汪东军，郑 军，石 进，刘红巾，付兆君，陈大伟，王 军，王 星，王丽萍，刘启明

为了保障飞行安全，评估飞行员身体健康状况是否能够胜任飞行训练任务，要求军事飞行员每年都要进行常规大体检，在转换机种以及超龄特许飞行时也要进行专门的全面体检。既往各类体检中，均未将头颅影像学检查列入常规检查项目，神经系统检查主要依靠物理查体，对于尚无症状表现的早期疾病或潜在疾病很容易漏诊或难以检出，如无症状的蛛网膜囊肿、动脉瘤以及中枢神经系统先天性发育异常等，这些疾病可能对飞行安全构成潜在威胁，需引起重视[1-2]。空军特色医学中心发挥军事飞行员住院体检优势，在飞行员体检中适当增加了头颅影像学检查，现报告4例典型病例，并就头颅影像学检查在军事飞行员健康体检中的应用价值及医学鉴定原则进行探讨，为进一步做好航卫保障工作提供参考。

1 病例资料

例1，男，24岁，教-8飞行员，总飞行时间260 h。2019年8月在体系医院进行改装体检时行头颅CT和MRI检查示：枕大池囊肿，大小4.6 cm×2.8 cm。转空军特色医学中心进一步检查脑电图、前庭功能、脑血流图，均正常。患者无症状，神经系统查体无异常，考虑为先天发育异常。鉴于该飞行员一直正常飞行，空中适应良好，枕大池囊肿在加速度作用下不会对脑组织产生压迫，不会引发癫痫，结论：飞行合格。2020年7月复查头颅MRI，显示枕大池囊肿无变化。

例2，男，24岁，歼教-9飞行员，总飞行时间360 h。2019年11月健康体检时检查头颅MRI示：左额颞顶部蛛网膜囊肿，大小9.1 cm×2.8 cm×8.3 cm。转空军特色医学中心进一步检查头颅血管MRA、MRV、动态脑电图、前庭功能，均正常。患者无症状，神经系统查体见左颞部颅骨局限性略膨隆，无压痛，无阳性体征，考虑为先天发育异常。鉴于该飞行员蛛网膜囊肿位于额颞部功能区，体积较大，在加速度作用下局部脑组织所受应力可能较正常人增大，癫痫发作风险可能较正常人群增大，为保障飞行安全，建议改换低载荷机种飞行，结论：暂时飞行不合格。2020年6月该飞行员复查头颅MRI，显示蛛网膜囊肿无变化，改无人机飞行合格。

例3，男，32岁，歼-7飞行员，总飞行时间1 500 h。2019年9月在体系医院健康体检时检查头颅MRA和CTA示：左侧大脑前动脉A2段2处局限性重度狭窄，右侧大脑后动脉起始于右后交通动脉。转空军特色医学中心进一步检查，头颅MRI未见异常，多探头脑断层CT扫描显示：右侧基底节区放射性轻度稀疏减低（6%），其余各叶大脑皮层未见明显异常改变，提示左大脑前动脉狭窄代偿供血良好。经颅多普勒显示：左侧大脑前动脉A2段血流速度增快不除外动脉狭窄，右侧大脑中动脉、右侧颈内动脉终末段血流速度代偿性增快，右侧大脑后动脉血供来自前循环（后交通支存在并开放）。鉴于该飞行员无大脑前动脉缺血症状表现，脑灌注CT扫描未见相应部位脑灌注不足，头颅MRI未见相应缺血病灶，右侧基底节区放射性轻度稀疏减低未超过10%，考虑不存在脑供血不足情况，结合其一直正常飞行，空中适应良好，结论：飞行合格。2020年6月该飞行员返空军特色医学中心复查头颅MRA，无明显变化，行全脑血管造影显示：左侧大脑前动脉A2段远端可见一串样狭窄，最大狭窄约70%，狭窄远端脑血流未见明显减慢和稀疏，右侧大脑动脉未见异常。结论：飞行合格，半年后返院复查。

例4，男，32岁，歼-7飞行员，总飞行时间1 100 h。2019年9月在体系医院健康体检时头颅MRA示：左侧大脑中动脉外侧裂段动脉瘤，大小0.7 cm×0.8 cm。转空军特色医学中心进一步检查，结果同前，鉴于该飞行员诊断明确，动脉瘤存在破裂出血风险，结论：暂时飞行不合格。转解放军总医院手术治疗。现处于术后地面观察中。

2 讨论

2.1 头颅影像学检查的临床意义 头颅影像学检查主要包括头颅CT、MRI、MRA等，多用于中枢神经系统器质性疾病的辅助诊断，为脑出血、脑梗死、脑肿瘤、蛛网膜囊肿、动脉瘤和脑血管畸形等以形态学变化为主的疾病诊断提供客观依据。随着CT及MR临床诊断技术的进步，CTA及MRA已经成为目前最常用的脑动脉成像方法，CTA的优势在于密度对比好，能够清晰显示脑动脉病变细节，而MRA的优势在于成像无需造影剂，成像细腻，无组织放射性损伤[3-4]。

2.2 头颅影像学检查在航卫保障中的重要性 军事飞行员作为特殊职业人群，由于飞行时特殊航空环境因素影响，特别是高空低氧、低气压、加速度、噪声和振动等复杂的航空环境，会对人的神经系统产生较大的影响。如果神经系统或其他人体重要器官存在潜在疾病，在空中发病可能会引发飞行员空中失能，对飞行安全构成严重威胁[5]。近些年来，在飞行员神经内科体检中发现的比较常见的病例有蛛网膜囊肿、动脉瘤、脑动脉狭窄、血管畸形等。

颅内蛛网膜囊肿约占颅内病变的1%左右。刘红巾等[6]报道20例颅内肿瘤中蛛网膜囊肿占9例。德国空军报道1 772例招飞体检头颅MRI检查结果，尽管常规神经系统体检正常，却发现有9%（160例）受检者有正常变异，8.4%（148例）有意义不确定的病变，如蛛网膜囊肿、脑白质损害等，0.7%（12例）有明确的病变，如动静脉畸形、海绵状血管瘤和肿瘤等，认为应用头颅MR检查有助于提高中枢神经系统体检水平[7]。

脑梗死、脑出血严重危害飞行员身体健康，对飞行安全构成潜在威胁，脑动脉粥样硬化、狭窄、动脉瘤是造成脑梗死、脑出血最常见的病因[8-10]。近些年，随着头颅影像学检查在临床广泛应用，很多无症状脑动脉狭窄、动脉瘤被发现。Rinkel等[11]报道3 605例未破裂脑动脉瘤，其中32%无症状，55%为多发动脉瘤。飞行员脑梗死、脑出血防控重在及早发现病因，及时采取治疗措施，避免发病。本报道的2例脑动脉狭窄和动脉瘤患者，均无症状和体征，通过头颅影像学检查被偶然发现，由于及时采取了监测和治疗措施，对保障飞行安全发挥了有效作用。目前MRA及CTA已能检查出直径3 mm左右的未破裂动脉瘤，由于具有无创、方便的独特技术优势，在不远的将来很有可能完全替代动脉瘤诊断的金标准方法，即数字减影血管造影，发挥更大临床价值[12]。

2.3 头颅影像学检查为军事飞行员医学鉴定带来挑战 飞行员体检发现的无症状蛛网膜囊肿多为先天性发育异常所致。宗绪毅等[13]报道47例颅内蛛网膜囊肿，有头痛、头晕症状25例，颅骨局部突起3例，头部外伤发现11例，体检发现6例，抽搐2例；其中无干预治疗25例，囊肿直径多小于3 cm，对脑组织、脑室无明显压迫，无脑中线移位，无颅骨外凸变形；手术治疗22例，囊肿直径多大于3 cm，多有脑组织受压和颅骨外凸变薄。文献报道蛛网膜囊肿并发癫痫的发病率不等，Arroyo和Santamaria[14]发现1.9%的癫痫患者伴有颅内蛛网膜囊肿。Koch等[15]报道颅内蛛网膜囊肿伴发癫痫的发病率为23.3%(10/43)，回顾了相关文献16篇，统计出颞部囊肿伴发癫痫的发病率为33.0%(68/206)，说明颅内蛛网膜囊肿癫痫发作与囊肿的部位有关，尤其是颞区，推测原因可能为颞叶对缺氧和损伤较为敏感，海马区特别容易受损形成致癫痫灶。但也有报道认为异常脑电波与囊肿位置、大小无关，蛛网膜囊肿与癫痫的发作无明显相关性[16-17]。鉴于临床中有蛛网膜囊肿伴发癫痫的病例，并考虑到军事飞行员在加速度飞行中，蛛网膜囊肿内液体受惯性力影响，可能会对脑组织产生压迫，增加出现临床症状、甚至空中失能的风险[18]。因此，为了保障飞行安全，对蛛网膜囊肿患者有必要进行脑电图检查，对于有相关脑电图异常，或有相关症状，或囊肿有增大变化者应结论飞行不合格；先天性蛛网膜囊肿体积较小，无症状，对脑实质无明显压迫，神经系统各项检查及心理评估正常者飞行合格；对于蛛网膜囊肿体积较大者需经过特许医学鉴定来确定飞行合格结论。本研究2例歼击机飞行员蛛网膜囊肿充分考虑了病变部位、大小和神经系统各项检查结果，1例结论飞行合格，1例给予降机种飞行合格。

同样，脑动脉狭窄的航空医学鉴定，既要考虑狭窄程度，也要评估狭窄对脑供血的影响，认真分析造成狭窄的病因及危险因素，如高脂血症、高血压等。本研究病例虽然出现左侧大脑前动脉A2段局限性重度狭窄，但相应侧枝循环已充分建立，局部大脑供血未受明显影响，未发现存在动脉粥样硬化相应危险因素，患者一直飞行耐力良好，因此给予飞行合格结论。

脑动脉瘤的临床危害比较明确，是造成突发性脑出血最常见原因之一，致残率和病死率较高，严重危害飞行员身体健康和飞行安全。因此，对于诊断明确的典型脑动脉瘤应结论飞行不合格。目前，随着MRA、CTA检查技术在临床广泛应用，一些微小动脉瘤和不典型动脉瘤被早期发现，如何评估其出血风险是临床航空医学的一个难题。研究表明，直径＜5 mm的动脉瘤很少出血，有学者认为，对于新发现的、直径＜5 mm、无症状的颅内动脉瘤，无位置与形态危险因素，经1年以上地面观察大小无变化可以考虑放飞；在医学鉴定时，要全面考虑动脉瘤的大小、形态、部位、是否伴有临床症状和危险因素（动脉硬化、感染、创伤、高血压病、吸烟、糖尿病等）以及由此而带来的心理问题等[19-20]。随着临床治疗技术的进步，非驾驶岗位飞行人员动脉瘤治愈后恢复飞行已有个案报道[21]。

综上所述，将头颅影像学检查应用于军事飞行员体检鉴定，可发现既往常规体检手段难以发现的多种疾患，应针对可能具有航空医学意义的典型问题，结合临床医学最新进展、循证医学证据和航空环境适应性研究，进一步提出具体的医学鉴定方法和评定标准，可对临床航空医学实践发挥积极指导作用。