列韵瑶，刘荣娇，郑玲玲

(中山大学中山眼科中心，眼科学国家重点实验室，广东省眼科视觉科学重点实验室，广州 510060)

角膜异物是指异物黏附或嵌入于角膜组织，以眼部异物感、疼痛、畏光、流泪为临床特征的常见眼科急诊[1]。Woo等[2]在新加坡的研究显示：角膜异物伤占眼外伤的58.2%。而薛晓芳等[3]在上海市的研究显示：角膜异物伤占眼外伤中的24.7%。与其他眼外伤类型相比，角膜异物对视功能影响相对较小，但角膜组织透明，无血管、无角化层及色素细胞，对外界的抵抗力低[4]，不及时处置或处置不当，亦会导致角膜感染、穿孔等并发症，严重损害视功能，给患者带来极大痛苦[5]。当前，角膜异物剔除术是角膜异物处置的主要方式，因此，有必要对影响角膜异物剔除术预后的影响因素进行分析，以提高角膜异物剔除术的成功率，改善患者结局，同时为制定有关行业安全防护规范提供依据。

1 角膜异物特点对预后的影响

1.1 角膜异物的类型和数量

角膜异物类型中大部分为金属异物，尤其以铁质异物为甚，多发生在金属敲击、切割、电焊等工作中，多伤及角膜基质层。铁质异物进入角膜后，在CO2的作用下形成重碳酸氧化亚铁，失去了其原有的坚固硬度，取出时易断裂分散，增加剔除难度；研究[6-7]显示：停留时间超过6 h后会与周围组织产生氧化反应，形成含铁蛋白，即铁锈环，铁锈环早期会与角膜组织紧密粘连，氧化后的铁质异物导致角膜组织发生浸润、软化、坏死等改变，进一步加重对角膜组织的损伤和剔除的难度。因此研究[8]建议角膜铁质异物应及时剔除，最佳治疗时机为伤后30 min内。非金属异物如玻璃、碎石、砂粒等，多出现在角膜浅层，化学成分较稳定，不易与角膜组织发生反应。植物性异物多含有大量微生物，多发于农业生产劳动者，若处理不当易继发细菌或真菌感染[9]。

多发性异物如爆炸伤，因异物多且细小，布满角膜不同位置及深度，需进行多次异物剔除，从而加重角膜损伤，增加角膜瘢痕的形成，影响术后视力。

不同类型和数量的角膜异物，眼部都会因异物自身所带的微生物和病菌、异物取出后局部组织的损伤、泪膜稳定性下降等增加角膜感染的风险，严重者会损害视功能[10]。因此，对于角膜异物，一旦发现都应尽早剔除。

1.2 角膜异物的位置和深度

角膜异物位置及深度情况各异，其治疗及预后也不尽相同，对角膜异物分区、分级记录不仅能准确定位，还能为后续制订方案提供依据。

张莉[11]将角膜分为三区，I区以角膜中心为圆点,以1/3角膜半径画圆；II区以I区外2/3角膜半径画圆；III区以II区外至角膜边缘画圆。根据角膜异物的深度分为4级，异物全附着于角膜表层为A级；异物嵌入角膜厚度＜1/3且一端露出角膜表层为B级；异物嵌入角膜厚度1/3～2/3处且一端露出角膜表层为C级；异物嵌入角膜厚度＞2/3，局部露出或不露出角膜表层，但未伤及眼内其他组织为D级。A级用湿棉签擦拭即可，B、C级需用异物针或异物刀剔除，D级予分次剔除或至手术室予角膜深层异物剔除。

研究[11]显示：I区、II区异物伤对视力影响较大，而III区多不影响视力。角膜中央4 mm直径的圆形区内(即I区)各点的曲率半径基本相等，为角膜光学区。若区内的角膜透明度或曲率半径发生变化，将对视力产生极大影响。因此，当角膜异物伤越靠近角膜光学区，或角膜光学区的瘢痕收缩导致不规则散光产生，异物剔除术后患者视力影响越大。在组织结构上来看，角膜各部分厚度不同，角膜中央较薄，周边较厚。所以角膜异物位置越靠近角膜中央，在剔除异物时难度越大，越容易穿破角膜全层，增加眼内感染的风险。

研究[11]显示：A级异物伤愈后角膜均恢复至透明，对视力无影响，B级异物伤愈后虽部分存有不适感，但对视力无影响，C级异物伤愈后形成斑点，部分存在视力轻度下降的情况，D级异物伤愈后形成白斑,对视力影响较大。原因是角膜上皮细胞层再生能力强，损伤后24～48 h即可愈合且不留瘢痕，而基质层占角膜厚度90%以上，损伤后不能再生，基质纤维增殖变化形成角膜云翳或斑翳，导致角膜透明度下降而影响视力。

因此，异物在角膜上的位置和深度对角膜异物剔除术的预后影响很大，需要引起重视。

2 角膜异物伤后的首诊时间

角膜上有丰富的感觉神经组织，第V对脑神经的眼支密布于角膜上皮细胞之间，感觉灵敏。对于浅层角膜异物，因刺激角膜上皮层的感觉神经，会引起异物感、疼痛、流泪等角膜刺激症状，所以这类患者往往就医及时，预后好。而角膜基质层无感觉神经分布，当角膜异物深及基质层时不易被患者感觉，多在引起视力下降时才就医，治疗不及时，预后欠佳。

陈尽好等[12]通过对65例角膜异物伤的调查发现，仅15.4%的患者伤后就诊时间＜12 h。延迟就医时，在角膜异物刺激下，瞬目次数增加，眼睑与异物的摩擦、挤压导致异物深部浸润，加大剔除难度。此外，由于异物携带的病菌和异物与角膜组织之间的反应，异物存留时间越久，角膜损伤越重，愈合时间越长，瘢痕形成愈密，从而影响预后的视力。研究[13]显示：角膜异物超过3 d就诊的患者，其视力恢复明显差于24 h内就诊的患者。

3 角膜合并感染对预后的影响

患者就诊时角膜合并感染是影响预后的又一危险因素。由于角膜异物伤较轻，工人缺乏相关知识，受伤后心存侥幸，自行揉眼，用自来水冲洗，甚至用不洁物自行剔除造成角膜感染影响预后。金健蓉等[14]通过对1 385例角膜铁质异物伤的调查发现：患者就诊时角膜未被感染或伤后使用过抗生素眼药水、眼药膏者，即使异物进入角膜＞5 d也易被剔除，组织损伤小，无继发感染，减少薄翳生成。

角膜上皮对某些细菌具有较强的抵抗力，而上皮一旦被损伤，易引起感染。因此，术前要重视患眼的清洁。术前常用生理盐水冲洗患眼，并合理使用抗生素滴眼液和碘灼，可减少术后感染的风险[15]。对于角膜金属异物，可加入0.37%的依地酸二钠滴眼液，其可与重金属离子结合成可溶性螯合物，使铁锈与角膜组织分离，利于锈斑的剔除[16]。

4 角膜异物剔除方法对预后的影响

目前，在临床上处置角膜异物最主要的方法为角膜异物剔除术。当角膜异物黏附于角膜表层时，用眼部冲洗法能将异物冲洗出来[17]，但单纯的眼部冲洗法不能取出嵌顿型角膜异物，而角膜异物剔除术能弥补这一不足。

4.1 角膜异物剔除设备

随着医疗技术的进步，在处置角膜异物中引入了裂隙灯，在裂隙灯下行角膜异物剔除术具有术野清晰、定位准确、掌握异物深度等优点。裂隙灯下行角膜异物剔除术处置角膜异物的效果显著，且很大程度降低患者发生角膜感染和角膜穿通伤等并发症的风险，具有较大的临床推广价值[18]。此外，裂隙灯联合角膜荧光素染色法，有助于发现眼表隐匿性异物，适用于异物薄、颜色浅、与角膜表面组织紧密粘连，或较难区别角膜异物与浅层的角膜混浊时[19]，避免角膜异物的漏诊。眼科手术显微镜也逐步运用到眼科护理治疗中。眼科手术显微镜下，患者取仰卧位,头部相对固定，术者可以360°环形刮除异物，增加操作的安全性[20]。

4.2 角膜异物剔除工具

4.2.1 异物针和异物刀

行角膜异物剔除术时，1 mL注射器针头因其细小且锋利，在临床上较常用。针头连接针筒或输液管，为冲洗式异物针。操作时，根据异物情况使用抗菌或收缩血管等药物，在剔除过程中冲洗创面，暴露视野，便于操作，同时避免角膜干燥，减轻角膜水肿，减少出血，降低感染的风险[21]。

对于角膜铁质异物，锈环与角膜组织紧密粘连，使用无菌注射直针头剔除铁锈，需反复搔刮角膜，极易造成创面扩大。若患者配合不良或术者操作不当，易导致角膜正常组织被划伤甚至角膜穿孔等并发症。杨友谊等[22]通过对357例角膜异物患者研究发现，适当改良无菌直针头后，角膜异物一次性剔除率、周边角膜损伤范围、一次性异物剔除时间、术后角膜上皮愈合时间及角膜异物剔除后24 h内眼痛程度均优于无菌直针头。因为弯折的针头可360°剔除异物，克服了注射直针头操作范围局限的缺点，弯折后的针尖因长度变短还可减少角膜穿孔的风险，尤其是瞳孔光学区处的异物。

角膜异物刀也是角膜异物剔除术常用的一种器械，经改造的圆形角膜异物刀还可按病灶范围剔除异物，创口整齐且小，基本I期愈合，角膜疤痕小，对视力影响小[23]。

4.2.2 显微无齿镊和角膜微型磨钻

显微无齿镊是一种头端圆钝，内侧光滑但相对锐利的一种显微镊，在剔除角膜异物的过程中不易因患者眼球突然转动而误伤眼球，从而减轻患者的心理负担。对于铁质异物锈环，可用弯头的显微无齿镊头端内侧进行刮除[24]。

国外一项研究[25]比较了角膜微型磨钻和无菌注射针头对角膜异物剔除的情况，发现角膜微型磨钻对角膜损伤更小，安全性更高，角膜愈合速度更快。藏传海等[26]自制电动角膜微型磨钻，可在裂隙灯直视下操作，能较快、彻底地清除铁锈，且对周围角膜组织损伤小，不易穿透角膜，形成的创面平整，角膜上皮易于修复，很大程度减少了患者的痛苦，值得在临床上推广应用。

4.3 患者眼球制动和操作者技术

无论采用何种设备、工具进行角膜异物剔除，患者的眼球制动都是非常重要的。角膜异物伤是突发性眼外伤，多发人群主要为一线操作工人，文化程度相对较低，在剔除角膜异物时，大部分患者会产生紧张、焦虑、恐惧等负性情绪，影响术中配合[27]。因此，在操作前医护人员应向患者详细讲解剔除的方法、配合要点及注意事项，缓解患者的负性情绪，操作过程中应观察患者的反应与配合程度。此外，有研究[28]指出，眼位注视训练是一种实用性较强的训练方法，术前半小时实施即可提高患者在术中的配合能动性。杨星英等[29]通过对182例铁质角膜异物剔除术患者行术前眼位注视训练，发现该训练可降低患者术中眼球旋转偏移和头面部偏移发生率，缩短手术时间，提高一次手术成功率，减少角膜正常组织损伤的发生率。

医务人员的责任感和角膜异物剔除技术对预后也是至关重要的。操作者操作不规范、技术不娴熟、违反无菌操作原则等，会增加角膜伤口感染的风险，影响患者视力恢复。因此，医护人员应不断提高自身的操作技术水平，按规范流程操作，术中尽量保护患者角膜上皮及异物周围的角膜组织。

5 结语

角膜异物作为眼科急诊的常见病，合理、安全地处置直接影响了患者预后水平。在进行角膜异物剔除时，医护人员应规范操作并根据角膜异物的具体情况，选用最适合的设备和工具，并提高患者配合依从性。本文回顾了角膜异物特点、伤后就诊时间、角膜合并感染和角膜异物剔除方法对角膜异物剔除术预后的影响。虽然近年来角膜异物在处置方面有了较大进展，然而对于特殊角膜异物，更安全高效的剔除方法，多种设备、工具之间如何配合以达到最佳效果等，这一系列问题尚未有相应的解决方案，仍需医护人员在临床实践中通过大量的研究得到进一步的证实，期待未来会有更大的进展。

开放获取声明

本文适用于知识共享许可协议(Creative Commons)，允许第三方用户按照署名(BY)-非商业性使用(NC)-禁止演绎(ND)(CC BY-NC-ND)的方式共享，即允许第三方对本刊发表的文章进行复制、发行、展览、表演、放映、广播或通过信息网络向公众传播，但在这些过程中必须保留作者署名、仅限于非商业性目的、不得进行演绎创作。详情请访问：https://creativecommons.org/licenses/by-ncnd/4.0/。