杜钰娟 张丽芬 李玉婷

出院准备度这一概念于1979年由Fenwick[1]首次提出，指医务人员对患者的生理、心理、社会各方面的健康因素进行全面的评估，以分析确定患者在多大程度上具备离开医院、回归社会、进一步康复的能力，是对患者过渡安全的一种预测。Titler等[2]总结了5个方面的患者出院准备度的评估内容，即生理的稳定性、患者和家属在认知和心理方面实现自我管理的能力、实现自我管理的自我效能感、社会支持的可获得性、医疗保健系统和社区资源的可获得性。研究[3]发现，患者出院准备度较低会使其30 d再入院的风险增加6～9倍。良好的出院准备度可提高患者及其照顾者的满意度，增强患者的自我效能，降低非计划再入院率[4-6]。

1 出院准备度的评估工具

患者出院后的疾病管理不仅需要本人，还需要其照顾者共同参与，但两者由于关注点不同，在对出院准备情况的认识并不一致。另外，护患双方对患者出院准备度的评估也存在差异。近年来，许多研究者除了关注患者的自评结果以外，也开始重视照顾者和护士的出院准备度评估结果，以利于综合各方评估结果制定更加个性化的出院计划方案。出院准备度评估工具分为患者自评、照顾者评估和护士他评三类。

1.1 患者自评

出院准备度量表(readiness for hospital discharge scale，RHDS)最初由Weiss等[7]于2006年编制，用于评估患者的出院准备度，以确定患者是否具备出院后进行自我照顾的能力。该量表从个人状态、知识、应对能力和预期性支持共4个维度、23个条目来评估患者出院准备度情况。量表总的Cronbach′s α系数为0.93，各维度Cronbach′s α系数依次为 0.82，0.92，0.87，0.84，具有良好的信度。该量表计分方法为：条目1为是非题除外(不计分)，其余条目均采用0～10分的计分法，总计0～220分，总分越高表明患者出院准备度越好。该量表后被法国[8]、波兰[9]、印度尼西亚[10]等多个国家翻译使用，都被证实具有良好信效度。还有学者在此量表的基础上编制了专门针对老年人的出院准备度量表，并在美国、爱尔兰、瑞士3个国家，共998人中检测了量表的有效性[11]。

我国目前使用较多的是根据RHDS汉化的两个版本的量表。Lin等[12]于2014年根据我国实际情况对RHDS进行了汉化，保留了原量表的个人状态、适应能力和预期性支持3个维度，共计12个条目。量表总的Cronbach′s α系数为0.89，内容效度为0.88，各条目内容效度指数范围为0.80～1.00。计分方法同原量表一样采用0～10分计分法，总分0～120分，得分越高表示出院准备度越好。Zhao等[13]于2016年对RHDS进行了汉化，保留了原量表的身体心理状态、疼痛状态、知识和预期社会支持4个维度，共计23个条目。量表的内容效度指数为0.97，Cronbach′s α系数为0.97。各维度Cronbach′s α系数为0.85～0.93，信效度良好。评分方法也同原量表，除第1个条目为是非题，不计入总分外，其余条目均采取0～10分的计分方法，总分越高表明出院准备度越好。使用时可根据具体情况选择量表。

1.2 照顾者评估

评估照顾者准备度的量表(caregiver preparedness scale，CPS)，最初由Archbold[14]编制，量表的Cronbach′s α系数为0.93，共包括照顾患者生理需求、情感需求、为患者制定服务计划、应对照顾压力、为患者提供舒适照顾度、应对和管理紧急情况、从医疗照顾系统获取帮助和信息资源、整体的照顾准备度8个条目，采用0～4分的计分方法，得分越高表明准备度越高。此量表后被多次使用并被证实具有良好信效度[15-17]。刘延锦等[18]将CPS进行汉化，汉化后的量表的Cronbach′s α系数为0.93，折半信度为0.87，重测信度为0.81，证明量表具有良好的信效度，可用于评价我国照顾者出院准备度，计分方法同原量表。该量表目前在我国已被应用于脑卒中[19]、人工耳蜗植入[20]、癌症[21]等患者的照顾者准备度。也有部分学者对林佑桦和赵会玲汉化的患者准备度量表进行修改，对表述内容和人称变换做调整，不改变原量表的结构和评分方法，以此来评估患者家属的出院准备度[22-24]。

常用的评估照顾者的特异性量表有脆弱婴幼儿父母出院准备度评价量表(fragile infant parent，readiness evaluation，FIPRE)[25]、住院儿童父母版出院准备度量表(readiness for hospital discharge scale-parent form，RHDS-Parent Form)[26]和产后出院准备度量表(perceived readiness for discharge after birth scale，PRDBS)[27]等。FIPRE从医护人员支持、婴儿状态、自身状态以及担忧程度 4 个维度测量患儿父母的出院准备情况，计分方法采用Likert 4级评分法，每个条目得分为1～4分，各总分为100分，得分越高，表示出院准备度越好。RHDS-Parent Form包括身体状况、情感状态、疼痛状态、知识水平和预期性支持 5个维度，共22个条目，适用年龄为0～18岁儿童的父母。PRDBS从产妇和照顾者2个方面评估出院准备，量表Cronbach′s α系数为0.80，子量表的Cronbach′s α系数为0.83～0.89。国内Chen等[28]结合我国具体情况对RHDS-Parent Form 进行汉化形成中文版的父母出院准备度量表，共4个维度，22个条目，量表总的Cronbach′s α系数为0.91，各维度Cronbach′s α系数为0.78～0.92。

1.3 护士他评

研究[5]显示，护士对患者的出院准备度情况进行评估，有助于识别患者的再入院风险并进行针对性的改善，出院准备评估应将护士纳入其中。护士版出院准备度量表(registered nurse assessment of readiness for hospital discharge scale，RN-RHDS)通过修改RHDS询问患者的表述为询问护士的表述来记录护士对患者出院准备情况的评估，其4个维度、23个条目、计分方法均同RHDS[29]。我国研究者常使用的护士版出院准备度量表，也是对RHDS量表中的人称和表述做调整，以此来评估护士认为的患者的出院准备度[30-31]。

护士他评的特异性量表有全髋关节置换术患者出院评分量表(post total hip replacement discharge scoring scale，PTHRDSS)[32]、精神分裂症患者出院准备度评估问卷(the readiness for discharge questionnaire，RDQ)[33]、麻醉后出院评分系统(post-anesthetic discharge scoring system，PADSS)[34]等。PTHRDSS从安全出院最佳时间和急症护理安置2个方面评估患者出院准备度情况，每个条目采用0～2分计分方法，总分≥19分的患者可出院，14～<19分的患者需实施家庭护理计划，<14分的患者需介入康复治疗。RDQ包括自杀/杀人倾向、攻击/冲动行为的控制、日常生活自理能力、独立用药的能力、妄想/幻觉、是否做好出院准备共6个条目，重测信度0.74。PADSS包括生命体征、活动和精神状态、疼痛、恶心或呕吐、手术出血、摄入和输出5个条目，该量表Cronbach′s α系数0.65，每个条目采用0～2分计分，总分≥9分可出院。王孝燕[35]对PTHRDSS进行汉化，汉化量表的Cronbach′s α系数为0.69，各条目内容效度指数平均值为0.91。

2 出院准备度的影响因素

2.1 患者自身因素

2.1.1 一般人口学因素

一般人口学特征常常会对患者的出院准备度造成影响。杨兰等[36]的研究显示，婚姻状况、文化程度是子宫全切除术患者出院准备度的主要影响因素，已婚患者出院准备度得分高于离异、丧偶的患者；文化程度较高的患者出院准备情况好于文化程度较低的患者。直肠癌术后的患者中，年龄大的患者出院准备度得分低于年龄小者；另外，是否独居、自理状态都是影响患者出院准备度的因素[37]。1项针对开颅术后患者出院准备度的研究[38]也得到同样结果。有工作岗位的冠心病合并糖尿病患者出院准备度较已退休、从未就业或失业的患者高[39]。性别、年龄、文化程度、工作状况、婚姻状况、经济状况、居住方式等均为患者出院准备度的影响因素[40-41]。

2.1.2 疾病相关因素

疾病本身的特性是患者出院准备度的影响因素之一，住院天数、疾病发病情况、住院次数、对疾病知识的知晓程度、就医取药是否方便、合并症等都会对出院准备度造成影响。卢婉玲等[42]的研究显示，膀胱癌术后尿流改道患者需要终生携带造口袋，排泄方式的改变和功能的恶化给患者造成巨大的压力，加之缺乏相关的护理知识，致使患者出院准备度的水平欠佳。剖宫产妇有无术后并发症、是否第一次生育都会对出院准备度造成影响。李丹莹[43]的研究显示，经产妇、无并发症的产妇出院准备度较高。对于慢性病患者而言，住院天数、对自身疾病的知晓程度、合并症种类、出院后就医取药是否方便都是会影响患者出院准备度的因素[44]。

2.2 出院指导质量

出院指导可加深患者对疾病的了解，提高出院过渡质量。出院指导质量与患者出院准备度呈正相关，出院指导质量越好，患者出院准备度越高[45-46]。出院指导质量量表最初由Weiss等[47]编制，用于评估患者对他们需要的和实际接收到的与出院相关的信息差异。该量表从患者出院前需要的内容、出院前实际获得的内容和指导技巧及效果3个维度、共24个条目来测量患者对出院指导质量的评价。量表总的Cronbach′s α系数为0.92。计分方法按照0～10分计分法，出院前实际获得内容和指导技巧及效果2个维度总得分越高，表明出院指导质量越好。王冰花等[48]汉化的出院指导质量量表，保留了原量表的患者需要内容、患者实际获得内容和指导技巧及效果3个维度，共计24个条目。量表总的Cronbach′s α系数为0.92，内容效度为0.98，折半系数为0.85，3个维度的Cronbach′s α系数范围0.88～0.94，且各条目的内容效度指数均>0.80，具有较好的信效度。计分方法也同原量表。

2.3 社会支持

社会支持也是影响患者出院准备度的重要因素之一，患者可获得的社会支持越多，出院准备度越高[49]。我国常用的社会支持量表(social support rating scale，SSRS)由肖水源[50]根据我国文化特点编制。该量表从客观支持、主观支持和对支持的利用度3个维度，共10个条目来评估患者可获得的社会支持。量表总的Cronbach′s α系数为0.89，重测信度为0.92。除条目5、6、7为多选题，采用多级计分法以外，其余7个条目均采取1～4分计分法。总分为10个条目评分之和，总分<20分为低水平，20～40分为中等水平，>40分为高水平，得分越高表明社会支持状况越好。国外较常使用的是Zimet等[51]编制的感知社会支持多维量表(the multidimensional scale of perceived social support，MSPSS)，该量表从家庭、朋友和其他重要的人3个维度，12个条目了解个体的社会支持。目前被瑞典[52]、乌干达[53]、希腊[54]等地翻译使用，被证实具有良好信效度。Chou[55]也将该量表汉化，形成适合中国使用的量表，量表Cronbach′s α系数为0.89，具有较好的可靠性。

2.4 应对方式

应对方式与出院准备度相互影响，患者采用的应对方式可以影响出院准备度水平，出院准备度又可以反过来对患者的应对方式产生影响[56-57]。医学应对问卷(medical coping modes questionnaire，MCMQ)由Freifei等[58]编制，目的是为了了解患有威胁生命疾病患者的疾病应对方式是否不同于患有非致命性疾病的患者。该问卷包含面对、回避和屈服3个维度，共19个条目，每个题目采用4级评分法，维度得分越高就说明患者越倾向于采用该种应对方式。沈晓红等[59]于2000年对此量表进行了汉化，保留了原量表的3个维度，增加了1个条目，量表最终有20个条目，其中3个维度的Cronbach′s α系数分别为0.69、0.60、0.76，重测信度分别为0.64、0.85、0.67，计分方法同原量表。

3 小结

出院准备度作为衡量患者是否做好出院准备的重要指标，越来越受到重视。目前，出院准备度的评估角度不单单局限于患者，逐渐扩展到照顾者和护士多个方面；出院准备度受到患者自身因素、出院指导质量、社会支持、应对方式等多方面因素的影响，全面的评估有助于精准识别影响患者出院准备度的因素，并采取针对性的干预措施；国内评估工具从适合各类疾病的普适性工具逐渐发展形成许多更具针对性的特异性量表，但大多是根据国外使用的量表进行汉化得来，未来可在借鉴的基础上思考编制更多适合我国的本土化评估工具；另外，由于同一评估工具有不同的汉化版本，又或同一系列的评估工具有不同的研究者编制，具体的内容呈现一定差异性，合适的评估工具是测量出准确信息的前提，研究者除需考虑信效度外，还需结合疾病本身特点选择合适的出院准备度量表。