李娟 程方

(哈尔滨医科大学附属第二医院眼科 哈尔滨 150086)

经典的小梁切除术仍然是原发性开角型青光眼(primary open-angle glaucoma, POAG)手术治疗的金标准，有着不可撼动的地位，但仍然不够完美[1]。随着新材料、眼科新技术的不断涌现，理论的不断更新，青光眼手术日新月异，正在进入一个快速进步的领域。小梁网流出途径是房水外流的主要途径，负责44%～96%的房水引流[2]。在POAG患者中，房水流出阻力最大的部位为小梁网和Schlemm管内壁[3]。而选择性激光小梁成形术(selective laser trabeculoplasty，SLT)已经成为药物治疗的有用辅助手段。最近的研究[4]表明，在青光眼的早期，SLT可能至少与药物治疗一样有效。 不幸的是，药物和SLT的结合可能不足以控制所有青光眼患者的眼压。因此，外科手术仍然是青光眼治疗不可或缺的一部分。 近年来，为了恢复天然小梁网房水外流通路功能，不再将房水引流到非生理性引流部位，临床上一些从前房进行的小梁网手术不断涌现，该类微创青光眼手术(minimally invasive glaucoma surgery，MIGS)旨在通过生理途径增加小梁网房水流出量。常见的术式有以下几种：小梁消融术，双刃小梁切除器(kahook dual blade，KDB)进行的小梁切除术，TRAB360小梁切开术，内路黏小管扩张术(Ab interno canaloplasty，ABiC), Hydrus微支架植入术，iStent微旁路支架植入术(iStent trabecular micro-bypass stent )。

1 小梁消融术

小梁消融术是已经成熟开展的从前房进行的小梁切开手术[5]，自2004年开展以来，国际上已经有大量的手术疗效报道。该手术的目的是通过对小梁网和Schlemm管内壁进行消融，使房水直接进入Schlemm管和集液管通道[6]，通过减少房水的流出阻力来增加房水外流的速率，但流出阻力的降低与小梁网切开的面积并无线性关系[7]。相关手术操作系统包括：一次性手柄，脚踏板，蠕动泵，控制注吸的发生器及支架[8]。

目前小梁消融术主要应用于开角型青光眼的治疗，可以避免外滤过手术的并发症[9]。所有的关于手术安全性的研究都使用眼压作为最主要的观察指标。单独的小梁消融术和与超声乳化联合手术均能有效降低术后眼压及青光眼药物的种类。据统计，患者术后眼压通常有5～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)不同程度的下降，同时降眼压药物的数量会减少到1种左右[6，10-11]。在国内对POAG患者进行的回顾性研究中，小梁消融术的2年成功率是78%，与仅进行过小梁消融术的患者相比，接受联合手术患者的成功率更高(100%vs 76%)[9]。一项关于小梁消融术长期疗效的研究[12]表明，在接受手术的339眼中，平均随访18.35个月时，眼压降低约23%，最长可以保持8年。同时有证据[13-14]表明对于色素性青光眼和假性囊膜剥脱性青光眼，小梁消融术也有一定的治疗效果。近期研究[15]发现，小梁消融术也可以有效降低小梁切除术失败病例的眼压。

小梁消融术的手术安全性与超声乳化手术相似。一项研究[16]对既往文献中报道的10 902例进行小梁消融术的患者术后并发症进行了统计，并发症的发生率如下：前房积血(高达100%)、虹膜周边前粘连(PAS，101例中的14%)、角膜损伤(101例中的6%)、短暂眼压升高(1 127例中的6%)、睫状体分离(共2例)、短暂性低眼压(1 127例中的1.5%，没有病例持续到3个月以上)、虹膜损伤(304例的1%)、黄斑囊样水肿(192例中的1.5%)、白内障进展(86例中的1.2%)、房水逆流(4例)、脉络膜出血(1例)、眼内炎(1 例)。据统计，这些并发症中对视觉有威胁的并发症发生率仅为1%。而导致小梁消融术失败的危险因素主要是：较低的基线眼压、较小的年龄[17]以及术前进行过激光小梁成形术[18]

2 KDB小梁网切除术

KDB是一次性使用的眼科手术刀，可以在小梁网上进行平行切口并清除一条完整游离组织，可以避免传统房角切开或小梁切开手术中已切除小梁组织的残留[19]。KDB的主体是由1个细长的轴组成的，以便于能够顺利的穿过前房，包括1个用于在房角镜观察下穿刺小梁组织的尖端，1个在穿刺前进时抬起和拉伸组织的斜面，以及2个用于切割组织的刀刃[20]。

与小梁消融术相比，KDB刀可以切除更完整的小梁组织且避免周边组织的热损伤[21]，是近年来一种新兴的手术器材，才刚开始在国内开展。3个关于KDB小梁切除术联合白内障手术随访12个月的研究[20,22-23]显示，患眼术后眼压明显降低，分别降低了26.2%、27.5%、47.2%；而降眼压药物使用量分别降低了50%、87.6%、91.7%。Berdahl等[24]关于对POAG患者进行独立KDB小梁网切除术的研究结果表明，在术后随访6个月时，患眼眼压降低到(13.2±0.7)mmHg～(16.5±0.9)mmHg ，较基线眼压降低了29.8%～43.8%；与术前的降眼压药物使用相比，术后平均药物减少了1.3种。因此，无论是联合手术还是独立手术，在青光眼患者中，KDB小梁网切除术能够有效降低眼压及青光眼药物种类。在进行更具侵袭性青光眼手术之前，KDB是一种可以考虑的替代方案。

根据以往的文献[24-27]报道，KDB小梁网切除术的大多数不良事件都为非视力威胁性事件并能自行消失。常见的不良事件：短暂的眼压增高、血液逆流、前房积血。较少见的不良事件：角膜水肿、角膜后弹力层撕裂、黄斑囊样水肿、睫状体分离、玻璃体内出血、虹膜炎。而眼压升高不受控制和(或)无法达到目标眼压是需要额外手术的2个主要原因[26]。

3 TRAB360小梁切开术

TRAB360是一种可以进行360°内路小梁切开术的一次性使用眼科手术器械。与小梁消融术相比，切除范围更大，同时可以避免传统滤过手术早、晚期并发症。由弯针套管、切割微导管及微导管控制轮组成[28]。

目前TRAB360主要应用于房角开放的开角型青光眼患者，评价其安全性的主要指标也是患者的眼压情况。2015年，Sarkisian等[8]对TRAB360的安全性和有效性进行了综合报道，研究显示，术后6个月时，患者的平均眼压从术前的(19.8±6.4)mmHg降至(13.5±4.6)mmHg；平均降眼压药物数从(1.1±1.2)种降至(0.2±0.5)种，其中73%的患者不需要使用药物控制眼压。在难治性POAG的研究[29]中，与基线相比，TRAB360术后12个月，患者眼压平均降低(7.3±6.7)mmHg；降眼压药物平均降低近1.0种。此外，TRAB360在儿童期青光眼中也有良好的治疗效果[28]。同时，一些缝线和导管改良的全周小梁切开术均可以获得比部分小梁切开术更低的眼压[30-31]。

TRAB360小梁切开术显示出良好的安全性，绝大多数均为轻度不良事件，对手术结果的影响不大。最常见的不良事件是短暂性前房积血，大多数情况下，在术后1周左右吸收；较少见的不良事件有角膜水肿、玻璃体后脱离、睫状体脱离等[8，28-29]。目前暂无相关研究对手术失败的原因进行分析。

4 内路黏小管扩张术

与传统的黏小管成形术一样，ABiC遵循相同的管道扩张原则，即在导管插入Schlemm管后使用黏弹剂扩大其管腔，从而产生环向流动，并牵拉出可能阻塞外流通道的小梁网。关键的区别在于，ABiC没有使用紧张缝合线对小梁网施加张力，同时避免了对结膜的损伤[8]。

对于Schlemm管的内路黏小管扩张术有研究证明其是安全有效的，除了可以有效降低眼压还可以减少患者对降眼压药物的依赖。随访12个月时，患者眼压可较基线眼压降低21.65%，降眼压药物种类降低了1.48种[32]。Khaimi报道了ABiC作为独立手术可以获得更好的降压效果，12个月眼压下降了36.8%[33]。而与小梁消融术和iStent微支架相比，在无植入物的同时，ABiC手术后Schlemm管的解剖结构保存得更好、更稳定。因此，ABiC的优势在于用最小的组织损伤恢复房水生理流出途径，避免植入永久性植入物，同时手术保留结膜组织，以便未来再次进行传统青光眼手术。

ABiC的常见不良事件仅限于术中血液返流、前房积血、前房中弥散血影引起的视力下降、术后小梁网微孔的扩大，而这些并发症都能自行缓解并好转[32,34-35]。与黏弹剂有关的出血性Descemet膜分离是一种罕见的并发症，如果出血范围超过3 mm并靠近视轴的情况下需要手术治疗，如果不损害视轴且扩散范围有限，则可以保守治疗[36]。与传统的黏小管成形术相似，ABiC手术失败的原因可能也是由于Schlemm管解剖异常、前房角新血管形成、先前的氩激光导致小梁网状瘢痕形成或手术经验不足[34]。

5 Hydrus微支架植入术

Hydrus微支架是一个8 mm长的月牙形镍钛支架，该支架具有柔性的非内腔的开放结构。最大可扩张面积是Schlemm管正常横截面积的4～5倍，不仅可以提供小梁旁路通路，同时沿着支架长度占据3个时钟范围的Schlemm管，扩张上方的小梁网，从而使房水更容易进入下游集液管通道[37]。

目前，Hydrus微支架主要应用于轻至中度开角型青光眼患者，在独立或者联合手术中都表现出很好的降压效果。一项研究[38]对比了Hydrus手术联合白内障手术以及单纯白内障手术治疗POAG的治疗效果，2组的术前眼压、青光眼严重程度、药物使用情况相当。结果显示，术后3年时，联合手术组平均眼压与白内障组差异无统计学意义。而在与SLT治疗药物控制不良的开角型青光眼的对比研究中，随访12个月时，尽管2组降压效果差异无统计学意义，但Hydrus组的降眼压药物减少更多[(1.4±0.97)种 vs (0.5±1.05)种][39]。

Hydrus微支架植入术最常见的手术并发症有短暂的前房积血、短暂眼压升高、虹膜周边前粘连(PAS)以及暂时视力丧失大于2行，极少部分患者会出现支架阻塞[39-41]。而对于微支架入口部分或附近的PAS并不重要，因为有和没有PAS的患者的眼压和药物使用情况差异均无统计学意义。支架错位最常导致Hydrus微支架的早期阻塞，而渐进性的房角黏连闭合是导致晚期闭塞的原因。而支架阻塞及错位可能是导致手术失败的重要原因，有时需要通过手术干预来缓解，但前房积血、眼压升高、暂时视力下降通常是自限性的。

6 iStent微旁路支架植入术

iStent是目前最小的人体植入医疗器械，植入后通过降低房水流出阻力从而达到降眼压的目的。第一代产品长为1 mm，高为0.33 mm，其较长的尖端便于进入Schlemm管，将前房直接连接到Schlemm管；同时可通过3个固位弓固定其位置，而后壁开放的半圆柱体外形可防止尖端堵塞或纤维化。第二代产品(iStent inject)长仅360 µm，尖端有1个230 µm宽的头，具有4个引流房水的小孔。手术时将颈部卡在小梁网组织及Schlemm管内壁中，而末端边缘暴露在周边前房中。推注器可以预装并同时植入2个支架，从而避免设备反复进出前房[42]。与其他青光眼手术不同，iStent植入后不会影响超声乳化手术的视觉质量和屈光状态[43]。

传统青光眼治疗中，医师通过药物、激光或外滤过手术帮助患者达到目标眼压。而目前iStent微旁路支架植入术在治疗轻至中度开角型青光眼中提供很多益处。Malvankar-Mehta等[44]对2000～2014年间的5项研究进行了荟萃分析，其中包括248例独立的单支架和多支架植入患者。分析表明：植入1个iStent在18个月时患者眼压降低22%，2个iStents在6个月时使患者眼压降低30%，而3个iStents在6个月时患者眼压降低41%。降眼压药物分别减少了1.2、1.45和1种。然而第一代和第二代iStent对POAG患者的治疗效果差异并无统计学意义[45]。同时，iStent微旁路支架植入术联合白内障手术有更好的降眼压效果[46]。

iStent微旁路支架植入术是相对安全的手术。最常见的并发症包括短暂眼压升高、支架阻塞或错位、前房积血、白内障进展加速、角膜水肿、术中血液返流等，这些通常不会导致视力下降或者眼压控制不良。与Hydrus相似，其中支架的阻塞和错位也可能是导致手术失败的重要原因，需要二次手术进行支架复位、移除或置换[41]。暂无脉络膜脱离或术后眼内炎的报道[47-49]。

7 各种术式的优缺点

以上6种MIGS手术都显示出较好的安全性及有效性，但每种术式的降压效果及优缺点有所差异。KDB小梁网切除术、小梁消融术及TRAB360的降眼压效果相当[50-51]，但是KDB刀能去除更完整的小梁网，并且不会损伤周围组织，而小梁消融术可引起热损伤，并且残留的小叶仍然存在，容易形成瘢痕组织。此外，KDB小梁网切除术比小梁消融术更经济[25]。而在达到相当治疗效果的同时TRAB360切除角度远大于KDB(360° vs 120°)。与iStent微旁路支架植入术及Hydrus微支架植入术相比，KDB小梁网切除术的一个安全优势是它没有永久性装置植入眼睛。同时，ABiC也避免了植入永久性植入物，除此之外，与小梁消融术及iStent微旁路支架植入术相比，ABiC对Schlemm管的解剖结构保存得更好、更稳定。因此，青光眼专家可以根据既往经验、设备熟悉程度、手术适应证等多方面选择一种得心应手的有效术式。

8 成本效益因素

青光眼治疗的费用对于个人和社会来说，都需要进行仔细评估。单独计算手术的“一次性”花费显然远远大于药物治疗的费用。在北美国家发现一些MIGS在一定程度上能降低青光眼治疗的成本，但研究也存在一定的局限性。研究者回避了与生活质量、治疗的副作用以及与治疗选择相关的随访变化相关的问题，同时还排除了手术费用的成本，这些费用可能相当可观[52]。虽然手术随着时间的推移还是会带来长期益处，但是仍需考虑手术长期成功率的问题。而在我国，药物治疗的患者增加了就诊频率，对于需要长途跋涉才能得到诊治机会的患者来说，这无疑也增加了治疗的成本。所以根据我国的国情，应该结合每位患者的实际情况为其制订相应的治疗方案。

9 结语

青光眼的手术治疗是一个快速进步的领域。迄今为止，金标准外科手术方法仍是传统的外路小梁切除术。但是，手术可能导致眼内炎、短暂性低眼压、长期眼表刺激、白内障进展加速、滤过失败等并发症[53]。近年来，促小梁网房水外流的微创性青光眼手术不断涌现，与传统手术相比，这些手术方式侵入性较小、恢复快、并发症少。而根据切口类型和颞侧入路的方式，每种手术都能与白内障超声乳化摘除术联合完成，可有效治疗轻中度开角型青光眼，术者可灵活实施手术进行患者的个性化治疗。但新技术的进步给我们提出许多新问题：小梁网房水外流的手术在解除Schlemm管内壁阻力后，集液管做出如何反应？是不是也存在瘢痕问题？尽管很多问题还没有完美的解释，但是已有研究提供了促小梁网房水外流的MIGS安全性和有效性的相关证据，可以在青光眼治疗的早期阶段尽可能合理地选择施行青光眼微创手术，通过降低眼压或减少青光眼药物的数量来减轻青光眼患者的治疗负担，同时为将来可能进行的外滤过手术提供便利。