杨洪乐，杨丽妙，杜欢欢，张曼娜，李彦会，胡 蕊

(河北医科大学第二医院检验科，河北 石家庄 050000)

在尿液检验临床工作中，规范参考文件一直较少，但近几年新的共识、行标、指南类的文件不断发布，使得临床检验工作有“法”可依，有据可依。2021年7月在中华医学检验杂志上发表的《尿液检验有形成分名称与结果报告专家共识》，规范了尿液检验中的有形成分名称，提供了详实的标准条款和数据支撑，使得结果报告更加标准化，对临床工作指导意义很大，检验机构可以广为参考和使用。该共识是由国内该领域的专家经过近2年的共同反复讨论、修改、商讨，并征求临床医生及一线检验人员意见，经过临床专家和检验专家的多次审核后发布，具有很高的可执行性、操作性、标准性。

1 共识的主要亮点

该共识总结了尿液中显微镜下可见的所有有形成分，包括红细胞、白细胞、上皮细胞、管型、结晶、病原体等，提出在大量的尿液检验报告中及在国内外同行交流中应用广泛、实用性较强的、容易出现争议的和混淆的形态学名称的建议；当尿液中出现了异常尿液有形成分时，检验医师如何进行分层报告或描述性诊断，并规定了报告中的详细内容及规则；共识也对尿液中有形成分进行了形态描述，提示出鉴别要点、来源与机制、意义与应用，是临检专业首推的可参考文件和依据。对于该共识建议全国推广使用，以使临检专业报告标准化、规范化，利于国内检验结果的互认。

共识共包括尿液有形成分名称及形态和尿液有形成分结果报告的建议两大部分。第一部分主要介绍了红细胞、白细胞、上皮细胞、管型、结晶、病原体等尿液有形成分规范和标准名称及形态描述。第二部分主要介绍了尿液有形成分结果报告的建议，包括异常红细胞百分比报告问题、血尿的分层报告问题、混合性血尿来源的报告问题、关于白细胞的报告问题、诱饵细胞的报告问题、管型种类的报告问题、管型的危急值问题、结晶种类的报告问题、对比剂结晶的报告问题、病原体的报告问题、异形尿路上皮细胞的报告问题。专家组对以上问题都进行了细致的总结和指导，这对于临床和检验工作中遇到的实际问题给出了解决方案和依据。

1.1关于红细胞 将其直径定为6～8 μm，数据借鉴了血液中红细胞大小，虽然受尿液中诸多因素影响后红细胞大小会有变化，但是新鲜标本中的红细胞大小形态不会受到太大影响。对尿液中异常红细胞的名称进行了统一，分为棘细胞、锯齿状红细胞、皱缩红细胞、环形红细胞、影红细胞、红细胞碎片，其他名称的红细胞均用这几个名词代替和表达。各个省市的检验机构对不同形态的红细胞有很多自命名的现象，比如鬼脸红细胞、花环红细胞、孢子样红细胞等，可能只有当地的医院临床医生理解其中的含义，难以实现检验标准化和检验结果互认。

由于国际上使用比较普遍的五类肾小球来源的红细胞分类法的弊端和不足，即五类细胞命名有互相重叠部分，也容易引起临床工作的混乱和纠纷，故做出如下调整：按形态学特征将G细胞中的带一个和多个芽孢突起，血红蛋白有丢失的G1 细胞和G2细胞划归为棘细胞，将细胞外形凹凸不规则G3细胞划归为环形红细胞，将具有球状瘤状突起的G4细胞划归为球状突起样红细胞，将外观呈小环状的G5细胞划归为锯齿状红细胞。笔者认为G5细胞为小环状红细胞，而不应归类于锯齿状红细胞，由于其体积缩小还有环状的变化，小环状红细胞更适合表达其形态特点。

原来G1细胞是肾小球源性血尿的特征性标志，在名称调整后建议将棘细胞≥5%作为判断肾小球源性血尿的标准，并需要和血液中的棘细胞形态相区分。G1细胞与外周血中的棘形红细胞有明显的形态区别，前者有芽孢样突起，圆形或椭圆形，数量为1个及以上且可见明显溢出的血红蛋白痕迹，溢出后形成了淡影，后者为深染的圆形红细胞，边缘有不规则针状体样突起，伸出红细胞外2～20个呈现长短、粗细不同的形状，有些呈球棍状的外观。

均一性与非均一性红细胞是鉴定血尿来源常用而且比较特异的指标。一般情况下认为均一性红细胞多见于非肾性血尿，非均一性红细胞多见于肾性血尿。共识对均一性红细胞、非均一性红细胞、混合性红细胞给出了定义，除了规定70%的数量界限以外，还有异形红细胞的形态种类，但不同的学校教材和文献规定的数值也不尽相同，不同医院的肾内科医生执行标准也不尽相同，具体还应该结合临床。共识建议在尿液中红细胞超过5个/高倍镜视野或临床医生开具尿液红细胞形态检验时，应进行尿液红细胞的形态学检验，并对异常红细胞的形态种类进行报告。公式为异常形态红细胞百分率(%)等于异常的红细胞数量与所有红细胞的总数量比值。当临床具体工作中遇到尿液红细胞大于5个每高倍镜视野时，由于基层医院检验人员较少，形态学能力水平较低，加做尿液红细胞形态检验有些困难，不能正确识别和及时报告，需要进行相关的培训和学习。

关于血尿标本的尿液有形成分结果报告的建议：可根据血尿的性质区分肾小球性血尿和非肾小球性血尿，鉴定来源。报告中要体现异常红细胞的百分比和名称、结合其他临床信息及检查结果作出的判断、提示临床必要的进一步相关检测等三点内容，以便医生作出诊断和鉴别方向。尤其在遇到血尿中出现红细胞碎片(形态如三角形、盔形、直角形等)，怀疑弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜、血栓性微血管病等疾病引起的机械损伤时，一定要及时与医生沟通，及时报告。但这些需要检验人员有扎实的形态学基本功和理论基础，也需要对临检检验人员进行定期的相关的培训。

1.2关于白细胞 界定了以每高倍镜视野不超过5个为阴性。根据白细胞的大小和来源分为2种即小吞噬细胞和大吞噬细胞，中性粒细胞形成小吞噬细胞的主要来源，单核细胞构成大吞噬细胞的主要来源。所以共识建议将小吞噬细胞归类为中性粒细胞，将大吞噬细胞归类为巨噬细胞。增加两种细胞分类的目的是为了鉴别尿液中的细菌增多还是细胞碎片增多。

为了更加准确观察细胞特点和进行分类，需要进行染色，染色方法包括施特恩海姆(Sternheimer，S)染色、施特恩海姆-马尔宾(Sternheimer-Malbin，SM)染色、瑞吉染色、甲苯胺蓝染色、汉斯染色、革兰染色等，检验人员可以根据具体需要进行染色方法的选择。共识对尿液中的白细胞名称、形态特点、来源与机制、临床意义等进行了详细地说明，这对于实验室新进检验人员来说，在认识尿液白细胞或初步接触尿液形态学时有很大帮助。

尿液中常见的白细胞包括4类，即中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、单核细胞。未将嗜碱粒细胞加入的原因是其很少出现。根据中性粒细胞形态具体特点又可分为分叶核粒细胞、闪光细胞、脓细胞、小吞噬细胞4种。共识建议在常规的尿液有形成分检查时无需区分白细胞具体类型，统一规范报告为白细胞。如果实验室开展了尿液白细胞分类检测(仪器法或手工法)或临床有需要时，可根据染色、分类结果进行报告。

1.3关于上皮细胞 按照WHO/国际泌尿病理协会的建议，共识将尿液移行上皮细胞按照国际统一的更名改称为尿路上皮细胞，一般情况下不需要区分层次，如果确有必要，可进行3层细胞的划分。共识对所有尿液中的上皮细胞名称及其他细胞形态特点和临床意义进行了清晰地描述，这有助于检验人员更加准确的掌握其特点。

诱饵细胞的意义非常重要，在尿液中出现即可说明肾小管上皮细胞或尿路上皮细胞感染多瘤病毒。在形态上其容易被误认为肿瘤细胞，但可以使用SM或 S染色的活体染色法、巴氏染色法进行辨认、鉴别和筛检。尿检一旦发现诱饵细胞时建议在尿液有形成分结果报告中加以描述，尤其是肾移植后并长期服用免疫抑制剂患者的尿液。

此外，共识建议将胞质中出现脂肪变性的肾小管上皮细胞(复粒细胞)、含有脂肪颗粒或脂肪滴样小空泡的变性的肾小管上皮细胞(脂肪颗粒细胞)、胞质内含有的卵圆脂肪小体统称为脂肪颗粒细胞。当尿液中出现其他异常细胞，比如胞质内有含铁血黄素颗粒的肾小管上皮细胞或吞噬细胞(即含铁血黄素颗粒细胞)、含有数个到数十个嗜酸性或嗜碱性包涵体的尿路上皮细胞即多核巨细胞、因人多瘤病毒感染的尿路上皮细胞和肾小管上皮细胞即诱饵细胞、肾小囊脏层上皮细胞(即足细胞)等时可以使用脂肪染色、铁染色法或偏振光显微镜等方法进行鉴别。当尿液中发现形态异常的尿路上皮细胞时，应该根据具体情况进行尿液描述性的报告，应尽可能说明病变或异常细胞名称，不能确认时也可以只描述细胞的异常形态和检验人员考虑的疾病名称，建议临床医生指导患者做进一步必要的检查，比如脱落细胞学检查、细胞病理学检查等。

1.4关于管型 管型是尿液中一类重要的有形成分，特别是当大量病理管型出现时，提示肾有实质性损害，因此管型的正确识别显得尤为重要。共识对建议的管型名称、形态特点、来源与机制、主要临床意义进行了详细的说明，对管型种类作了全面的描述，主要包括透明管型、细胞类管型(白细胞管型、红细胞管型、肾小管上皮细胞管型)、颗粒管型、脂肪颗粒细胞管型、蜡样管型、脂肪管型、宽大管型、血液管型、血红蛋白管型、蛋白管型、混合管型、结晶管型、空泡变性管型、泥棕色管型、肌红蛋白管型、嵌套管型、胆红素管型、含铁血黄素管型、细菌/真菌管型。

很多特殊管型及罕见管型难以正确识别和报告，尤其是管型断裂、重叠、破碎、黏液丝干扰时，可以通过染色、偏振光显微镜、相差显微镜、离心、稀释和上级老师指导等特殊方法进行鉴别，等待确认后再报告。常见的需要鉴别的管型包括泥棕色管型与胆红素管型，脂肪颗粒细胞管型与脂肪管型，肾小管上皮细胞管型与脂肪颗粒细胞管型，肌红蛋白管型、血液管型与血红蛋白管型。脂肪颗粒细胞管型为出现脂肪变性的肾小管上皮细胞管型，管型中依然存在脂肪变性的肾小管上皮细胞(复粒细胞)，而脂肪管型中只有大小不等、折光性很强的圆形脂肪滴；泥棕色管型中以各种细胞碎片与粗大颗粒密布为特点，胆红素管型中含有金黄色胆红素结晶或被胆红素染色的颗粒；肌红蛋白管型和血红蛋白管型均呈淡橘红色或深棕色，形态上不易区分，鉴别时则需要采用饱和硫酸铵尿肌红蛋白定性实验确认。血液管型也呈褐色，但管型内以破碎红细胞为主，也存在血红蛋白；肾小管上皮细胞管型与脂肪颗粒细胞管型区别在于前者管型中含有正常的肾小管上皮细胞，后者管型中存在脂肪变性的肾小管上皮细胞。在工作中由于管型的破裂、尿液的渗透压和酸碱度变化、时间过久或离心等问题的存在，管型的识别会存在漏诊或误诊的问题，需要检验人员具备较强的形态基础。

正常人尿液中可偶见透明管型，≤1/低倍镜视野。一般情况下，尿液中检验指标无危急值，但泥棕色管型可作为急性肾小管坏死和急性肾损伤的危急值或敏感性指标，当每低倍镜视野超过10个时，应在鉴别正确情况下及时沟通并报告。鉴于管型的重要意义，需要检验人员具备丰富的形态学经验和基础，以达到正确报告管型、及时指导和治疗患者的目的。

1.5关于结晶 结晶检验的意义在于大量出现时可引起肾损伤或肾损害，需要及时正确识别加以干预治疗。虽结晶的形态千变万化，但具有丰富临床经验的检验人员可以根据尿液颜色性状(比如造影剂有荧光色改变)、pH计法检测的酸碱度、离心后沉淀物颜色(比如非晶形尿酸盐结晶呈粉红色或淡粉色沉淀、非晶形磷酸盐呈灰白色浑浊沉淀)、沉淀物形态、患者用药情况、物理加热或化学溶解实验(主要包括酒精、盐酸、乙酸、乙醚、氢氧化钾、氯仿、氢氧化铵等)的特点进行鉴别，如仍有困难，则可通过光谱分析或建议患者进行其他检查进一步诊治。

近几年来药物结晶出现较多，会导致尿路系统的一些疾病[1-2]。但是正确识别不易。遇到不明结晶时，一定要结合患者有无使用磺胺类、青霉素类、阿莫西林类[3-4]、抗病毒药物类(阿昔洛韦等)[5]、解热镇痛药和头孢类抗生素的历史用药情况，并了解临床用药的剂量与用量、不良反应、输注要求等，正确做出判断，及时报告。

关于尿液有形成分结果报告结晶的建议：在很多教材中将草酸钙结晶分为一水、二水或单水双水草酸钙结晶，共识建议统一用草酸钙结晶代替[6-7]。重尿酸铵盐结晶和尿酸铵盐结晶用尿酸铵结晶代替，无定形结晶(尿酸盐结晶和磷酸盐结晶)用非晶形代替，磷酸二钙结晶和羟基磷灰石用磷酸钙结晶代替，单水尿酸钠结晶用尿酸钠结晶代替，白氨酸结晶用亮氨酸结晶代替，三联磷酸盐结晶、三重磷酸盐结晶和鸟粪石结晶用磷酸铵镁结晶代替。对于一些不规范的结晶名称用标准命名代替，可以达到统一、标准化和检验结果互认的目的。对比剂(也称造影剂)结晶解释：很多患者在应用造影剂的检查后，比如放射显影、超声显影、眼科检查显影，尿液中会出现造影剂的代谢物，使尿液呈现荧光颜色的改变，或出现结晶、血尿、浑浊等等。应用对比剂后尿液出现荧光黄或绿色的改变，进行尿液标本检验时，可能引起干化学检验结果的误差，经沟通联系确认，建议患者间隔几天(此期间应注意监测患者身体情况)或大量饮水后，重新留取中段尿标本再行检查。

1.6关于病原体 共识对细菌真菌和寄生虫等病原体进行了名称、形态特点及临床意义的描述，但在鉴别时需要引起注意。细菌或真菌：应首先结合尿液干化学分析中的粒细胞酯酶和亚硝酸盐试验(排除假阳性)，尿液镜检有无白细胞，和尿液有形成分分析中的细菌或真菌形态特点综合判定，排除是否为外界污染。如确为泌尿系感染，可结合尿细菌培养鉴定。很多农村的患者留取尿液时，使用一次性矿泉水瓶、饮料瓶、药瓶或其他被污染的器具，所以一定要和患者有充分的交流和沟通，排除污染因素。当然也存在无症状性菌尿，需要结合多次检验结果和临床症状进行鉴别和诊断。污染病原体：尿液标本中很少存在寄生虫，一般常见的寄生虫为阴道毛滴虫、班氏丝虫、微丝蚴、埃及血吸虫、肾膨结线虫、艾氏小杆线虫等。一旦出现上述寄生虫之外的虫类，说明可能被阴道分泌物、粪便或环境中的寄生虫污染，但也可以说明该部位存在此寄生虫，可以通过染色或离心沉淀法或免疫法等其他检查手段进行综合分析。

2 小 结

尿液检验属于检验机构日常工作中的常规检验，用语的标准化和报告的规范化一直是检验人员重点关注点之一。为了使得每一份报告均合法合规符合标准，检验人员均需进行规范的培训和考核。但是由于尿液标准化不易实现，一直缺少尿液检验的标准化文件，缺少国家层面颁布的文件支持。《尿液检验有形成分名称与结果报告专家共识》是在这样的环境下颁布的，及时地解决了检验中不规范用语问题，对尿液中的所有有形成分形态进行了详细的文字描述和说明，给检验和临床工作指明了方向和目标。但共识也有不足之处，就是缺少图片的支持和说明，因为图片更直观更容易理解，单纯的文字描述让检验人员无法更清楚的掌握其形态学特点，笔者相信在后期共识会加入一些图片以对定义进行更准确更详细的描述和理解。目前全国正在如火如荼的开展培训班和会议进行共识的解读与学习，相信该共识对于检验人员来说是一个里程碑，对于规范用语和指导检验具体工作具有重大的现实意义。