沈 誉 刘 琼 徐 昉

重症加强护理病房获得性肌无力（intensive care unitacquired weakness，ICU-AW）是指患者在重症期间发生的、不能用其他原因解释的，以双侧对称性肢体无力为主要表现的临床综 合 征［1］。 25% 的 ICU 患 者 机 械 通 气 5~7 d 后 即 可 发 生ICU-AW，而在接受体外膜肺氧合治疗患者中，发病率高达80%［1-2］。其发生的病理生理机制十分复杂，目前尚未完全阐明，现有研究［3-5］将其病理生理学特点概括为由泛素蛋白酶体途径激活、自噬溶酶体系统失调和线粒体损伤所导致的肌肉萎缩；此外，重症患者骨骼肌内出现的炎症和坏死也会引起神经、肌细胞、离子通道的损伤，导致肌肉结构变化，最终引发ICUAW［6］。肌肉萎缩与肌肉结构改变常同时出现，共同影响疾病的发生发展，故肌肉、神经功能结构的改变是ICU-AW 发生、发展、监测的重点。医学研究委员会积分量表（MRC）是目前诊断ICU-AW较为精确的方法，当总分<48分时可诊断为ICU-AW［1］；此外握力计也是一种简单、快速的检测方法，但ICU 患者如脑部直接损伤、其他疾病继发的神经功能障碍或处于镇静镇痛状态时往往难以配合完成MRC 评分及肌力测定。肌电图可以诊断ICU-AW，但其有创，对凝血功能障碍患者存在相对禁忌，且易受其他监护设备的电磁干扰，临床应用受限。随着超声技术的发展，其在重症医学领域中的运用也越来越广泛，肌骨超声不仅可动态评估肌肉、肌腱、关节及周围软组织等疾病情况，还可为相应的诊断和治疗调整提供指导。近年来，肌骨超声诊断ICU-AW 的研究主要集中在对四肢骨骼肌及呼吸肌的测量，而以超声弹性成像为代表的超声新技术也逐渐应用于相关研究，本文从上肢肌肉、膈肌、下肢肌肉三方面，就近年肌骨超声诊断ICU-AW 的应用进展综述如下。

一、肌骨超声对ICU-AW 患者上肢肌肉的研究

Turton 等［7］应用超声观察22 例机械通气患者入院时及入院后第10天上肢肌肉和下肢肌肉情况，研究发现相较于下肢肌肉，重症患者上肢肌肉厚度减少并不明显。但Foster 等［8］发现在严重创伤患者中，肱二头肌相较于其他肌肉更易于测量（考虑到其他测量部位可能存在敷料、截肢、受伤等情况），其肌肉厚度在第6 周时出现明显下降（22.7%）。但患者入院早期，非负重肌首先出现萎缩的可能性较下肢肌肉小，基于上述原因，为了提高研究的灵敏度，目前研究较少选择上肢肌肉作为主要观察对象。

二、肌骨超声对ICU-AW 患者膈肌的研究

Vivier 等［9］研究发现，机械通气和感染性休克患者入院5 d后可出现明显的膈肌厚度萎缩和功能下降，进一步研究［10］发现，其机制涉及了感染、炎症所致的细胞因子大量释放，组织病理学提示出现肌纤维炎症、水肿和损伤，以及肌节破坏，与ICU-AW 发生机制和病理学特点相似。故有研究［11］通过超声测量重症患者膈肌厚度的变化来诊断ICU-AW，发现采用超声测量的膈肌移动分数（吸气末膈肌厚度-呼气末膈肌厚度/呼气末膈肌厚度）<16.3%作为截断值的诊断效能较高，曲线下面积（AUC）达0.84。但Dres 等［12］发现，对于长期机械通气患者，膈肌功能障碍的发生率几乎是ICU-AW 患者的2倍，且与MRC 评分无明显相关性，影响重症患者脱机失败的原因是膈肌功能障碍而非ICU-AW，推测两者间虽然有相似特征，但重叠有限，可能还存在不同的病理生理机制。Jung等［13］研究发现，超声测量的膈肌移动分数可反映膈肌的生理功能，但与MRC 评分无明显相关性（r=0.18，P=0.3）。这也进一步说明了膈肌超声对ICU-AW 患者诊断价值有限。

三、肌骨超声对ICU-AW 患者下肢肌肉的研究

下肢肌群尤其是股四头肌群是人体最前方和最浅表的肌肉，床旁超声检测容易，且周围有明确的筋膜帮助识别定位。目前超声评估股四头肌最常用参数有肌肉横截面积（CSA）、肌肉厚度、肌肉回声强度和羽状角。

1.肌肉CSA：能反映相应肌肉体积大小，对无法配合行肌肉力量测试者具有重要价值。Parry 等［14］研究发现ICU-AW 患者10 d 内股直肌CSA 可降低30%，在苏醒和离开ICU 时所测股直 肌 CSA 均 与 MRC 评 分 无 相 关 性 。 Palakshappa 等［15］和Puthucheary 等［16］则发现脓毒症患者入 ICU 7 d 内股直肌 CSA 日变化率与MRC 评分呈中度正相关（ρ=0.51，P=0.03），提示相较于测量固定时间点的骨直肌CSA，其变化率与ICU-AW 的发生具有更明显的关系，对评估ICU 患者骨骼肌萎缩具有较高价值。

2.肌肉厚度：Pardo 等［17］研究发现，超声对股四头肌厚度的评估在观察者内和观察者间具有良好的可靠性［组内相关系数（ICC）=0.74（95%可信区间：0.63~0.84）、0.76（95%可信区间：0.66~0.86）］。同时超声与CT 对重症患者股四头肌厚度的测量具有较好的一致性［18］。ICU-AW 患者下肢肌肉（股四头肌）厚度明显下降，随着住院时间延长肌肉损失量增加，较非ICU 患者更明显［19］，在儿童重症患者中，也同样观察到了这一现象［20］，提示下肢肌肉萎缩在ICU 患者中普遍存在，而通过测量肌肉厚度可以早期发现这一现象，且结果相对可靠。然而，股四头肌萎缩程度与MRC 评分的相关性尚存在争议；研究［14-15］表明，患者入ICU时股四头肌肌肉厚度、厚度下降幅度均与MRC评分无相关性，在离开ICU 时股中间肌厚度与MRC 评分也无相关性。Hayes 等［21］研究发现，接受体外膜肺氧合治疗的 ICU-AW 患者第20天股外侧肌和股中间肌总厚度与MRC 评分呈中度正相关（r=0.56，P<0.05）。李若祎等［22］也发现股直肌厚度、股中间肌厚度均与MRC 评分呈正相关（r=0.411、0.402，均P<0.05）；股直肌厚度及中间肌厚度的下降幅度均与MRC 评分呈负相关（r=-0.740、-0.734，均P<0.05）。然而，Puthucheary 等［16］研究发现脓毒症患者在下肢肌肉未出现萎缩时也会表现出肌肉无力状态。由此可见，虽然ICU-AW 患者下肢肌肉（尤其是股四头肌）可呈明显萎缩，但由于肌肉、皮下组织水肿或局部炎症等多重因素影响，超声所测肌肉厚度下降是否意味着肌肉力量的降低或ICU-AW 的发生尚需进一步研究。

3.肌肉回声强度：超声可通过测量肌肉回声强度变化反映肌肉结构变化，常用测量方法包括：半定量测量超声回声强度（Heckmatt 评分）和肌肉特定区域的图像灰度测定，而Heckmatt评分相较于肌肉图像灰度测定，增加了对肌肉周围组织（如脂肪、筋膜、骨骼）的评估，但受操作者因素影响更大。研究［23-24］表明，ICU-AW 患者入院后Heckmatt 评分明显高于健康对照组和其他非ICU-AW 患者，差异均有统计学意义（均P<0.05）；且Heckmatt 评分与MRC 评分呈正相关（r=0.45，P=0.004），但随着住院时间的延长，患者Heckmatt 评分并无明显的改变。Parry等［14］研究还发现，ICU-AW 患者入院 10 d 内即可检出肌肉回声平均灰度值增加（骨直肌为12%、股中间肌为25%）；离开ICU时，采用重症物理功能测试评分量表（PFIT-s）和重症患者活动量表（IMS）评估其肌肉功能发现，股中间肌回声平均灰度值与肌肉功能呈负相关（PFIT-s 评分：r=-0.77，P=0.001；IMS 评分：r=-0.73，P=0.003）；仅离开ICU 时股中间肌回声灰度值与MRC评分呈负相关（r=-0.57，P=0.04）。Klawitter等［24］通过分析38例重症患者（ICU-AW 18 例、非ICU-AW 20 例）和10 例健康对照组共652 张超声图像后发现，所有患者入ICU 后第10 天肌肉回声灰度值均未见明显改变；ICU-AW 患者Heckmait 评分较非ICU-AW 患者增加（2.6分 vs.2.2分，P=0.006），提示除了对肌肉本身进行测量外，对肌肉周围组织回声强度和回声纹理的评估可能有助于更全面地认识ICU-AW 患者。但目前尚无相关研究明确下肢肌肉图像灰度定量测量与肌肉水肿或炎症强度的线性证据，今后需进一步研究。

4.羽状角：是指腱膜插入肌肉纤维的角度，一般在内侧腓肠肌、股外侧肌切面可见。羽状角与肌肉力量间存在联系，测值越大，表示一定体积内肌纤维就越多，肌肉所产生的力量就越大。研究［8］表明，ICU-AW 患者入院后第5 天羽状角与肌肉厚度变化呈正相关（r=0.78，P<0.001）；且入ICU 后第5、10 天患者股外侧肌羽状角较入院时分别减小14.31%和28.47%，肌肉厚度较入院时分别减小10.66%和28.81%，差异均有统计学意义（均P<0.05）。Parry等［14］发现，患者离开ICU时羽状角与MRC评分无相关性，与PFIT-s评分呈高度正相关（r=0.81，P<0.05）。因此，除单纯测量肌肉厚度外，监测肌肉结构也有助于早期发现肌肉萎缩，但目前仅依靠羽状角来诊断ICU-AW 尚缺乏充分研究证据支持。

四、超声新技术的应用

随着超声技术的不断进步，各种不同的新技术逐渐应用于临床。针对肌肉而言，超声弹性成像、超声微血管成像和超声造影在评估肌肉方面已取得一定的进展。超声弹性成像是一种评估软组织硬度的检查方法。已有研究［25］证实超声弹性成像在测量重症患者四肢肌肉和膈肌时具有良好的可靠性和重复性。Hernández-Socorro 等［26］研究发现，ICU-AW 患者股直肌弹性值较非ICU-AW 重症患者（对照组）明显增加（P<0.001），其诊断ICU-AW 的AUC 为0.972。而通过联合超声造影和超声微血管成像预测ICU-AW 发生的AUC 可高达0.988，具有更好的诊断价值。

五、总结与展望

总之，肌骨超声作为一种便捷、无辐射检查的方法，能早期发现重症患者肌肉萎缩（上、下肢肌肉和膈肌等），其中以下肢肌肉CSA、肌肉厚度、肌肉回声强度和羽状角为常用指标，而以弹性成像技术为代表的超声新技术也展示出了其潜力，是未来研究ICU-AW 的重要方向。目前使用肌骨超声对ICU-AW 进行早期诊断的研究存在样本量小、对象差异较大等不足，各结论间存在矛盾，尚不能单纯依靠肌骨超声对ICU-AW 进行诊断，但超声已明确发现重症患者肌肉萎缩、结构改变等重要特征，具有一定的临床价值，期待今后更多大规模、多中心、多模态的临床研究。