马玉婷 李焕真 奚悦 马萍 邵春红 王永康 赵苗青 姚志刚

患者女性，70岁。因左眼视力丧失1周，发热2 d，于2020年11月18日于山东省立医院眼科就诊。患者1周前无明显原因及诱因出现左眼视力丧失，不伴眼痛，眼痒等症状。2 d前出现体温升高，咳脓血性痰。现眼部出现疼痛。既往Ⅱ型糖尿病病史10余年，现空腹血糖7～8 mmol/L，餐后血糖20 mmol/L左右，药物控制不佳。全身体检：体温39.6 ℃，心率120次/min，呼吸20次/min，血压140/70 mmHg，神志清，精神较差。双手及双下肢凹陷性水肿，肺部听诊呼吸音粗，左肺可闻及哮鸣音。肺部CT平扫示双肺见多发团片状高密度灶，密度不均匀，边界欠清，内见多发不规则空洞(图1)，影像学考虑为感染性病变。眼部检查：左眼无光感，左眼睑结膜充血，角膜混浊，鼻侧可见一斜行灰白色前房积脓，晶状体混浊。左眼眼压12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，右眼眼压14 mmHg。左眼超声示玻璃体腔充满弱的细点状回声，后运动不明显，眼球后壁前可见迂曲的膜状光带，光带与球壁之间为极窄的暗隙，眼球后壁粗糙并稍增厚(图2)。临床诊断为：肺部感染、Ⅱ型呼吸衰竭、左眼内源性眼内炎、糖尿病、急性心力衰竭。入院后完善相关辅助检查，抽取血液和眼内脓液进行细菌培养并行药敏试验。实验室检查：血常规结果示白细胞14.15×109/L(参考值3.5～9.5×109)，中性粒细胞百分比92.3%(参考值40%～75%)，中性粒细胞绝对值13.06×109/L(参考值1.8～6.3×109)，白介素-6 458.00 pg/ml(参考值0～7 pg/ml)，降钙素原1.31 ng/ml(参考值0～0.05 ng/ml)。患者痰液和血液病原体培养示肺炎克雷伯杆菌阳性。行左眼内容物剜除术，内容物进行病理学检查，眼内脓液细菌培养示肺炎克雷伯杆菌阳性。患者经验性给予莫西沙星抗感染治疗，效果不佳，患者仍出现高热，停用莫西沙星，改用美罗培南针治疗控制感染，患者体温较前明显好转，感染指标下降。患者同时存在糖尿病酮症酸中毒，积极给予补液消酮、控制血糖治疗。患者具有低蛋白血症，四肢水肿，给予补充白蛋白联合利尿补充胶体渗透压，减轻水肿，纠正低蛋白血症。患者眼部手术后给予油纱填充，无明显渗血后取出油纱并加用妥布霉素地塞米松眼膏、盐酸左氧氟沙星滴眼液、氧氟沙星眼膏局部点眼治疗。后患者病情逐渐好转稳定后出院。眼内容物病理检查，显微镜下见睫状体、脉络膜、视网膜内大量单核细胞及中性粒细胞浸润(图3，4)，伴有脓肿形成。炎细胞免疫组织化学染色结果显示髓过氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)、白细胞分化抗原(cluster of differentation，CD)13、CD15阳性(图5)，CD3、CD20、CD99、CD117等阴性。眼内容物中可见大量的棒状杆菌，呈单独或短链状排列，革兰染色显示为阴性(图6)。胸腔积液微生物基因二代测序检测检出肺炎克雷伯杆菌基因片段(图7)。

讨论肺炎克雷伯杆菌属于革兰阴性厌氧菌，是引起社区和院内获得性感染最常见的条件致病菌之一，常导致肺炎、肝脓肿、尿路感染、败血症等。患者常有肝病、糖尿病、恶性肿瘤等基础疾病[1]。本例患者既往糖尿病病史10余年，机体代谢紊乱导致其免疫功能下降、微循环损伤，为细菌感染提供了条件。 肺炎克雷伯杆菌性肺炎临床表现为发热、咳嗽、咳砖红色胶冻样痰，严重者可出现肺脓肿、慢性空洞性病变及咯血。本例患者具有发热、咳脓血性痰症状，痰液培养显示肺炎克雷伯杆菌阳性，胸部CT示多发空洞性表现，符合肺炎克雷伯杆菌导致的肺部感染。而糖尿病患者的微循环损伤易导致细菌入血、扩散而发生败血症。本例患者血液培养显示肺炎克雷伯杆菌阳性，提示存在菌血症。肺炎克雷伯杆菌经血流迁移引起肺外感染最常见的器官是肝脏、眼和中枢神经系统。细菌栓子进入脉络膜和视网膜的末梢血管可引起色素膜及视网膜的化脓性炎症，破坏血-眼屏障功能并进一步侵犯玻璃体，导致肺炎克雷伯杆菌性内源性眼炎(Endogenous Klebsiella pneumoniae endophthalmitis，EKPE)。EKPE常见于东亚和东南亚人群[2]。国内EKPE多为小样本散在病例报道[3-5]。 蒲雅迪等[6]报道了31例EKPE患者，主要为中老年男性，多数合并糖尿病。EKPE临床表现为视力下降、眼红、眼痛等症状。眼科检查表现为结膜充血、角膜水肿、房水混浊、玻璃体混浊、眼内积脓、瞳孔脓性渗出膜等。本例眼部检查结果与之相同。眼内脓液细菌培养示肺炎克雷伯杆菌阳性。眼内容物剜除经病理检查可见大量革兰染色阴性的杆菌，伴大量中性粒细胞、巨噬细胞等炎细胞浸润。此外，在睫状体、脉络膜和视网膜内可见大量单核细胞浸润，病理诊断需除外髓系肿瘤。免疫组织化学染色显示炎细胞MPO、CD13、CD15阳性，CD117和CD34阴性。MPO是由中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞等产生，通过催化氧化氯离子产生次氯酸而杀灭微生物[7]。CD13和CD15均可表达于中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核细胞。CD117和CD34主要表达于造血干/祖细胞，而成熟的髓系及单核细胞极少表达[8]。因此，免疫组织化学结果提示单核细胞为分化较为成熟的粒系细胞，是机体对细菌感染的免疫反应。此外，本例患者胸腔积液微生物通过二代测序基因检测和生物信息学比对，证实为肺炎克雷伯杆菌。二代测序技术具有操作流程简单、高通量、高检出率等优势，目前正逐步应用于临床感染性疾病的病原体识别工作中[9]。

EKPE的治疗包括眼部治疗和全身治疗。当眼内炎症较轻时可于玻璃体腔内注射渗透性较好的广谱抗生素治疗，如万古霉素、头孢他啶等药物。而对于重度眼内炎或药物治疗效果不好者，目前观点倾向尽早考虑进行玻璃体切除术，这不仅可有效清除眼内病原菌、毒素和炎症介质，也有利于药物在眼内的弥散及控制眼压[10]。全身治疗可根据药敏试验结果积极应用敏感抗生素，可供选择的药物包括：氨基糖苷类、第二三代头孢菌素、碳青霉烯类、第三代喹诺酮类药物等[11]。本例通过手术清除了眼内的感染组织，并根据细菌培养和药敏试验结果进行眼内和全身用药，使患者病情得以控制。此外，糖尿病患者还需注意控制血糖，防止出现酮症酸中毒和电解质紊乱。

总之，肺炎克雷伯杆菌性肺炎患者往往具有糖尿病等全身易感因素，约4.2%～29%的患者可发生EKPE[5]。并发内源性眼炎后早期症状不典型，可能因眼部症状首先就诊于眼科。研究表明，肺炎克雷伯菌感染眼内环境后，在12 h内即可造成视网膜光感受器细胞的不可逆损伤[12]。因此，眼科医生应对EKPE保持警惕性，必要时积极组织包括呼吸科与危重症医学科、感染科与微生物科的多学科会诊。通过眼部和胸部检查、细菌培养和基因检测等辅助手段尽早识别病原体，并通过药敏试验结果尽早进行眼部治疗和全身治疗。这对挽救患者视力、改善患者预后至关重要。而对于重度眼内炎或药物治疗效果不好者，应尽早考虑进行眼部手术治疗。同时注意控制患者血糖水平，预防并发症，改善患者生存质量。