牛欣荣 郭咏珺 张浩 天津河东天铁医院妇产科 （河北 邯郸 056404）

内容提要： 目的：探讨剖宫产后瘢痕子宫妊娠孕妇实施彩色多普勒超声检查的临床诊断价值及诊断效果。方法：遴选时段2019年12月～2021年10月内80例剖宫产后瘢痕子宫妊娠孕妇，所有孕妇均接受经阴道超声、经腹部超声检查，分析诊断结果，并评估分型诊断价值。结果：阴道超声对瘢痕子宫妊娠孕妇诊断准确率97.50%明显高于腹部超声诊断准确率88.75%（P＜0.05）；超声诊断分型情况：阴道超声边缘型、部分型、完全型各检出44例、24例、10例；腹部超声各检出40例、22例、9例。且治疗后动脉血流阻力指数、子宫前壁肌层厚度高于治疗前（P＜0.05），治疗后病灶径宽、病灶径长变化不明显（P＞0.05）。结论：对剖宫产后瘢痕子宫妊娠孕妇实施彩色多普勒超声检查，可得到理想的诊断效果，诊断准确率高，从而为临床治疗方案制定提供可靠、精准指导，同时有利于准确判定孕妇治疗效果。

剖宫产术作为临床产科常用分娩方式的一种，可以有效处理分娩难产、严重妊娠并发症等问题，为孕产妇及胎儿生命健康提供有效保障。近年来，随着我国二胎妇女政策的开放，以及剖宫产技术的逐步完善及成熟，临床瘢痕子宫妊娠率明显提高。剖宫产后瘢痕子宫妊娠属于常见异位妊娠类型之一，是指受精卵于剖宫产后子宫瘢痕部位着床发育成为胚胎。瘢痕子宫妊娠孕妇多数会发生流产，或随着孕囊发育，瘢痕部位绒毛会向子宫肌层渗透，或者能够直接穿过子宫，导致子宫破裂出血，危及生命，且在清宫时有较高概率发生大出血[1]。因此，对剖宫产后瘢痕子宫妊娠孕妇及早诊断具有重要的临床意义。彩色多普勒超声是临床诊断瘢痕子宫妊娠的常用影像学技术，具有操作便捷、无创、快速等明显优势，其在检查中能够对子宫形态、瘢痕位置、孕囊着床情况等予以直观反映，从而为疾病诊断、分型、治疗提供有效参考[2]。本次研究取2019年12月～2021年10月时段内80例剖宫产后瘢痕子宫妊娠孕妇为样本对象，对彩色多普勒超声临床诊断价值进行着重评估，总结如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

遴选时段2019年12月～2021年10月内80例剖宫产后瘢痕子宫妊娠孕妇，所有孕妇均实施经阴道超声、经腹部超声检查。基线资料：年龄24～36岁，平均（28.36±1.22）岁；停经时间42～62d，平均（52.63±3.25）d；距离上次手术时间（4.62±1.21）年；孕次2～6次，平均（2.54±0.36）次；产次1～5次，平均（1.63±0.52）次；病理分型：边缘型45例、部分型24例、完全型11例。

纳入标准：①纳入孕妇均有明确的剖宫产史；②通过临床诊断检查确定为妊娠，在子宫瘢痕部位，且存在阴道不规则出血、停经、腹痛等伴随症状；③孕妇检查尿 -人绒毛膜促性腺激素结果为阳性；④孕妇在妇科检查时发现子宫峡部膨大，但宫颈长度、形态处于正常状态；⑤此次研究内容及所涉风险性患者及家属均充分知晓，并取得配合；⑥此研究已获取医院伦理委员会核准[3]。排除标准：①凝血机制不正常；②肝肾功能严重损伤；③存在意识缺陷、精神障碍等问题；④存在既往其他盆腔手术史；⑤伴有严重心脑血管疾病；⑥患有严重妊娠并发症；⑦双胎孕妇；⑧临床资料不真实、不可靠，研究中途缺席。

1.2 方法

80例孕妇均接受经阴道超声、经腹部超声检查，选择超声仪器为飞利浦彩色多普勒超声诊断仪（型号：EPIQ5，产地：美国）。

腹部超声：探头频率3.5MHz，禁食6h，提前饮用大量水，保持膀胱充盈状态。选择仰卧位，探头涂抹耦合剂，探头与腹壁紧贴置于下腹部耻骨联合部位，进行横切面、斜切面、纵切面等扇形扫描，获取最佳图像，明确子宫、盆腔等位置，观察子宫形态、大小、瘢痕妊娠病灶着床部位、形态、大小、是否存在胚囊、血流信号、胚芽原始心管搏动、孕囊周边肌层厚度等，详细记录各数据。

阴道超声：调节超声探头频5.0～9.0MHz，膀胱完全排空，外阴常规清洁消毒，取膀胱截石位，使用软枕适当垫高臀部，会阴部充分显露，探头套一次性无菌避孕套，排尽空气，涂抹耦合剂，探头紧贴宫颈缓慢置入阴道壁，通过探头位置改变进行多切面、多角度扫描，确定动作轻柔，以免损伤患者阴道。观察子宫、卵巢大小、具体位置、内部回声等情况，对子宫瘢痕位置进行判断，观察妊娠组织大小、形态、血流信号等，确定组织与宫腔、剖宫产瘢痕及宫颈管的关系。测量子宫前壁厚度，评估子宫破裂的发生风险。

1.3 观察指标与判定标准

根据超声图像进行分型：Ⅰ型（边缘型：孕囊边缘在子宫瘢痕边缘处）：孕囊大小（最大径线）≤25mm，剩余肌层厚度＞3mm，孕囊周围血流情况为点状，剖宫产次数1次；Ⅱ型（部分型：孕囊部分着床于子宫瘢痕处）：孕囊大小（最大径线）＞25mm，剩余肌层厚度1～3mm，孕囊周围血流情况为点状或条状，剖宫产次数2次；Ⅲ型（完全型：孕囊完全着床于子宫瘢痕处，并向膀胱外凸出）：孕囊大小（最大径线）＞25mm，剩余肌层厚度＜1mm，孕囊周围血流丰富，剖宫产次数3次。

①通过观察孕妇妊娠囊和团块情况，对阴道超声和腹部超声检查的诊断准确率进行比较；②不同超声分型（完全型、部分型、边缘型）的诊断检出情况比较；③对孕妇治疗前后的动脉血流阻力指数、子宫前壁肌层厚度、病灶径宽、病灶径长进行比较。

1.4 统计学分析

以SPSS 24.0统计分析软件进行数据统计，计量资料以±s表示，行t检验；计数资料以n、%表示，行χ2检验。P＜0.05差异有统计学意义。

2.结果

2.1 不同彩超检查诊断准确率

阴道超声诊断准确率为97.50%，误诊2例，无漏诊；腹部超声诊断准确率为88.75%，误诊6例，漏诊3例；经统计：阴道超声对瘢痕子宫妊娠的诊断准确率明显高于腹部超声诊断准确率（P＜0.05）。详见表1。

表1. 不同彩超检查诊断准确率(n=80,n)

2.2 妊娠囊分型比较

超声诊断分型情况：阴道超声边缘型、部分型、完全型各检出44例、24例、10例；腹部超声各检出40例、22例、9例。详见表2。

表2. 妊娠囊分型比较率(n=80,n/%)

2.3 治疗前后动脉血流阻力指数、子宫前壁肌层厚度、病灶变化比较

治疗后动脉血流阻力指数、子宫前壁肌层厚度高于治疗前（P＜0.05），治疗后病灶径宽、病灶径长变化不明显（P＞0.05）。详见表3。

表3. 治疗前后动脉血流阻力指数、子宫前壁肌层厚度、病灶变化比较(n=80,±s)

表3. 治疗前后动脉血流阻力指数、子宫前壁肌层厚度、病灶变化比较(n=80,±s)

组别 动脉血流阻力指数 子宫前壁肌层厚度(cm) 病灶径宽(cm) 病灶径长(cm)治疗前 0.48±0.11 4.12±1.13 2.24±1.08 3.18±1.24治疗后 0.69±0.18 7.32±1.68 2.17±1.06 3.04±1.17 t 8.903 14.136 0.413 0.734 P 0.000 0.000 0.679 0.463

3.讨论

目前，临床对剖宫产后瘢痕子宫妊娠具体发病原因尚无明确定论，但普遍认为与以下因素有关：①剖宫产术后，子宫下段峡部内膜及肌层损伤，子宫切口无法及时愈合，而子宫峡部位下肌层组织少，剖宫产术后缺少内膜间质蜕膜，胚胎在此处着床后，滋养细胞侵入子宫肌层[4]。②可能是宫腔炎症引起瘢痕处微小裂孔，导致胚胎在瘢痕处着床，而绒毛组织从裂孔或受损子宫内膜向子宫肌层侵入。③子宫下段肌层较薄弱，有丰富的血供，继续妊娠发生胚胎植入、子宫破裂的风险极高。调查数据显示[5]，剖宫产切口瘢痕部位有60%位于子宫下段，从黏膜层过渡到浆膜层，子宫瘢痕处为细胞滋养层提供低氧环境，促使其增殖或侵入。

在瘢痕子宫妊娠临床诊断中，彩色多普勒超声发展较为成熟，通过检查诊断，可清晰直观显示盆腔内子宫形态、附件组织、子宫内孕囊周边血流量、子宫肌壁厚度等情况，从而为疾病诊断及分型提供有效参考。其次，彩色多普勒超声成像较清晰，在诊断同时能够实时监测治疗结果，且该检查方式安全性高、无侵入性，不会对患者造成实质性损伤，价格较低，具有可重复性，故在临床应用较为广泛[6]。彩色多普勒超声作为首选影像学技术，有两种类型腹部超声与经阴道超声，两种技术各具优势及缺陷：①腹部超声需在膀胱充盈状态下进行，能够观测子宫全貌以及妊娠物与膀胱间关系，并清晰反映出较大妊娠物为外生型还是团块型，全面观察盆腔状况。但腹部超声存在大界面反射问题，对声像图进场回声清晰度造成影响，在一定程度上可将膀胱与疤痕间肌壁厚度掩盖。此外，腹部超声还会受到肠气、膀胱充盈效果、腹部脂肪等影响，如果包块较大或较高时，漏诊率很高。②阴道超声具有较高的探头分辨率，检查时省略了膀胱充盈步骤，且图像不受肠道气体、腹壁脂肪、肥胖等干扰，能够清晰直观的观察宫腔内孕囊情况、瘢痕部位、包块情况，并有效判定子宫下段切口瘢痕与孕囊间的关系，且还能够准确测量子宫瘢痕部位肌壁厚度，并有效利用多普勒血流成像技术对孕囊及周围组织间血流情况予以评估判定，因此具有较高的诊断准确率[7]。但需注意，但阴道超声探头分辨率高，在一定程度上会影响探测深度，如果探头频率过大会缩小聚焦区距离，远场显示效果不佳[8]。本次研究结果：阴道超声对瘢痕子宫妊娠孕妇诊断准确率97.50%明显高于腹部超声诊断准确率88.75%（P＜0.05）；超声诊断分型情况：阴道超声边缘型、部分型、完全型各检出44例、24例、10例；腹部超声各检出40例、22例、9例。且治疗后动脉血流阻力指数、子宫前壁肌层厚度高于治疗前（P＜0.05），治疗后病灶径宽、病灶径长变化不明显（P＞0.05）。从中可见，彩色多普勒超声对剖宫产后瘢痕子宫妊娠孕妇临床诊断、分型判定具有显著价值，利用超声图像能够清晰直观了解子宫形态、周围附件组织、子宫孕囊周边血流量、子宫肌壁厚度等情况[9]。从而给予患者综合性判定及分型，为治疗方案制定提供可行的参考，同时彩超技术无创伤性，准确率高、费用相对低，可重复。