者的结核病患病率高达52.0%，其中大多数患者为细菌学阳性肺结核患者[25]。南非金矿中的尘肺病患者的结核病年发病率高达2.7%[13]，3年累积发病率达到5.4%[8]。

在中国香港地区开展的一项随机、双盲、安慰剂对照的临床试验发现，尘肺病患者的结核病年发病率达到7.0%，5年累积发病率高达27.0%[26]。该研究还发现，采用结核菌素皮肤试验对尘肺病患者进行结核分枝杆菌感染检测，94.0%的尘肺病患者硬结平均直径在10 mm以上[26]。国内其他地区的调查也发现尘肺病患者的肺结核发病率约为30.5%，随着尘肺病期别的升高，尘肺与结核共病的患病率明显升高[17]，三期尘肺合并结核的患病率甚至达到72.7%[23]；单纯尘肺病患者的结核菌素皮肤试验阳性率为55.6%，强阳性率为13.2%[23]；γ-干扰素释放试验(QFT检测)阳性率为63.1%[27]。

不同工种的职业性尘肺病患者发生结核病的风险不同，国内一项对超过1155例尘肺病患者的调查发现，凿岩工矽肺患者合并肺结核的风险最高[28]。

三、针对矿工的结核病防治策略和措施

(一)国际防治策略

南非矿工中的结核病发病率居全球之首，远远高于当地一般人群。为了在矿工中更好地开展结核病防治工作，南部非洲15个国家共同签署了《金矿工人结核病防治工作的行动宣言》[29]，其核心策略为：(1)在国家和地区层面增强结核病、艾滋病、尘肺病和其他职业性呼吸系统疾病控制体系在矿工领域的合作，开发传染性疾病和职业性疾病及相关安全问题的合作框架，明确机构职责；(2)为合作提供支持性的政策和立法环境，以保证疾病报告、强调感染控制、做好工人补偿、制定和实施矽尘暴露限值等；(3)增强结核病、艾滋病、尘肺病和其他职业性呼吸系统疾病的规划干预，包括开发覆盖这些疾病的干预包、企业主对矽尘暴露后发生的包含结核病在内的职业病承担责任、实施有效的干预措施将矽尘浓度降至最低、鼓励和支持实施性研究等；(4)加强疾病监测，建立标准的监测系统，开展职业性疾病监测和报告；(5)开展监督与评价工作，建立评价工作框架，制定评价指标，评价应涵盖疾病和粉尘；(6)增加经费投入。

世界卫生组织自2013年起即已强烈推荐应在矽尘暴露人员中开展结核病筛查，并明确将矽尘暴露人员列为应筛查的优先对象[1]。此外，基于职业性矽尘暴露和结核病发病之间的明确关联，国际职业健康委员会倡导开展全球行动，在高风险人群中降低矽尘暴露水平，以预防结核病，并明确提出包含控制矽尘、建立法规制度、提高应对能力等要素的行动计划[30]。

(二)国内相关要求

我国的相关法律法规和技术规范中对于接尘人员中的结核病筛查有明确要求。原卫生部制定的《结核病防治管理办法》中，明确提出需在接触粉尘的人员中开展肺结核筛查。原国家卫生和计划生育委员会发布的《职业健康监护技术规范》明确规定，活动性肺结核是粉尘作业人员的禁忌证，结核病筛查是上岗前职业健康检查的项目之一。上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查中均应进行后前位X射线高千伏胸部摄片检查或数字化摄影胸部摄片(DR胸片)检查，在离岗后的医学随访中也建议开展[31]。 《中国结核病防治工作技术指南》[32]中，要求对从矿工中发现的结核病患者按照属地化原则纳入规范化治疗管理。

四、针对矿工人群结核病防治需要重点关注的问题

(一)建立结核病和职业病防治的合作机制

在行政层面和技术层面建立职责任务清晰的合作机制。通过行政层面的合作，加强企业领导和技术机构对结核病的重视，根据国家矿山企业粉尘浓度限值制定相应工作要求并严格落实，建立和完善休工/复工制度等政策制度，制定和落实提高矿工中的结核病患者医疗保障水平等相关措施。通过技术层面建立联系机制，完善两个疾病防治体系之间的患者转诊机制，加强对矿工中结核病防治各项工作的技术指导，提高患者发现水平和治疗管理的规范性。

(二)及时发现结核病患者，开展规范化治疗管理

1.多途径发现结核病患者：(1)强化结核病防治健康宣传教育。开发健康促进材料资源库、结核病防治核心知识和知识要点等有针对性的健康教育材料，发动结核病防治宣传志愿者，在矿区开展多种形式的宣传教育活动，提高矿工对结核病防治的认识，关注自身的身体健康，及时识别肺结核可疑症状并正确就医。(2)提高职业病防治院医务人员的结核病相关知识水平和技能。通过开展技术培训，增强职业病防治机构人员的结核病防治知识和能力，使其能在每一位矿工就诊时主动进行肺结核可疑症状筛查，并提高影像学检查中对结核病的诊断与鉴别诊断的能力。(3)进行肺结核可疑症状监测。构建网格化(如车间、矿井等)管理体系，指定网格监测人员，进行肺结核可疑症状监测；对发现的肺结核可疑症状者，将其转诊到辖区结核病定点医疗机构接受病原学检查，提高转诊到位率。(4)规范开展职业体检，提高受检率。提高矿工上岗前、在岗期间和离岗时职业健康体检的受检率，依托胸部X线摄片检查及时发现疑似肺结核患者，并将其转诊到辖区结核病定点医疗机构接受病原学检查，提高转诊到位率，强化矿工和尘肺病患者中的结核病患者主动发现，提高患者发现水平。

2. 对矿工和尘肺病患者中发现的活动性结核病患者，按照早发现、早报告、早隔离、早治疗的“四早”原则进行规范化诊治，并按照国家结核病防治规划工作要求开展患者治疗管理。对传染期肺结核患者，进行隔离治疗和休工管理。

(三)开展结核感染检测和预防性治疗

开展预防性治疗可降低感染矿工和尘肺病患者的结核病发病风险[9]。在开展在岗期间和离岗时的职业健康体检时，对矿工和尘肺病患者增加结核分枝杆菌感染检测；对达到预防性治疗标准的感染者，动员其接受预防性治疗。对启动预防性治疗者，开展药物不良反应监测并及时处理不良反应，提高治疗依从性；经多次动员仍拒绝接受预防性治疗者，定期进行医学随访。

(四)提供患者和感染者关怀服务

为活动性肺结核患者和感染者提供营养和膳食咨询和指导，在可能的情况下为其提供营养素补充剂，改善其营养状况和结核病治疗预后，提高预防性治疗的效果。为患者提供健康教育和心理支持，提高其治疗依从性，及时发现和处理药物不良反应；为患者提供家庭内结核感染控制措施的指导，降低其家庭成员的感染风险。

(五)落实结核感染控制措施

采取多种行政措施和技术措施，促使矿山企业按照粉尘浓度限值和通风要求等标准执行，降低矿井内的粉尘浓度，保证矿工在接尘作业时的个人防护。

(六)及时规范处置结核病疫情

建立矿山企业结核病预警机制和体系，及时开展结核病疫情处置。对活动性肺结核患者的密切接触者均进行肺结核可疑症状筛查、胸部影像学检查和感染检测，对任一异常者开展病原学检查，提高筛查率；强化所发现患者的治疗管理工作和感染者的预防性治疗工作，尽可能做到应服尽服；落实疫源地消毒、健康教育、健康监测等其他疫情处置措施。

(七)开展矿工结核病防治相关调查研究

充分利用在岗期间职业健康检查和离岗后的医学随访资料，开展矿工和尘肺病患者中的结核病流行病学回顾性调查，获得结核病疫情数据；在结核病和尘肺病诊断和鉴别诊断、尘肺合并结核病的治疗方案及疗效评价、尘肺合并结核病患者管理等方面开展研究，以减少两病相互误诊，提高治疗效果；开展结核感染控制干预和评价项目，为不同企业有效降低作业环境粉尘浓度、减少结核分枝杆菌感染和传播风险找寻最佳实践。

五、展望

职业接尘人群和尘肺病患者都是结核病患病的高危人群。我国是全球最大原煤生产国，各种矿产资源丰富。虽然近年来采煤业从业者人数锐减，但人员数量仍然较多。2018年末，我国采矿业单位有8.8万个，从业人员596万人[33]。尽管在矿工和尘肺病患者中结核病防治的一些方面仍需进一步调查研究，但有效降低这一人群的结核病发病率已迫在眉睫，亟需针对矿工系统地开展结核病防治工作，强化现有的技术措施和手段。这不仅是践行“健康中国行动(2019—2030)”的要求，也是全面朝着“终止结核病流行”策略目标迈进不可或缺的内容。

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