温煦 张潍平

国家儿童医学中心，首都医科大学附属北京儿童医院泌尿外科，北京 100045

性别发育异常（disorders of sex development，DSD）是一组先天性染色体、性腺或生殖器解剖结构发育异常的疾病，5α-还原酶2型（5α-reductase type2）缺乏症是46，XY DSD的主要类型之一。5α-还原酶2型缺乏症的发病机制是由于5α还原酶缺乏引起睾酮（testosterone，T）转化为二氢睾酮（dihydrotestosterone，DHT）过程受阻，临床表现主要包括尿道下裂、小阴茎、隐睾等，约占46，XY DSD的7%～25%［1］。现就其诊治及预后研究进展综述如下。

一、发病机制

在人类胚胎发育前6周，46，XY和46，XX胚胎都具有向男性或女性生殖器官分化的潜能。妊娠第6～7周，Y染色体短臂上的Y基因性别决定区（sex-determining region Y gene，SRY）诱导原始性索髓质区域分化形成睾丸支持细胞，其分泌的苗勒管抑制物（mullerian-inhibiting substance，MIS）可使苗勒管于妊娠第8～10周退化。妊娠第9～10周，SRY诱导生殖嵴间叶细胞分化形成睾丸间质细胞，其分泌的T促进午非管转化形成附睾、输精管、精囊、射精管等结构［2］。在5α-还原酶的作用下，T被转化为DHT，于妊娠第10～13周促进尿生殖窦发育形成前列腺等结构；生殖结节增粗增长形成阴茎，尿道皱襞从后向前逐渐融合，外生殖器男性化于妊娠第14周基本完成。在缺乏DHT刺激的情况下，生殖结节形成阴蒂头和阴蒂海绵体，尿生殖嵴形成小阴唇，阴唇阴囊褶皱形成大阴唇，尿生殖窦分裂形成女性尿道和阴道下段［3］。

人体内有3种类型5α还原酶（5α-reductase，5α-R），其中仅5α-R1及5α-R2以还原型辅酶Ⅱ（dihydronicotinamide adenine dinuclectide phosphate，NADPH）为递氢体，将T转化为DHT。5α-R1由位于5p15的SRD5A1基因编码，出生后一过性在肝脏、非生殖器皮肤高表达，从青春期开始在非生殖器皮肤持续高表达。5α-R2由位于2p23的SRD5A2基因编码，胎儿发育过程中在雄激素敏感组织（前列腺、附睾、外生殖器皮肤、精囊）中高表达［4］。故尿道下裂、小阴茎等一系列外生殖器男性化不完全的发生主要是由于SRD5A2突变导致5α-R2缺乏引起。

SRD5A2基因包含5个外显子和4个内含子，目前已发现100多种不同的致病性突变（human gene mutation database，http://www.hgmd.cf.ac.uk/ac/index.php）。突变主要通过降低酶与T结合力、改变NADPH结合结构域、减弱酶活性3种方式影响5α-R2的正常工作，在大部分突变研究中，未发现明确的基因型－表型相关性，即使在携带相同纯合子突变的患儿中，也可存在多种表型。不同地域、民族、种族的人群中突变种类不尽相同，如p.Gly34Arg和p.Asn160Asp多见于埃及患儿，p.Leu55Glu多见于土耳其患儿，p.Gly183Ser多见于巴西患儿［5］。然而，某些突变可能对表型的严重程度有一定影响。2019年，一项包含190例中国患儿的多中心研究发现，无效突变p.Gln6Ter主要集中于近端尿道下裂患儿，而错义突变p.Arg227Gln主要集中于远端尿道下裂患儿［1］。

二、临床表现

由于5α-还原酶2型缺乏症患儿胎儿期睾丸发育基本正常，睾酮水平基本正常或代偿性增加，DHT完全缺失或少量存在，故患儿体内具有睾丸和输精管、发育不成熟的前列腺，其外生殖器表型多样，从不完全男性化到完全女性化皆可出现。一项研究综合了256例5α-还原酶2型缺乏症患儿的资料，其中66.1%（169/256）的患儿有阴蒂增大或小阴茎，39.84%（102/256）的患儿伴有不同程度尿道下裂，19.92%（51/256）的患儿有单侧或双侧隐睾，完全男性化表型仅占7.03%，完全女性化表型仅占3.90%［5］。一项纳入190例中国外生殖器畸形患儿的研究发现，尿道下裂为最常见的外生殖器畸形，占66.32%（126/190），其中单纯性尿道下裂占18.25%（23/126），尿道下裂伴小阴茎、尿道下裂伴隐睾、尿道下裂伴小阴茎及隐睾分别占50%（63/126）、4.76%（6/126）、26.98%（34/126）；无尿道下裂患儿占33.68%（64/190），其中小阴茎、隐睾、伴小阴茎及隐睾分别占73.44%（47/64）、21.88%（14/64）、4.69%（3/64）［1］。在生长发育方面，一项针对571例46，XY DSD患儿的身高研究发现，DSD患儿身高低于正常同龄儿童，且HCG激发实验反应差的患儿身高低于反应好的患儿，表明T在男性生长发育过程中起促进作用［6］。T可直接促进生长激素的分泌，间接提高胰岛素样生长因子1（insulin-like growth factor 1，IGF-I）的水平，DHT对生长发育的影响很小。另一项针对141例5α-还原酶2型缺乏症患儿的生长曲线研究发现，患儿在2岁前，由于体内T水平相对较高，身高增长速度较同龄儿快，1岁至青春期时生长速度逐渐降低，在正常平均身高附近波动，患儿的骨龄及骨密度基本正常［7］。

5α-还原酶2型缺乏症患儿可正常进入青春期，随着T等性激素分泌量的增加，以及5α-R1在非生殖器皮肤部位的持续高表达，患儿血清DHT也相应升高，按女性抚养长大的患儿，此时会出现第二性征男性化，如变声、阴茎增大等［4］。此外，产前高雄激素环境对于儿童行为性别认同的塑造有极大影响，甚至超过后天养育及社会环境的影响［8］。同时，青春期雄激素暴露也可以加强男性性别认同，使得按女性抚养的患儿在青春期出现性别焦虑和社会性别转换，48%～63%的患儿会选择转变社会性别为男性并接受手术治疗［9］。

三、诊断

对于有46，XY DSD家族史或产前超声检查发现外生殖器不典型的胎儿，可于妊娠第12周后进行无创性产前检查（noninvasive prenatal testing，NIPT）。通过抽取妊娠早期母亲外周血，分析其中非整倍体以判断胎儿的染色体核型，对于性别确定的准确率达98%～99%，还可早期诊断完全型雄激素不敏感综合征（complete androgen insensitivity syndrome，CAIS）、嵌合染色体、9p缺失综合症等疾病［10－11］。

对于产前未进行相关检测的5α-还原酶2型缺乏症患儿，应完善染色体核型分析及盆腔超声检查。出生后如发现外生殖器外观异常，应在生后6～36 h完善包括T和抗苗勒管激素（anti-mullerian hormone，AMH）在内的睾丸相关激素水平测定，以判断睾丸分泌激素的功能。在“小青春期”阶段（生后15 d至3个月），下丘脑－垂体－性腺轴处于自发激活期，可再次评估雄激素水平以鉴别病因，例如：①雄激素合成不足（如性腺发育不全或雄激素合成缺陷）；②雄激素受体缺陷（如雄激素不敏感综合征）；③T代谢障碍（如5α-还原酶2型缺乏症，表现为T正常或升高，DHT水平降低，T/DHT的比值升高）［12］。但对于新生儿，由于5α-R1在肝脏及非生殖器皮肤高表达，患儿血清DHT可接近正常，因此建议新生儿首选SRD5A2基因分析以明确诊断。

由于DHT在体内水平较低，且免疫测定与之存在交叉反应，故建议采取液相色谱－质谱法（liquid chromatograph mass spectrometer，LC-MS）进行DHT定量分析：对于3月龄至青春期前的患儿，由于雄激素基础值水平不明确，需进行HCG激发试验，以获得足够的T和DHT水平［13］。考虑新生儿期SRD5A1基因的表达可使部分T转化为DHT，因此对于“小青春期”患儿，通常以8.5作为T/DHT的截断值以避免漏诊。然而，关于T/DHT的截断值文献报道不一致。土耳其一项纳入85例患儿的多中心研究显示，“小青春期”患儿以8.5作为T/DHT截断值，敏感度为92.9%（13/14）；青春期前儿童以10作为T/DHT截断值，敏感度为89.7%（35/39）；青春期儿童以17作为T/DHT截断值，敏感度为100%（5/5）［14］。此外，通过气相色谱－质谱法（gas chromatograph mass spectrometer，GC-MS）进行尿类固醇分析（urinary steroid profiling，USP），检查尿睾酮代谢物也可诊断5α-还原酶2型缺乏症。在＞3月龄的患儿中，Berra等发现5α-四氢皮质醇/四氢皮质醇（5a-tetrahydrocortisol，5α-THF/tetrahydrocortisol，THF）诊断5α-还原酶2型缺乏症的灵敏度为90%，雄甾酮/胆烷醇酮（androsterone，A/aetiocholanolone，Ae）、5α-四氢皮质酮/四氢皮质酮（5α-tetrahydrocorticosterone，5α-THB/tetrahydrocorticosterone，THB）诊断5α-还原酶2型缺乏症的灵敏度均为100%，并建议对A/Ae＜0.67的患儿进行基因检测［15］。但Chan等［16］研究发现，5α-THF/THF比值在5α-还原酶2型缺乏症患儿中接近于0，相对于健康人，其灵敏度接近100%。USP相较于血清DHT诊断5α-还原酶2型缺乏症的灵敏度更高，但条件允许的情况下仍应继续完善基因检测以确诊。对于外生殖器完全女性化表型的患儿，由于出生后往往未发现异常，常被当作女性抚养长大，因而就诊时间较晚，就诊原因多为青春期原发性闭经或者出现变声、肌肉容量增加等不同程度男性化表现［17］。

四、治疗

1.评估：5α-还原酶2型缺乏症的评估过去常采用Prader分级标准，根据外阴男性化程度及阴道与尿道汇合点高度，将外生殖器分为Prader 0级（接近正常女性外观）至Prader 5级（接近正常男性外观）共6级，作为性别分配及手术的参考。但此种分类方法忽略了对内生殖器的相关评估。近年来多采用外部男性化评分（external masculinization score，EMS）对阴茎阴囊融合程度、小阴茎、尿道口位置、性腺位置以及性腺是否存在进行定量评价，分值越高代表男性化程度越高，EMS相较Prader分级更加客观，对于手术方法的选择及预后更具有指导意义［18］。心理方面可采取学龄前活动量表（pre-school activities inventory，PSAI）进行评估，而5α-还原酶2型缺乏症患儿组分数与男性对照组分数更接近，且按男性或按女性抚养的5α-还原酶2型缺乏症患儿的男性化行为分数均显著高于同性别的CAIS组及先天性肾上腺皮质增生（congenital adrenal hyperplasia，CAH）组［8］。

2.性别分配：性别分配需在患儿、家长以及内分泌科医生、小儿泌尿外科医生、心理医生等共同研究探讨的基础上决定，要利于患儿性别认同，符合社会文化背景、家庭信仰及当地法律法规，利于外生殖器的手术操作，并最大限度保留潜在的生育能力［19］。在21世纪前，对于46，XY DSD患儿的性别分配主要取决于出生时外生殖器发育情况，但最新研究表明，无论外生殖器男性化程度如何，产前雄激素暴露对于形成男性性别认同的影响高于生后雄激素暴露或后天养育对形成男性性别认同的影响［20］。过去由于对5α-还原酶2型缺乏症的认识不够充分，常按女性性别抚养，或早期诊断后行睾丸切除术，终生服用激素治疗；或早期未诊断，青春期雄激素分泌增加，出现男性化表现后再获诊断，此时患儿已出现严重的性别焦虑，再进行性别选择及手术治疗，对其身心将造成极大的不良影响。现多主张按男性抚养［4］。

3.激素替代治疗及手术治疗：DSD手术治疗的目的包括：①重建生殖器解剖功能以实现性交；②尽可能保留未来潜在生育能力；③降低泌尿生殖系统解剖异常对泌尿系统的损害（泌尿系感染、尿失禁等）；④消除青春期女性男性化或男性女性化；⑤降低性腺肿瘤的风险；⑥促进个人及社会性别发展；⑦消除不典型性别带来的不良影响；⑧实现父母在最佳状态下抚养孩子的愿望［21］。

对于按男性抚养的5α-还原酶2型缺乏症患儿，应在小青春期结束后（即出生6个月后，以避免对小青春期处于激活状态的性腺轴产生负反馈抑制）开始雄激素治疗，促进外生殖器生长，1个疗程后测量阴茎体及阴茎头横径是否达到手术标准，通常阴茎头横径需达到10 mm以上［22］。高剂量肌肉注射或口服T（每周200～500 mg）或局部涂抹DHT凝胶（0.2～0.3 mg·kg－1·d－1）可促进外生殖器男性化发育。在激素治疗6个月后阴茎可获得最佳长度，但仍不及正常儿童水平［4，23］。Babu等［24］对200例患儿进行随机对照研究发现，采用T治疗后阴茎长度及阴茎头宽度明显增加的患儿，进行手术时出现尿道瘘、尿道狭窄、阴茎头裂开等并发症的概率为17.9%，再手术率为11.5%，相较于未进行激素治疗组明显降低；家长对于阴茎外观的满意度显著高于未进行激素治疗的对照组（91%vs.78%）。高剂量T替代治疗的副作用包括痤疮、激素代谢紊乱、红细胞增多症、骨龄提前等［25］。对于T治疗效果不明显的患儿，可采用DHT凝胶治疗，DHT的生物活性是T的50倍，可促进阴茎快速增长，且不会引起痤疮、骨龄提前等不良反应，但可能导致局部皮肤色素沉着［26］。DHT对人体健康的长期影响仍有待于后续大样本和长时间的随访研究。目前建议激素治疗不超过2个疗程，期间监测血T、DHT及骨龄，在激素治疗后停药3个月再施行手术［27］。建议在患儿2岁前尚未形成社会性别意识时施行手术，睾丸下降固定术与尿道成形术同期进行［4］。

对于按女性抚养的患儿，建议延迟睾丸切除术至青春期，以尽可能保证恢复男性生殖器外观。10～11岁时可采取小剂量雌激素替代治疗，模拟正常的青春期。在乳房发育完成后以0.625～1.25 mg/d剂量的雌激素持续治疗［4］。在心理医生评估确认性别认同已巩固后，于青春期施行阴道成形术，并进行睾丸切除，避免青春期性别反转的发生，同时降低性腺肿瘤的发生风险。5α-还原酶2型缺乏症患儿患性腺肿瘤的风险较低［9］。在Abacı等［14］开展的一项多中心研究中，85例中有25例按女性抚养，按女性抚养的25例中有14例（56%）接受了双侧性腺切除术，其中11例为腹股沟性腺，3例为腹腔内性腺，病理检查均排除性腺肿瘤。

五、预后

46，XY DSD患者性生活总体满意度低于正常成年人，且不易找到性伴侣［12］。Costa等［28］对5α-还原酶2型缺乏症患者进行研究发现，14例最初按女性抚养而目前已转换为社会性别男性的患者中，有10例已经成年，其中9例已经结婚，尽管存在阴茎长度不满意、早泄、射精障碍等问题，但大多数患者对治疗的长期效果感到满意，且满意度与阴茎长度、手术结果无明显关联［23］；另外14例按女性抚养长大的患者中，3例于儿童时期行睾丸切除术，其余患者尽管在青春期出现男性化表现，但仍保持社会性别女性，目前10例成年（22～49岁）女性患者均未婚，其中8例对性生活尚满意［28］。

心理发育方面，伊朗一项针对20名患有性别认同障碍的5α-还原酶2型缺乏症患者的研究中，85.0%的患者至少出现了情感障碍、性别认同障碍或性别焦虑中的一种，不排除与当地社会风俗习惯、过去按女性抚养比例较高、出现性别转换的可能性大有关［29－30］。

生殖方面，由于患者缺乏DHT，前列腺和精囊发育不佳，精液总量少、粘度高，因而阻碍了精子运动。Hadziselimovic等［31］研究发现，相较于正常人，5α-还原酶2型缺乏症患者青春期前睾丸中平均生殖细胞总数在正常范围，但初级精母细胞减少或缺失，说明5α-R2可能对精母细胞的生长分化起重要作用。5α-还原酶活性损害较小的患者有产生精子的可能，目前已有在5α-还原酶2型缺乏症患者精液中检测到精子的报道。尚未发现通过外源性T或DHT治疗产生正常精液自然受孕的病例，但通过宫腔内人工授精及体外受精可成功受孕［28，32］。总之，5α-还原酶2型缺乏症患者临床表现差异很大，应作为46，XY DSD患者生后诊断的重要方向之一；对于新生儿，SRD5A2基因分析应作为首选诊断方法；应尽量早期诊断并建议按男性性别抚养，可获得更好的生活质量，且有生育后代的可能。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明文献检索为温煦，论文结果撰写为温煦、张潍平，论文讨论分析为温煦、张潍平