刘日渊 张淼 任丽丽 申卫东 赵辉

解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科医学部国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心聋病教育部重点实验室聋病防治北京市重点实验室

北京市从1988年就率先开展住院医师规范化培训工作，并在其住院医师规范化培训管理办法中指出，住院医师规范化培训（以下简称培训）是指住院医师在经市卫生行政部门认定的培训基地的指导医师的指导下，按照国家和本市培训标准，接受以提高临床实践能力为主的培训活动，包括理论学习和临床实践培训[1]。而临床二级学科中的耳鼻咽喉头颈外科，由于其器官功能的重要性和解剖的复杂性，做好规范化培训的工作显得尤为重要[2]。解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科作为国家重点学科，有着优良的教学传统，从2006年开展住院医师规范化培训工作，为了适应新形势下临床规范化培训的要求，不断总结探索，建立导师组的教学模式对规范化培训的住院医生（以下简称规培医生）进行指导[3]，在保障规培医生考试通过率（近3年均为100%）的前提下，不断提高教学质量。

近五年来，我科社招规培医生呈逐年增加的趋势，人数较多时达到11人，规培医生学习的需求量也日益增加。为了提高临床教学的效率，同时调动规培医生学习手术的积极性，督促其在空余时间多涉猎并参与手术，我科开展专题小组的教学模式，目前成立气管切开术教学小组并将其作为试点，采取三级医师负责制结合依次递进的学习模式。三级医师负责制内容包括：（1）在高年资主治医师带领下，规培医生或科室年轻医师在手术前床旁查看需要气管切开术的患者，评估患者是否符合气管切开适应症、该患者气管切开术的难易程度、是否有手术的禁忌症等等，评估后向带教老师报告，并且由带教老师进行点评，在手术后跟随带教老师每天查房、检查伤口并且完成换药拆线等工作；（2）由高年资主治医师管理并带教气管切开手术，针对规培医生的汇报进行点评及指导，手术过程中进行教学讲解；（3）由副主任医师提供疑难复杂病例的指导。依次递进的学习模式包括①指导规培医生学习气管周围相关解剖结构、气管切开手术的适应症和禁忌症、气管切开手术方法和操作步骤等；②旁观1周气管切开术手术，熟悉术前准备；③作为二助参加气管切开术手术，时长3周-4周；④作为一助参与气管切开手术，时长2个月-5个月；⑤在带教老师指导下主刀完成气管切开术。试运行半年来，组内12名规培医生（社招规培医生6人，在读研究生并参与规范化培训者6人）完成从了解到熟悉的转变，从旁观学习、二助到一助的进步。动手能力较强的规培医生5人，已经可以开始在上级医师的带领下，逐步完成相对安全的气管切开的操作步骤。其余7位规培医生均可胜任一助工作。

选择气管切开术教学作为尝试主要考虑到气管切开术是耳鼻喉科医生抢救患者常用的手术。另外，由于气管周围比邻重要的解剖结构，在常见的2～4环气管前方有甲状腺峡部，峡部下方有甲状腺奇静脉丛、甲状腺下静脉，可能有甲状腺最下动脉，气管后方有食道，气管食管沟内走行有喉返神经。气管切开手术的并发症并不少见，可达到6%～66%[4]。所以，年轻的耳鼻喉科医生应该尽早参与熟悉气管切开术，接受规范化的教育培训。待手术能力提高后，为将来完成紧急情况下的局麻气管切开术打好基础。

目前我科气管切开手术教学小组成员有4名副主任医师（技术指导）和2名主治医师（直接参与带教），由此组成互相协作、共同参与的教学团队。教学团队的优势有六点：（1）通过互相协调，团队成员能够更合理利用空余时间高效完成教学任务，提高效率。常规的气管切开术由主治医师主持，可一次带教2名住院医师进行操作，刚接触者可以先在旁观看学习，对临床学习机会的利用也可以达到最大化。（2）通过这种“副高+主治+高年资住院医师”的教学团队，规培医生可以获得不同年龄、经验和个性的教学体验，摆脱单一性。如较年轻的带教老师在日常操作训练中可能会更侧重于流程的规范化的严谨，较年长的老师会更倾向于交流疑难病例的心得。（3）青年医师的活泼结合年长医师的稳重，可以营造更好的教学氛围，利于互动式教学的开展。在充分了解每个规培医生的掌握程度后，可以对各规培医生给予针对性、个性化的建议和指导，让各规培医生首先掌握解剖，把握气管切开的适应症和禁忌症，在实践中让学员先自行判断，总结报告后再予以点评。（4）教学团队与单个或者多个规培医生的互动，也能够促进教学相长。（5）在合理搭配结构的教学小组中，学员的内部的交流也能够互相提醒、互相支持，提高学习水平。最后，副主任医师对于疑难病例的指导、手术细节的建议和手术难点的把握，对促进规培医生和主治医师的成长也是一条有效、快捷的路径。

这种基础的专题教学小组模式不仅对规培医生的临床实践有带教作用，也能进一步补充我科住院医师规范化培训的教学体系。小组教学针对性强，主要是基础手术的教学，契合住院医师规范化培训的要求，即提高临床实践能力为主的培训活动，更侧重于临床实践的培训；教员内部的参与性高，中层主治医师互相交流，取长补短，互相吸取教学经验，提高教学及管理能力；对规培学员问题的解答，除了梳理及巩固自身的知识，也能激发自身的学习能动性。

将科室的先进理念、作风、工作方法、学习方法和规范技术传授给学员，让学员成为“像我们一样的医师”，这是解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科一贯的教学理念[5]。手术教学小组的模式在保证临床的安全质量的同时兼顾规培医生的教学，是一种有效的教学方法，具有一定的推广意义，除了气管切开手术教学小组，以后还可以扩展到耳鼻喉急诊异物教学小组、耳鼻喉外伤教学小组等等的专项教学小组。我们也要不断努力，继续更新完善我科住院医师培训的教学体系。