李少辉，孙 宇，胡 强，盛长部，欧华西

髌骨是人体最大的籽骨，位置表浅，周围无脂肪及肌肉保护，直接或间接暴力均可导致骨折。由于髌骨骨折为关节内骨折，治疗时不仅要恢复关节面的完整性，还要保证伸膝装置的连续性。如何使关节功能恢复到术前水平，对骨科医师来说却是严峻的挑战[1]。2018年3月～2019年6月，我科采用髌骨爪联合可调外固定膝关节支具治疗25例髌骨粉碎性骨折，临床疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组25例，男18例，女7例，年龄28～50岁。均为新鲜闭合性粉碎骨折。左侧15例，右侧10例。致伤原因：交通事故伤12例，摔伤8例，击打伤3例，高处坠落伤2例。伤后至手术时间5～10 d。本研究经医院伦理委员批准，患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法全身麻醉或硬膜外麻醉。患者平卧位。在膝关节前正中自髌骨上极至下极做纵向切口，切开皮肤、皮下组织，钝性分离两侧至髌骨内外缘，显露髌骨骨折端，用小止血钳清除骨折端血块及韧带组织，生理盐水冲洗关节腔，吸除关节内积血。用巾钳解剖复位骨折块，对连接有筋膜的小骨块用可吸收缝线予以缝合固定。测量髌骨大小，将合适大小的髌骨爪放入冷盐水中调整爪支形状，先用尖刀纵向切开爪支的置入点，然后放入髌骨爪并在温盐水中按压其腰部5～10 min使其定型稳定。被动活动膝关节检查固定的稳定性，C臂机透视确认关节面复位情况，用可吸收缝线缝合周围断裂的韧带和髌前筋膜，放置1条引流皮片，逐层缝合切口。

1.3 术后处理术后48 h内常规应用抗生素预防切口感染。术后第2天换药并拔除引流皮片，开始行股四头肌、踝关节、足趾的功能锻炼。术后2周左右拆线，然后在可调外固定膝关节支具保护下行膝关节0°～50°无负重屈伸功能锻炼。术后8周后摄膝关节X线片复查，显示骨折线模糊，无骨折移位及内固定松动后可行膝关节0°～100°负重下蹲功能锻炼。术后12～18个月取出髌骨爪。

1.4 观察指标及疗效评价① 手术时间，骨折愈合时间,膝关节活动度,术后并发症发生情况。② 采用Bostman膝关节评分评价疗效。

2 结果

手术均顺利完成。患者均获得随访，时间12～20个月。手术时间40～90 min，骨折愈合时间6～10周。1例切口愈合不良，给予加强清洁换药后延迟拆线；25例切口均甲级愈合。术后2周X线片显示骨折解剖复位，关节面平整，对位、对线良好。术后8周X线片显示有明显骨痂生长，骨折线模糊，骨折解剖对位，无骨折移位及内固定松动。术后3个月后均可去除可调外固定膝关节支具独立行走。末次随访时，无骨折再移位、不愈合或畸形愈合及内固定松动、断裂、脱落等并发症发生。术后10个月，膝关节活动度：伸直0°，屈曲110°～135°，均未出现膝关节僵直及活动障碍等问题；按照Bostman膝关节评分评价疗效：优18例，良6例，差1例，优良率24/25。

典型病例见图1～5。

3 讨论

髌骨连接着股四头肌和髌韧带，在膝关节的功能活动中既起着重要的骨性“桥梁连接”作用，又保护和维持着膝关节的稳定性[2]。若髌骨骨折治疗不当将导致患者膝关节功能受限和生活质量明显降低。对于髌骨骨折移位>5 mm者一般采取手术治疗，手术的目的是最大程度地恢复髌骨的原有形态、结构以及关节功能。坚强的内固定是早期功能锻炼的前提，再辅以限制性外固定可为髌骨骨折术后理想的恢复提供坚实的基础。传统克氏针张力带固定难以达到牢靠固定，易发生克氏针松动、钢丝断裂等情况[3]，一般需配合石膏外固定。但石膏固定后易形成关节腔粘连、股四头肌韧带挛缩，导致关节僵硬、膝关节功能活动障碍等问题。

髌骨爪联合可调外固定膝关节支具的优势：① 髌骨爪具有独特的记忆功能，可在髌骨愈合过程中给予多维纵向持续的向心性压力，为粉碎性骨折提供了可靠的固定和初始稳定性[4]。② 髌骨爪具有热缩冷胀的物理学特性，具有无毒、无致癌、高度耐磨、抗疲劳、不良反应少等优点。③ 髌骨爪操作简单，可缩短手术时间、减少术中出血量，避免了医源性损伤，且可减少术后并发症的发生，促进膝关节功能的恢复[5]。另外，髌骨爪力学稳定，既增强了骨折间的摩擦力，又降低了内固定材料的刚度，重建并保护了骨折端的血液循环，易使新生骨发生跨越，加速了骨折的愈合。④ 术后与可调外固定膝关节支具配合，有效解决了患者早期功能锻炼与膝关节稳定环境需求之间的矛盾，患者在可调外固定膝关节支具保护下进行膝关节的早期锻炼，避免了术后因锻炼而导致的骨折再移位，最大限度地减少了关节腔及周围组织的粘连。根据个人对疼痛的耐受情况调整屈伸角度，既能防止过度屈伸导致的内固定松动，又能增加骨折的压力刺激，进一步促进骨折愈合，同时减少了创伤性髌股关节炎以及骨质疏松的发生。⑤ 可调外固定膝关节支具内外侧旋转中心与膝关节旋转轴一致，减少膝关节摩擦阻力，且可多次调节旋转中心，操作简单，应用方便。本组末次随访时，无骨折再移位、不愈合或畸形愈合及内固定松动、断裂、脱落等并发症发生。术后10个月，膝关节活动度：伸直0°，屈曲110°～135°，均未出现膝关节僵直及活动障碍等问题；按照Bostman膝关节评分评价疗效：优18例，良6例，差1例，优良率24/25。

综上所述，采用髌骨爪联合可调外固定膝关节支具治疗髌骨粉碎性骨折，具有固定牢靠、患者恢复快的优势，在可调外固定膝关节支具的保护下，患者可张弛有度的进行膝关节功能锻炼，减少甚至避免了术后并发症的发生，临床效果满意。